モノで変わった！看護ケア【第４回】救急ケア④気管挿管確認用品

確実な気管挿管のためにさまざまな物品が登場 　気管挿管という手技は、経験の多い麻酔科や救急科の医師だけでなく、挿管研修を終えた救急救命士が心肺停止患者に対してプレホスピタルで行うこともあります。また、患者の状態や環境によって気管挿管の難易度は変化する可能性があります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　生命を維持するために気道確保は重要な要素となり、緊急性の高い事例では生命予後に大きくかかわります。したがって、“安全かつ確実な気管挿管”が実施されることが最も重要ですが、食道挿管は実際には最も起こり得る、かつ避けなければならない有害事象です。 　緊急挿管時の確認は、「挿管チューブのくもり」「胸部挙上による視診」「バッグ換気による触診」「5点聴取法による聴診」といった五感を用いた確認が最も重要と考えます。もちろんその後に「胸部レントゲンでの位置確認」を行いますが、レントゲン写真でも100％確実に挿管を検知できるわけではありません。　そこで、気管挿管確認のための物品を使用します。挿管確認物品は簡易的なものから高機能な商品までさまざまです。 色彩識別二酸化炭素検知器 図1　色彩識別二酸化炭素検知器の例 左からイージーキャップ™、ペディキャップ™（画像提供：コヴィディエンジャパン株式会社）●イージーキャップ™は体重15kg以上の患者に使用可能、ペディキャップ™は体重1～15kgの患者に使用可能。いずれも開封後2時間まで使用可 　呼気時に排出する二酸化炭素の濃度の範囲を、色の比較により検出する装置です。原理としては、pHに反応するインジケータペーパーが、二酸化炭素濃度に応じて色調を変えることにより測定できます。 　気管挿管後に気管チューブとバッグバルブマスクの間にイージーキャップ™を装着し、換気を行い、呼気時に紫色から黄色に変色するのを確認することで、気管チューブが気道にあることが確認できます。　　ただし、使用時の注意点として、6回の換気後、呼気を完全に吐ききった時点で判断します。これは、気管チューブを誤って食道内部に挿管した場合でも、挿管前の空気による胃の膨張によって4.5％程度の二酸化炭素がイージーキャップ™に取り込まれる場合があるためです。　また、6回の換気により胃の膨満を助長し、嘔吐や誤嚥の原因となる危険性があるため、嘔吐時の対応に必要な物品やケアの準備も大切です。プレホスピタルや災害現場などで使用する場合、暗所では視認性が低下することを念頭に置く必要があります。　　色彩識別二酸化炭素検知器は、プレホスピタルで活動する救急隊における挿管後の二次確認物品として、多くの救急隊活動プロトコルに記載されています。また、搬送中の呼吸状態のモニタリングとしても使用されます。 呼気終末二酸化炭素ガス分圧測定器（カプノメータ） 図2　呼気終末二酸化炭素ガス分圧測定器 カプノストリーム™ 20P（画像提供：コヴィディエンジャパン株式会社）※2021年に終売。後継製品は「カプノストリーム™35」 （異常波形は文献2より引用） マシモEMMA®（画像提供：マシモジャパン株式会社） 　カプノメータは、呼吸や人工換気によって体外に排出される呼気終末二酸化炭素濃度（end-tidal CO2、ETCO2）を測定できる機器です。このETCO2を数値化したものを「カプノメトリ」、グラフ化したものを「カプノグラフィ」と呼びます。現在ではさまざまなメーカーより、小型なものから多機能モデルまで販売されています。 　『JRC蘇生ガイドライン2020』3では、「まず身体所見（聴診、視診等）を行い、加えて波形表示のある呼気CO2モニターを用いることは食道挿管の回避に寄与すると判断し強い推奨を指示する」3としています。 　使用時の注意点として、ETCO2は動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）と相関するとされていますが、実際の数値は解剖学的死腔により希釈されるため、PaCO2よりも1～5mmHg程度低いとされています。また、患者の状態や機器トラブルによってもETCO2の数値が変化することを念頭に置く必要があります（表1）4。 表1　ETCO2に影響する因子＜呼吸＞ETCO2上昇●低換気●閉塞性肺疾患ETCO2低下●過換気 ＜循環＞ETCO2上昇●発熱、敗血症による心拍数増加ETCO2低下●心肺停止●ショック●肺塞栓 ＜代謝＞ETCO2上昇●仏痛●悪性高熱●シバリングETCO2低下●低体温 ＜機器関連＞ETCO2上昇●呼吸弁の不良ETCO2低下●食道への誤挿管●気管チューブの折れ・ねじれ●回路接続部のリーク●人工呼吸器の故障 （文献4より引用） 　救急外来や病棟において気管挿管を行う際には、ETCO2の数値やカプノグラフィを活用して、食道挿管の有無を判断することができます。図2のような異常な波形が出た場合は食道挿管を疑います。　　二酸化炭素（CO2）が検出されなければ食道挿管とわかりますが、最初の数回の換気では、カプノグラフィの低いピークの波形が出現することがあります。これは、挿管前に胃内に貯留した二酸化炭素を含むガスが呼出されるため起こるとされています。このガスはすみやかに排出されるため、最初の数回以降、こうした波形は出なくなるのが特徴です。　カプノメータのグラフや数値を継続的にモニタリングすることで、患者の容態変化や機器のトラブルに早期に気づくことができます。ただし、モニタだけにとらわれず、患者の状態をアセスメントしてケアを行うことが大切です。 １つのツールのみではなく、複数の方法で制度を上げることが重要 　これまでに挙げた挿管確認物品は、1つのツールのみを使用するのではなく、適材適所に使用し、視診・聴診・触診など五感を使った確認を行いながら、複数の方法を用いて精度を上げ、確認することが大切です。　またプレホスピタルや災害現場などでは、騒音、暗所、限られた空間や寒暖など環境によって気管挿管の確認行動が制限されることもあります。そのようなときに、製品の特徴や注意事項を踏まえて臨機応変に使用し観察することで、患者に与える影響を少なくしていくことが、私たち看護師の使命でもあります。 引用文献1．Wee MYK：The oesophageal detector device：Assessment of a new method to distinguish oesophageal from tracheal intubation．Anaesthesia 1988；43（1）：27-29．2．尾頭希代子，安本和正：3カプノメトリより得られる情報，特集・麻酔中にモニター波形からわかること．臨床麻酔 2008；32（6）：1017．3．一般社団法人日本蘇生協議会監修：JRC蘇生ガイドライン2020（第2章二次救命処置）．https://www.jrc-cpr.org/wp-content/uploads/2022/07/JRC_0047-0150_ALS.pdf（2024.7.11アクセス）4．仁科典子：特集・モニタリング②パルスオキシメーター、カプノメーター．呼吸器ケア 2010；8（4）：63． モノで変わった！看護ケア【第５回】救急ケア⑤迅速検査キット（急性心筋梗塞マーカー）（9月24日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2015年7月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

症例写真でわかる！褥瘡・創傷ケア【第28回】MDRPU（医療関連機器褥瘡）

MDRPUとは このブロック以降のコンテンツは非表示になります medical device related pressure ulcer：医療関連機器褥瘡 ①定義医療関連機器による圧迫で生じる皮膚ないし下床の組織損傷であり、厳密には従来の褥瘡すなわち自重関連褥瘡（self load related pressure ulcer）と区別されるが、ともに圧迫創傷であり広い意味では褥瘡の範疇に属する。なお、尿道、消化管、気道等の粘膜に発生する創傷は含めない1。 ②評価方法 医療関連機器褥瘡の重症度、経過評価は、DESIGN-R®を用いてもよいとされている1。※DESIGN-R®は【第10回】褥瘡の評価を参照 効果的かつ MDRPU を起こさないマスクフィッティングとは 　NPPV（非侵襲的陽圧換気）では、マスクフィッティングの成功が呼吸状態を改善させる鍵となります。「だからマスクはしっかり装着したい！とはいえ、強すぎるマスクの締めつけはMDRPU発生の原因となる……」こんな矛盾に困ったことはありませんか？ 　ここでは、適切なマスクフィッティングや皮膚の保護に役立つポイントを紹介します。 よいマスクフィッティングのコツ 　急性期の病態にある患者さんは、頻拍・頻呼吸で冷や汗をかいており、とても苦しそうに見えますよね？ 　しかし、だからといってマスクを強引に装着してはいけません。マスクをすぐに受け入れられる患者さんもいますが、そうでない患者さんの場合は、マスクを嫌がってしまい治療がうまくいかないからです。 患者さんの理解を得て、治療に協力してもらうことは、NPPVを成功させるために最も大切な要素です。　以下に示す手順を参考に、時間をかけてマスクを受け入れてもらいましょう。 NPPV導入時の手順●患者さんの手にマスクを当て、「少し強めの風が来ます」と説明して送気を感じてもらう●最初は設定圧（PEEP）を低く設定し、医療者がマスクを手に持ち、患者さんの顔に当てる●しばらく陽圧換気に慣れてもらう。嫌がるときは、酸素マスクに戻して休憩を挟む●患者さんが慣れたところでマスクをストラップで固定し、目標の設定圧まで上げる 　マスクサイズの選択、フィッティングのポイントは、図1、図2に示しました。装着後の管理についてもチェックしてください。 図1　フルフェイスマスクのサイズ選択のポイント 図2　基本的なマスクフィッティング NPPV 装着後 管理のチェックポイント●患者さんの容認性がよく、マスク装着による痛みがない。呼吸に同調している●マスクサイズが適切であり、左右均等に装着できている●ストラップがよじれていない。耳介を圧迫していない●鼻根・口唇部等からの過剰な空気漏れがなく、リーク量が適切である●マスククッションにめくれや捻れがなく、全体が均等な強さで装着できている●マスク内に過剰な水滴がない●定期的に皮膚の評価を行い、マスクと皮膚を清潔に保っている（1日3回以上）●経鼻胃管を挿入している場合、皮膚保護材等を使用して皮膚を保護している リークはあったほうがいい!? 　マスクフィッティングを行うとき、「リークをなくさなければ！」と思っていませんか？ じつは、「リークが少ない」＝「よいフィッティング」ではありません。 　NPPV専用装置は、リークすることを前提に設計されているため、ある程度のリークは許容できます。 　一般的には20～30L/分のリークが適切といわれ、それより少ない場合はストラップを締めすぎているかもしれません。40L/分を超えるリークがある場合は、うまく呼吸に同調しない恐れがあるため、フィッティングを見直してみてください。 適切なリーク量は機種やマスクの種類等によって異なるため、臨床工学技士に確認しましょう。 皮膚保護材は、どこに貼ればいい？ 　表1に示したように、マスクの種類によってMDRPUの好発部位は異なるため、好発部位を保護するように皮膚保護材を使用します。 　しかし、保護材の貼付によってリーク量が増え、呼吸同調性が悪化してしまっては本末転倒です。リーク量や呼吸状態を確認しながら、適切なフィッティングを心がけましょう。 保護材貼付後も、発赤や浸軟がないかこまめに観察し、皮膚を清潔に保ちます。 表1　主なマスクの種類・特徴とMDRPU好発部位 MDRPU が発生してしまったら!? ①皮膚保護材の変更 　治癒促進を目的とした皮膚保護材を使用します（表2）。創の場所や大きさによって、使用する保護材の種類も異なるため、皮膚・排泄ケア認定看護師に相談しましょう。 表2　皮膚保護材の例 ②マスクの変更 　マスクの種類やサイズを変更して、創の圧迫を避けます。「昼はフルフェイス」「夜はトータルフェイス」というようなマスクローテーションの活用がMDRPU予防に効果的です。 ③NPPVが必要か見きわめる 　呼吸状態が安定していれば、早期の離脱をめざしてNHFT（経鼻高流量利用法）や酸素マスクへの変更を検討しましょう。逆に呼吸状態の改善が乏しいとき、NPPVで粘りすぎずに気管挿管に踏み切ったほうが効果的な場合もあります。 　現在の呼吸状態をよく観察・評価しましょう。 図3　マスククッションを取り替えられる製品 引用文献1. 一般社団法人日本褥瘡学会 編：ベストプラクティス 医療関連機器圧迫創傷の予防と管理．照林社，東京，2016：6． 参考文献1. 三木隆弘：看護師・研修医・臨床工学技士のための救急・ICUのME機器らくらく攻略ブック～さらば機械オンチ、さらばME機器トラブル～．メディカ出版，大阪，2016：126-133．2. 日本呼吸器学会NPPVガイドライン作成委員会：NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン- 改訂版2版．南江堂，東京，2015：51-56．3. 井上重彦：ベストプラクティス 医療関連機器圧迫創傷の予防と管理．照林社，東京，2016：39-49． 症例写真でわかる！褥瘡・創傷ケア【第29回】クリティカルな状況でのポジショニング（9月24日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2018年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

非がん患者への緩和ケア【第17回】肝不全の終末期①入院患者のサイン

「Child-Pughスコア」「MELDスコア」が予後の指標に このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　肝不全は、肝機能が大きく低下した状態であり、肝炎や肝硬変、肝傷害など、さまざまな肝疾患により生じます。 　なかでも、肝硬変は代償期（腹水、静脈瘤出血、肝性脳症などの合併症の出現していない状態）と非代償期（合併症が出現した状態）に大別されます。 　Child-Pugh（チャイルドピュー）スコア（表1）1は代償期肝硬変・非代償期肝硬変いずれの予後予測にも優れ、MELD（model for end-stage liver disease）スコア（図1）2は非代償期肝硬変の予後予測に優れています。 表1　Child -Pugh スコア 代償期肝硬変・非代償期肝硬変の予後予測のいずれにも使用可能（文献1より引用） 図1　MELD スコア計算式 非代償期肝硬変の予後予測に使用可（文献2より引用） 　これらのスコア以外では年齢がよい予後予測因子とされていますが、肝硬変の原因（アルコール性、ウイルス性など）は予後には関係がないとされています。また、合併症が出現した場合の予後（下記参照）についても、さまざまな研究が進んでいます。 肝硬変の合併症と予後 ●腹水・出現後の生存期間：2年（中央値）・難治性腹水の生存期間：6か月（中央値） ●肝性脳症＊1・重症、再発の生存期間：12か月（中央値） ●感染症（特発性細菌性腹膜炎）・30日以内の死亡率：30％・1年以内の死亡率：60％ ●肝腎症候群＊2・1型の生存期間：4週間（中央値）・2型の生存期間：6か月（中央値） ＊1【肝性脳症】肝機能の低下で体内にアンモニアが蓄積し、意識障害、異常行動、はばたき振戦などがみられる。＊2【肝腎症候群】肝硬変の末期や重篤な肝疾患の際に出現する急性腎不全。1型は急速な経過をとり、2型は緩徐な経過をとる。 引用文献1.PughRN，Murray-Lyon IM，Dawson JL：Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices．Br J Surg 1973；60（8）：646-649．2.Wiesner R，Edwards E，Freeman R，et al．：Model for end-stage liver disease（MELD）and allocation of donor livers．Gastroenterology 2003；124（1）：91-96． 参考文献1.松尾裕一郎，坂井正弘：肝不全・腎不全．柏木秀行編：特集 どんとこい！ 内科医が支えるエンド・オブ・ライフ．Medicina 2018；55（11）：1806-1810．2.高柳亮：（8）肝硬変～娘に介護の協力を頼めず，妻が不安を訴える患者のケース．柏木秀行 編：特集 どんとこい！ 内科医が支えるエンド・オブ・ライフ 2015；2（5）：730-740． 非がん患者への緩和ケア【第18回】肝不全の終末期②症状・病態の変化（9月23日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2019年7月号の記事を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。