脳出血／髄膜炎のメカニズムと初期対応【見逃せない救急症候#4】

　患者さんの訴えから重大な疾患を見きわめて、すぐに対応するには？今回は頭痛を起こすキラーディジーズ「脳出血」「髄膜炎」のメカニズムや初期対応を紹介します。 脳出血の症状 ●頭痛（突然発症する、持続する頭痛）●悪心・嘔吐　●意識障害　●けいれん　●神経脱落症状　●血圧上昇 脳出血のメカニズムと、特徴的な所見 既往歴や生活歴が脳出血の判断のヒントに 　脳出血は脳の実質内に生じる出血であり、下記のような疾患が原因となりますが、高血圧性のものが圧倒的に多く、80％以上を占めます。リスクファクターとしては、年齢、アルコール多飲、LDL低値、低TG血症などがあるため、既往歴や生活歴を聴取する必要があります。 脳出血の原因●高血圧　※高血圧性が80％以上を占める●糖尿病　●喫煙　●アミロイドアンギオパチー　●動脈瘤　●塞栓後の出血　●敗血症性塞栓 　原因とリスクファクターを併せて考え、該当があれば脳出血の可能性があると考えます。麻痺、けいれん、出血の範囲によっては致死的となるため、早急なアセスメントが必要です。 「突然発症」「持続する頭痛」なら脳出血を疑う 　頭痛の部位は出血部位によりますが、発症は突然であり、今までにない疼痛で持続することから、「突然発症」「持続する頭痛」がみられた場合は、脳出血を疑います。　ただし、臨床で注意しておきたいのは、頭痛がない場合も脳出血の可能性は捨てきれないことです。小脳出血、皮質下出血、脳室穿破を伴う視床出血などは頭痛を生じやすいですが、被殻出血や視床出血といった脳実質内の出血では頭痛は出現しません。　今回紹介するのは頭痛がある場合のアセスメントですが、ない場合もその他の神経所見などから的確に判断できるようになっておきましょう。　 脳出血での初期対応 　初期対応としては、出血増悪を防ぐために血圧管理をし、不用意な侵襲、疼痛を与えないようにします。 髄膜炎の症状 ●頭痛●項部硬直、発熱、意識障害（古典的3徴）●髄膜刺激症状●嘔気・嘔吐●けいれん●皮疹 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 髄膜炎のメカニズムと、特徴的な所見 95％以上の症例で「項部硬直」「発熱」「意識障害」の2つ以上が出る 　髄膜炎（細菌性）は、致死率5～20％、後遺症の残存率は10～30％の疾患です。頭痛は約50％にみられ、頭部全体に頭重感が生じます。　他の症状としては、嘔気・嘔吐、羞明、神経局所所見、けいれん、意識障害などがあります。意識障害は約75％にみられます。初期にはけいれん以外の症状が明らかでない場合があるため、注意が必要となります。 　項部硬直、発熱、意識障害（古典的3徴）がそろうのは約3分の2ですが、髄膜炎患者の95％以上に上記2つ以上の症状があり、99～100％に少なくとも1つの症状があります。15歳以上で上記3徴がすべてなければ、髄膜炎を否定することができます（感度＊1ほぼ100％）。 ＊1【感度】＝陰性のものを正しく陰性と判定する確率。平たくいうと、「髄膜炎に対する感度が高い」とは、このテストの「髄膜炎“ではない”」という結果は信頼がおけるということ。 髄膜刺激症状の感度、特異度を踏まえたアセスメントを 　また、【第2回】図1で示した髄膜刺激症状のうち、ジョルトアクセンチュエイション、ネックフレクションテストはいずれも髄膜炎に対する感度が高いため、どちらも陰性の場合には、髄膜炎はほぼ否定的と考えます。　髄膜炎で有名な髄膜刺激症状として、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候がありますが（【第2回】図1）、髄膜刺激症状としては感度5～61％・特異度98％であるため、認めれば髄膜炎の疑いが高いと考えます。しかし、徴候がないからといって、髄膜炎を否定することはできません。　項部硬直も感度30～84％・特異度68～95％と幅があり、否定の判断材料とすることはできません。 髄膜炎での初期対応 　照明の調整に気をつけます。光で増悪することがあるため、光を避けるように環境を整える必要があるのです。 参考文献1．前野哲博編：症候別general rule 頭痛．帰してはいけない外来患者 第2版，医学書院，東京，2021：58-59．2．宮城征四郎，徳田安春編：4HEENT（頭部、眼、耳、鼻、口腔、咽頭）のフィジカル診断．疾患を絞り込む・見抜く！．羊土社，東京，2009：47-49．3．徳田安春編：32頭痛．ジェネラリスト診療が上手になる本．カイ書林，東京，2011：282-286．4．徳田安春編：13頭痛．症候別 見逃してはならない疾患の除外ポイント．医学書院，東京，2016：124-130．5．冨永悌二監修：第5章 脳に特異な症候と病態．標準脳神経外科学 第16版．医学書院，東京，2024：122-128． 【第５回】脳梗塞／頭蓋外病変の症状と対応（4月7日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2018年4月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】病棟での緊急度判断とアルゴリズムに沿った対応【第２回】頭痛のアセスメントと髄膜刺激症状のスクリーニング検査【第３回】くも膜下出血の症状とメカニズム

気管支鏡検査①気管支鏡検査を受けるとき・帰室時の状態【検査・治療の帰室後注意！：第16回】

　別部門での検査・治療から帰ったあとに起こる変化は意外と多い！担当ナースとしておさえておきたい、「帰室時の状態」や「異常への対応」をわかりやすく紹介します。今回は気管支鏡検査を受けるときと、帰室時の状態について解説します。 肺がん、間質性肺炎といった病気を疑う場合などに行う 　気管支鏡検査とは、肺や気管支の病気を診断するための内視鏡検査、いわゆる肺カメラの検査です。気管支鏡の太さは約3～6mmくらいの細くてやわらかい管で、一般的な胃カメラより細くできています。 また、一番先端には小型のCCDカメラが搭載され、外部のモニタで口の中から気管支の中を見ることができる機器です。 　気管支鏡検査は、消化管内視鏡検査に比べると侵襲性の高い検査といわれています。肺が呼吸を行うための器官であり、生命維持のための重要な器官だからです。　この検査が行われるのは、以下の場合があります。 肺がんや間質性肺炎、気管支炎、気管支拡張症、肺線維症、感染症などの病気を疑う場合 痰に血が混じる、痰がつまって息ができない場合 入れ歯などの異物を誤嚥した場合 食道がんや甲状腺がんの進行で気管浸潤が疑われる場合 　ただし、60歳以上の患者では気管支鏡検査により心筋虚血が発生するリスクが高いとされており、心筋梗塞後6週間は検査を避けるほうが賢明です1。 位置や疾患によって検査の種類を選択 　気管支鏡検査を行う患者は、胸部レントゲンにおいて異常陰影を指摘され、その後CTやMRI等にて何らかの呼吸器疾患が疑われる方や、他の疾患の治療・経過観察中に肺に何らかの異常がみられた方が多いです。胸部レントゲンの異常には、「腫瘤影」「結節影」「線状影」「網状影」があります（図1）。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図1　異常のみられる胸部レントゲン画像の例 　これらによって疑われた疾患の確定診断のために、気管支鏡検査が行われます。 気管支鏡検査の流れ①喉頭麻酔をし、仰臥位にする②鎮静薬を投与する③気管支鏡を挿入し、生検等を行う④帰室する 気管支鏡検査の種類 　気管支鏡検査には、気管支をのぞくだけのものもあれば、内部を洗浄したり細胞を採取したりするものもあり、位置や疾患によって選択されます。 ●経気管支肺生検（TBLB）病変を気管支鏡で直接観察できない場合や、間質性肺炎が疑われる場合に、肺胞の組織の採取のために行われる ●経気管支鏡クライオバイオプシー（TBLC）肺組織を凍結させて採取する。がんの診断がしやすく、間質性肺炎の構造もよく分かるため、TBLBよりも診断がつきやすい ●経気管支生検（TBB）病変を気管支鏡で直接観察できる場合や、肺がんが疑われる場合に、気管支の組織の採取のために行われる ●経気管支吸引針生検（TBNA）サルコイドーシス、原発性肺がん、転移性肺がんの診断に非常に有用 ●気管支肺胞洗浄（BAL）サルコイドーシスや好酸球性肺炎、びまん性肺胞出血、肺胞蛋白症などの良性疾患に有用 ●気管支腔内超音波断層法（EBUS）気管・気管支腔内にプローブを挿入し超音波検査を行う。安全で確実な生検が可能になり、検体の採取量が増え、診断の確実性が上がる 　また、患者は検査3時間前から絶飲食（気管支鏡挿入時の咽頭反射で胃の内容物が逆流するのを予防）とし、検査後の肺感染症予防のため含嗽薬で口腔内を徹底的に含嗽する必要があります。 なお、検査後はせん妄状態や半覚醒の状態により指示動作に従えないこともあるため、「検査後に出た喀痰はすべて吐き出す」「検査後2時間はベッド上安静・絶飲食」といった検査後のことでも、あらかじめ十分に説明することが大切です。 半覚醒状態で帰室するケースが多い 　当院では気管支鏡検査の鎮静薬としてミダゾラムを使用2するため、多くの患者は半覚醒状態で帰室されることが多いです。また、咽頭麻酔も使用するため、検査後2時間はベッド上安静と絶飲食となります。検査後にアネキセート®などの拮抗薬を投与して鎮静や呼吸抑制の改善を促す場合もありますが、気管支鏡検査の適応となる患者は2時間の安静とともに覚醒することが多いため、当院では使用していません。 　なお、検査中にSpO2の低下がみられた場合は酸素が投与され、検査後もSpO2の上昇がみられない場合は酸素投与を継続することがあります。 もともとのリスク状態●呼吸状態が悪い●抗凝固薬や抗血小板薬を服用中●高齢●心筋梗塞後 6 週間以内●COPD や間質性肺炎（気胸になりやすく、重症化しやすい）●病変が小さい場合や生検部位が胸膜に近い場合（気胸を起こしやすい） 引用文献1.大田健，永井厚志，飛田渉 編：呼吸器病New Approach 4 内視鏡による呼吸器疾患診療．メジカルビュー，東京，2002：85．2.Ogawa T，Imaizumi K，Hashimoto I，et al．：Prospective analysis of efficacy and safety of an individualized-midazolam-dosing protocol for sedation during prolonged bronchoscopy．Respir Investig 2014；52（3）：153-159． 参考文献1.医療情報科学研究所 編：病気がみえるvol.4呼吸器．メディックメディア，東京，2013：9，84-86，227，239．2.池澤靖元、品川尚文：気管支鏡検査．特集・若手医師のための呼吸器診療スキルアップ─苦手意識を克服しよう．呼吸器ジャーナル 2017；65（2）：244-250．3.大田健，永井厚志，飛田渉 編：呼吸器病New Approach 4 内視鏡による呼吸器疾患診療．メジカルビュー，東京，2002：80-85． 【第17回】気管支鏡検査②呼吸器疾患の確定診断と帰室時の申し送り（4月4日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2017年12月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】心臓カテーテル検査①検査を受けるとき・帰室後の状態【第15回】ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）③帰室後に行いたいケア

気管挿管患者のオーラル（口腔）ケアの進め方【人工呼吸ケアのよくあるギモン：第18回】

気管挿管患者のオーラル（口腔）ケアの進め方 　オーラルケアは、歯ブラシでブラッシングする「ブラッシングケア」とブラッシングを除く「維持ケア」を分けて、患者の口腔状態によって組み合わせて実施することが望ましいです。　　ブラッシングケアは歯垢の除去と洗浄または清拭による汚染物の回収を目的としており、1日1～2回行うことが望ましいです。　口腔の汚染が強い場合は4時間毎、良好な口腔環境であれば6時間毎に行います。 実施の手順 ①患者への説明 ●患者にオーラルケアを行うことを説明し、同意を得る ②必要物品の準備 ①チューブ固定用テープ　②カフ圧計　③保湿剤　④排唾管　⑤歯ブラシ　⑥スポンジブラシ　⑦舌ブラシ　⑧シリンジ（洗浄用）　⑨カップ　⑩タオル　⑪ビニールエプロン　⑫マスク　⑬未滅菌ガーゼ　⑭手袋 ③口腔の観察 　口腔の観察は、ROAG（Revised Oral Assessment Guide）などの口腔評価スケールの使用が推奨されています。口腔の評価スケールの使用は、初回は必ず行い、その後は状況に応じて適宜行います。また、口腔の観察で、口唇や口腔乾燥を認めた場合は、あらかじめ保湿剤を塗布します。　このとき、動揺歯の有無、気管チューブの固定長も確認してください。 ④体位を整える ●頸部を前屈し、側臥位で顔を横に向けた誤嚥予防の体位とする●麻痺がある場合は健側を下にし、姿勢が傾かないよう麻痺側にクッションなどを置く●ベッド挙上角度は30°以下で行う。30°より挙上すると、気管と食道の位置関係が誤嚥しやすい状態となる※体位調整前に、カフ上部、口腔の区誘因を行います。必要時は気管吸引も行います。 ⑤カフ圧を30㎝H2O程度へ調節する ※カフ圧を上昇させても、垂れ込みを防ぐことはできません。 ⑥汚染物の除去 ●洗口液を浸漬したスポンジブラシなどで、口腔の汚染物や分泌物を除去する●舌や口蓋、頬の口腔粘膜は奥から手前に向かって清拭する このブロック以降のコンテンツは非表示になります ⑦ブラッシング ●洗口液を浸漬した歯ブラシでブラッシングを行う●排唾管で吸引しながら実施する●1回のブラッシングには1分以上の時間をかける●気管チューブを移動させながら全歯をブラッシングする●汚れが残存しやすいところを、意識的にブラッシングする 汚れ（歯垢）が残存しやすい部位 ⑧洗浄 ●誤嚥予防の体位が維持できない、誤嚥のリスクが高い患者の洗浄は避ける●排唾管を用い、咽頭に洗浄水が流れ込まないようにする●シリンジを用いて、歯の周囲を中心に1回量3～5mL程度の洗浄水を注入する●洗浄水は50mL以上用いる●気管チューブの再固定が必要な場合は、ケア後に行う 洗浄液が咽頭に流れ込まないよう、頬に洗浄液を溜める目的で顔を傾ける ⑨口腔粘膜と舌の清拭 ●洗口液を含むスポンジブラシなどで、口唇、歯肉、歯間、口腔粘膜を奥から手前に向かって清拭する●スポンジブラシにねばつきや汚れが付着したら、そのたびに拭き取る●舌苔は、軽くこすってはがれてくるものだけを除去し、保湿とスポンジブラシでの清拭を繰り返す スポンジブラシを用いて、口蓋・歯肉・頬の裏・気管チューブ周囲も清拭する 汚れが付着したままでは効率よく清拭できない。汚れたらいったん拭き取る ⑩保湿 ●乾燥予防に口腔内（口蓋・舌・口腔粘膜）に保湿剤を塗布する●口唇にもワセリンやリップクリームを塗布する●開口している場合は、ケア終了後にサージカルマスクを装着する キット製品を用いた口腔ケア ●オーラルケアの物品がキット化された製品、「NOHCS® 口腔ケアキット」（ニプロ株式会社）が発売されている●口腔ケアに必要な物品が1回ずつパックになっており、準備や片付けの労力が削減される NOHCS® 口腔ケアキット（画像提供：ニプロ株式会社） 参考文献1．一般社団法人日本クリティカルケア看護学会 口腔ケア委員会：気管挿管患者の口腔ケア実践ガイド．https://jaccn.jp/assets/file/guide/OralCareGuide_202102.pdf（2025.2.3アクセス） 【第19回】挿管患者の口腔乾燥がよくないのはなぜ？（4月3日配信予定） 登場する患者役はモデルを使用しています。この記事は『エキスパートナース』2013年12月号の特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】気管吸引はどうして必要なの？【第17回】挿管中のオーラル（口腔）ケアは何のために行うの？