患者さんの訴えから重大な疾患を見きわめて、すぐに対応するには？今回は胸痛を起こすキラーディジーズ「急性肺血栓塞栓症」「緊急性気胸」の症状や特徴的所見、初期対応について紹介します。
急性肺血栓塞栓症の症状
●突然の呼吸困難と胸痛
●頻呼吸
●頻脈
●ショック
●頸静脈怒張 ●喘鳴 ●湿性ラ音（肺高血圧、右心不全により現れる）
●下肢の腫脹、疼痛
●ホーマンズ徴候
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●胸痛のアセスメント：12誘導心電図やOPQRSTT法の活用
急性肺血栓塞栓症のメカニズムと、特徴的な所見
胸痛・呼吸困難のほか、下肢に現れる所見も確認を
急性肺血栓塞栓症は、静脈や心臓に形成された血栓が遊離て、急激に肺動脈を閉鎖することにより生じます。血栓塞栓の大きさなどによって、無症状なものから心停止に至るものまでさまざまなものがあります。
特徴的な症状は、突然の呼吸困難と胸痛のほか、下肢の腫脹、疼痛、ホーマンズ徴候（図1）などです。塞栓子の90％以上は下肢深部静脈あるいは骨盤内静脈由来1とわかっており、安静解除後の起立や歩行、妊婦、骨折後の合併症などが要因となります。そのため、疑った際には下肢の観察も忘れないようにします。
図1 ホーマンズ徴候
確定診断は各種検査で特徴的な所見を確認
確定診断として、動脈血ガス、血液検査、胸部X線検査、12誘導心電図、心臓超音波検査、胸部造影CT等を行います。
動脈血ガスでは、動脈血酸素分圧（PaO2）の顕著な低下、血液検査ではFDPやDダイマーの上昇を認めます。
胸部X線では、肺門部肺動脈拡張と末梢肺血管陰影の消失、心電図所見ではⅠ誘導での深いS波、Ⅲ誘導での異常Q波、陰性T波、または右室胸部誘導V1～V3で陰性T波を認める場合があります。
「他の理由が説明できない」ことも鑑別に役立つ情報
この疾患は、診断が難しい病態であるため、「患者の呼吸不全を説明可能な聴診所見や、胸部画像所見に乏しい場合は、肺塞栓を鑑別に挙げる」というクリニカルパールがあります。特に診断に迷う症例では、Wellsスコアやジュネーブ・スコア（および改訂ジュネーブ・スコア）が活用されます2。Wellsスコアでは、表中の7項目に該当する点数を合計し、合計スコアが0～1点は低臨床確率、2～6点以上は中臨床確率、7点以上は高臨床確率と評価します3。
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