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出血で汚染しているときはどうする?【さらによくなる!口腔ケア:第9回】
この記事は『エキスパートナース』2014年9月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 口腔内が血液汚染で充満していると、出血を避けるために、口腔ケアが不十分となりがちです。 しかし、口腔内に血液汚染が停滞すると、血液を栄養素として歯周病菌が増殖し、口腔内からの二次感染につながる可能性があります。 そのため、原因を的確に捉えたうえで口腔ケアを行う必要があります。出血しやすくなる要因を以下に示します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 口腔内の出血の要因<全身的要因>血小板の異常●免疫血液疾患●化学療法●免疫抑制剤副作用(骨髄抑制)●放射線治療血管の異常●老人性紫斑病●壊血病●遺伝性出血性毛細血管拡張症血液凝固因子の異常●血友病●播腫性血管内凝固症候群(DIC)●重症肝硬変抗凝固療法、抗血小板療法●ワーファリン、バイアスピリン®、パナルジン®などの使用<局所的要因>歯周病口腔乾燥外傷口腔がん●進行性の悪性腫瘍は脆弱で易出血性であるため、生理食塩水を濡らしたガーゼで保護し、正常な部分を重点的に清掃する(文献1より引用、一部改変) 出血傾向(全身的原因)の場合 原因は? 出血傾向となる原因には、血小板の異常や血管の異常、血液凝固因子の異常、抗凝固療法などの治療に関連したものなどさまざまです。 まずそれらの原因についてアセスメントし、口腔ケアについてどの程度のリスクがあるか確認しましょう。 出血傾向の主な指標として挙げられるのが血小板数です。150,000~350,000μLが正常値であり20,000/μL以下になると止血困難になることが多いようです(下記参照)2。 血小板数と口腔ケア通常通り対応>50,000/μL慎重に対応20,000~50,000/μL相対的禁忌<20,000/μL(文献2、p146より引用) しかし急激に血小板数が減少するような場合を除いて、適切なケアがされていれば、10,000/μL以下であっても自然止血することは少なくないと思われます。そのため、出血傾向だからといってケアを中断するのではなく、出血させないようにきめの細かいていねいなケアを検討しましょう。 ほかにも出血傾向の指標となる検査と、その正常値を表1にまとめます。 表1 出血傾向の検査と正常値 どう対応する? 出血傾向が原因の場合、全身的なアプローチ(出血傾向の原因の解決)をしながら、さらに出血をさせないようにやさしく汚染を除去します。 歯ブラシは口腔粘膜への刺激を最小限に抑えるため、毛先が柔らかく細いもので、ヘッドが小さいものを使用します。ブラッシングは歯肉を刺激しないよう、歯肉部に指を添えて、毛先を少し歯冠方向に向けて行います3(図1)。 図1 出血しやすい場合のブラッシング (文献1を参考に作成) また、汚染が残存しやすい歯冠と歯肉の間(歯肉溝・歯周ポケット)は、歯肉を傷つけやすいため、より慎重にブラッシングをする必要があります。1 本磨き用ブラシ(図2)を使用するとブラッシングをする場所や強さのコントロールが行いやすいです。 特に、プラウト®(図3)の場合、先端が中心に向かって滑らかにカットされているため、尖端を歯肉溝に向かって当て、慎重にブラッシングすることで出血を最小限に抑えつつ、汚染を除去することが可能となります。 図2 1本磨き用ブラシ (写真資料提供:桶狭間病院 藤田こころケアセンター) 図3 プラウト<sup>®</sup>(画像提供:株式会社オーラルケア) ※歯科専売品 歯列なしの場合や粘膜に対しては、モアブラシや口腔ケア用スポンジを使用し、やさしく汚染を除去します。口腔内で痂皮化(乾燥付着)した汚染物は無理に剥がさず、十分湿潤させて浮きあがったものだけを除去します。回数と時間をかけて徐々に除去していくことが重要です。 出血に関しては、専門的な処置が必要とされる場合もあるため、歯科医師や歯科衛生士に相談するのもよいでしょう。 次のページ歯周病などによる出血(局所的原因)の場合
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車椅子への移乗のための立ち上がり(軽介助レベルの移乗動作)【“できる”が増えるちょっとリハ:第13回】
移乗介助での注意点は、主に以下が挙げられます。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります ●患者の転倒・外傷などがないように安全に行うこと●患者に恐怖感や苦痛を与えないこと●介助者の安全確保(腰痛予防) これらを満たしたうえで、本人のもっている機能を引き出す工夫がリハビリテーションです。 移乗動作の要素は、①立ち上がり②方向転換③着座動作に大別できます。各要素でのポイントについて解説します。 立ち上がりとは、荷重している接地面が変わる“重心移動” 介助前に声をかけて意識づけを 介助を行う前に車椅子を示し、声をかけましょう。移乗に意識を向けることができます(図1)。 図1 端座位で準備している状態 実施すると…●声をかけることで、自分で「車椅子に座る」という動作を行う意識づけになる 立ち上がり動作は「荷重している接地面が変わる」ということを理解しましょう。重力のある地球上では、重心が接している面から外にずれた物体は倒れます。倒れずに姿勢を保持するということは、荷重接地している面の中に重心が収まっている状態です。 座位では体を支えている接地面(支持基底面)が足部~大腿~殿部と広いのですが、立ち上がることで殿部は接地面ではなくなり、足部だけが接地面となります。 接地面の範囲が変わってもバランスを保つためには、重心がはずれないようにしないといけません。患者さんが移乗の際に怖がる場合は、重心が接地面からはずれている状態の可能性があります。 前傾姿勢、固定物をつかませる動作を促す 適切な重心移動の訓練は、バランス感覚の向上につながるとともに、介助量の軽減にもつながります。立ち上がり動作中は重心が円滑に足底に移動するよう体幹を前傾させたり、補助的に何かにつかませたりする動作を促しましょう。 介助者につかまる場合に比べ、固定物をつかんでの移乗は、自発的に動かなければならないことから、本人のバランス感覚の向上を促す効果が高いと言えます。 このとき、アームレストをつかんで引き込むより、押しつけてつかむほうがより前傾しなければならないためにバランス感覚を必要とします。リハ効果を高めるためにも最初は押して立ち上がるよう声をかけ、難しければ引っぱるように誘導しましょう(図2)。 前傾介助の際は重心移動を患者さんが自覚しながら行うことに意味があるため、ゆっくりと介助します。膝折れしない、または脚力はあるが立ち上がりが苦手といった場合は、体幹前傾を少し介助するとよいでしょう。 図2 立ち上がりの準備 重心移動で最も重要なのは、おしりを上げるタイミング おしりを上げるタイミングは、重心移動で一番重要な場面です。患者さんの動きに合わせてゆっくりと介助すると、重心が殿部から足底に移動する感覚を自分でとらえて行動しようとするために、「倒れそう」という恐怖感を最小限にできます。 恐怖感なく行える動作は、バランス感覚向上に、ゆっくり立ち上がる動作は脚力の強化にもつながります(図3)。 動作時に痛みのある患者さんは、介助されるよりも自分で動くほうが痛みの出にくいことが多いです。痛みの出ない動きにつながるよう、動作を指導しましょう。その際は軸足に体重をかけても大丈夫なのかといった安静度の確認が大切です。 図3 立ち上がりの実施 実施すると…●バランス感覚が向上し、脚力の強化にもつながる 体位変換での接地面変更に伴う感覚変化のリハ【“できる”が増えるちょっとリハ:第12回】車椅子への移乗のための方向転換と着座動作【“できる”が増えるちょっとリハ:第14回】(10月25日配信予定) 写真に登場する患者役はモデルです。この記事は『エキスパートナース』2014年8月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
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終末期、バイタルサインはどのように変化していく?【バイタルサインの常識:最終回】
終末期のバイタルサイン変化に関するさまざまな研究 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 人が亡くなる2週間前からのバイタルサインの詳細な経過は、がん患者で1本の研究があります1。それによると最期の3日間で特に「血圧は収縮期・拡張期ともに低下」「酸素飽和度は90%以下」「体温はわずかに上昇」し、「呼吸数は変化がなかった」ことが報告されています。これは特異度80%以上で、感度は低く35%以下でした。 一方、亡くなる最期の日でも、多くの人がバイタルサインは正常であったことも報告されています。 実際に皆さんはどのように予測し、ご家族を呼んでいますか? 看護師や救急隊の中では飽和度(saturation)の頭文字をとって“サット(sat)”と呼ぶのがはやっているようですが、その“サット”が80%を切ったらご家族を呼ぶ、あるいは血圧が低下してきたらなど、経験的に判断している人も多いでしょう。 心停止前のバイタルサイン 実際の患者さんでの研究で、「心停止した患者の70%は、心停止前の8時間以内に呼吸器症状の増悪所見を呈している」という論文2があります。このときの呼吸数は、29±1回/分でした。呼吸状態は死の当日8時間前には悪化するようです。 がん終末期のバイタルサイン 日本では森田3が、100人の終末期のがん患者の身体的変化が、死の平均何時間(カッコ内は中央値)前に起こるか明らかにしています。 死前喘鳴は57(23)時間、下顎呼吸は7.6(2.5)時間、四肢チアノーゼは5.1(1.0)時間、橈骨動脈触知不能は2.6(1.0)時間でした。このうち死前喘鳴は、他の兆候より先行していました。 また終末期のがん患者を対象に、亡くなる前48時間以内の死亡を予測した研究があります。血圧低下の場合、「収縮期血圧が20mmHg以下、拡張期血圧が10mmHg以下」という指標と、「酸素飽和度が低下の場合、SpO2が90%以下」という、血圧・SpO2の2つの指標が同時に起これば、ほぼ48時間以内に亡くなることを明らかにしています4。 約95%の確率で起こり、感度は81.4%と高いものです。 一番初めに述べた研究と同じ進行がん患者を対象とした研究では、3日以内の死亡でバイタルサインに関する徴候は、チェーン‒ストークス呼吸、死前喘鳴、橈骨動脈触知不能、下顎呼吸が起こるという報告1です。しかし、これらの徴候がなくても、3日以内に死亡する場合もあることが記述されています。 がん終末期“以外”の死亡につながるバイタルサイン がん患者以外ではどうでしょうか?一般病棟での前向き研究では、バイタルサインでの異常は、「GCS(グラスゴーマスケール)が2ポイント以上低下する意識障害」「血圧低下90mmHg以下」「呼吸数6回/分以下」「酸素飽和度90%以下」「徐脈30回/分以下」が死亡率と関係があったこと、そのうち最も頻度が高かったのは低酸素51%、血圧低下17.3%5でした。 また、一般病棟で医療チームが教育を受けることで院内急変患者のリスクに気がつくか等を調査した介入研究6をみると、死の間際ではないのですが、急変前に873人の中で異常なバイタルサインがあったのは155人(18.7%)という結果でした。 その異常とした基準は、「呼吸数6回/分以下」「呼吸数30回/分以上」、酸素吸入いかんにかかわらず「酸素飽和度は90%以下」、「脈拍50回/分以下」「脈拍130回/分以上」、「収縮期血圧90mmHg以下」「収縮期血圧200mmHg以上」でした。 そして、異常なバイタルサインが現れた場合の院内死亡率は13%で、異常がない場合の死亡率は5%でした。異常なバイタルサインの早期発見は重要といえるでしょう。【第16回】バイタルサイン測定の頻度はどう決めるの?で説明した「NEWS」等を活用することが望まれます。 「呼吸」と「意識レベル」が重要と考えられる 以上より、終末期の患者さんで家族を呼ぶと判断するのは、「NEWS」でいう呼吸数8回/分以下や25回/分以上、酸素飽和度91%以下はめやすといえるでしょう。そのほかの“スコア3”も参考になるかもしれません。 がん患者は、当日まで正常なバイタルサインの方も多く、意識レベルや死前喘鳴がめやすになるようです。また、がん患者は予後予測も可能になってきているといえます(「PaPスコア」「PPI(Palliative Prognostic Index)」7。そのスケールのうち、バイタルサインで重要視されているのは呼吸困難、意識レベルです。日本では森田が『死亡直前の看取りのエビデンス』8を出版し、特にがん患者の分野の研究を牽引しています。 しかし、他の疾患ではまとまった研究は少ないようです。 近年は複雑な経過をたどり、血圧が低下したからと家族を呼んでも持ち直したりすることも多いように思います。もっとこの領域の研究が増えると、臨終に間に合わなかったと思うご家族が減っていくのかもしれません。 また、亡くなるときにそばにいなくても、十分看病した、患者とともにあったとご家族が思える状況に援助することも、看護師の大切な役割でしょう。 引用文献1.Bruera S,Chisholm G,Dos Santos R,et al.:Variations in vital signs in the last days of life in patients with advanced cancer.J Pain Symptom Manage 2014;48(4):510-517.2.Schein RM,Hazday N,Pena M,et al.:Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest.Chest 1990;98(6):1388-1392.3.Morita T,Ichiki T,Tsunoda J,et al:A prospective study on the dying process in terminally ill cancer patients.Am J Hosp Palliat Care 1998;15(4):217-222.4.Hwang IC,Ahn HY,Park SM,et al.Clinical changes in terminally ill cancer patients and death within 48h:when should we refer patients to a separate room?.Support Care Cancer 2013;21(3):835-840.5.Buist M,Bernard S,Nguyen TV,et al.:Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality:a prospective study.Resuscitation 2004;62(2):137-141.6.Fuhrmann L,Perner A,Klausen TW,et al.:Effect of multi-professional education of staff on recognition and management of patients at risk.Resuscitation 2009;80(12):1357-1360.7.Hui D,dos Santos R,Chisholm G:Clinical signs of impending death in cancer patients.Oncologist 2014;19(6):681-687.8.森田達也,白土明美:死亡直前と看取りのエビデンス.医学書院,東京,2015. バイタルサイン測定の頻度はどう決めるの?【バイタルサインの常識:第15回】 この記事は『エキスパートナース』2017年1月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
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