気管支鏡検査②呼吸器疾患の確定診断と帰室時の申し送り【検査・治療の帰室後注意！：第17回】

呼吸器疾患の確定診断に気管支鏡検査が役立つ 　呼吸器疾患の確定診断には肺組織の採取が必要となるため、気管支鏡検査がおおいに役立ちます。 　気管支鏡検査では採取した細胞を使用し、遺伝子検査も行われます。がん細胞の遺伝子にどのような変異が起きているかを調べることができ、特定のがん遺伝子に効果のある薬（分子標的薬）の選択につながります。 　呼吸器疾患のその他の診断方法として経皮的肺生検がありますが、気胸の合併症が多いため、気管支鏡検査で診断がつかなかった場合に行われます。 帰室時の申し送りで気をつけたいポイント 　患者の意識レベルやリスク状態を把握するためには、検査室での申し送りが大切です。 　検査室に到着したら、まず患者の意識レベルの確認をします。意識レベルの変化を把握しやすくするため、検査直後の意識レベルを知っておく必要があります。検査後から病棟までも、患者と会話しながら、こまめに意識レベルを確認しておくようにしてください。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　申し送り中にもSpO2の低下がみられることがあるため、患者にサチュレーションモニタを装着し、患者から目を離さないようにしましょう。 　申し送りでは、氏名やID、バイタルサインの変化の確認はもちろん大切ですが、「検査方法（合併症のリスクはあるか）」「生検部位と回数（気胸を起こしやすい部位はどこか）」「鎮静薬の使用量（多いほど過鎮静のリスク）」「出血の有無、止血薬の使用の有無（血痰による窒息のリスク）」の4つが、病棟での看護において特に大切な情報です。 　生検部位については、「右のB8より生検12回」といった申し送りを受けることもあります。この場合は、区域気管支（B1～B10）で位置を把握できていると伝達がスムーズになるうえ、どこに胸痛や呼吸音の減弱が起こるかを予測することにつながります。 参考文献1.医療情報科学研究所 編：病気がみえるvol.4呼吸器．メディックメディア，東京，2013：9，84-86，227，239．2.池澤靖元、品川尚文：気管支鏡検査．特集・若手医師のための呼吸器診療スキルアップ─苦手意識を克服しよう．呼吸器ジャーナル 2017；65（2）：244-250．3.大田健，永井厚志，飛田渉 編：呼吸器病New Approach 4 内視鏡による呼吸器疾患診療．メジカルビュー，東京，2002：80-85． 【第18回】気管支鏡検査③帰室後急変・急性合併症（4月11日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2017年12月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】心臓カテーテル検査①検査を受けるとき・帰室後の状態【第16回】気管支鏡検査①気管支鏡検査を受けるとき・帰室時の状態

挿管患者の口腔乾燥がよくないのはなぜ？【人工呼吸ケアのよくあるギモン：第19回】

Q. 挿管患者の口腔乾燥がよくないのはなぜ？Answer挿管患者の口腔乾燥は、VAP（人工呼吸器関連肺炎）のリスク増加、粘膜損傷、嚥下障害、患者の不快感などさまざまな悪影響を及ぼします。 1．口腔細菌の増殖によるVAPのリスク増加 　口腔が乾燥すると唾液による自浄作用が低下し、細菌が繁殖しやすくなり、それらが気道へ流入するとVAPの発症リスクが高まります。　唾液が減少すると、舌苔が付着しやすくなり、口臭が発生し、患者の快適性も低下します。 2．粘膜損傷リスク増加 　乾燥により口腔粘膜が脆弱になり、粘膜損傷しやすくなります。 3．口腔機能の低下（嚥下障害リスク） 　口腔乾燥が続くと、口腔筋の動きが悪くなり、嚥下機能が低下し、抜管後の誤嚥リスクが増加します。 挿管患者の口腔はなぜ乾燥するのか 　挿管患者の口腔乾燥は、唾液分泌低下、口腔の自動運動の低下、上気道のバイパスなどの要因が複合的に絡み合って発生します。 1．唾液分泌の低下 ●生理的な唾液分泌の刺激が少なくなる●鎮静薬等により副交感神経の働きが抑制される 2．口腔の自動運動の低下 ●舌や口腔の自発的な動きがなくなり、唾液や食渣の循環が低下する このブロック以降のコンテンツは非表示になります 3．上気道のバイパス ●人工気道により、口鼻腔や上気道がバイパスされ、本来の上気道の加湿する機能が失われる 4．経口摂取の不能 ●経口摂取ができないため、食事による唾液分泌の刺激がない 5．開口状態 ●経口挿管では、開口状態が続き、口腔の水分が蒸発しやすくなる 口腔乾燥の予防法は？ 　挿管患者の口腔乾燥を防ぐためには、口腔や口唇の保湿、定期的な口腔ケアが必要です。そのほか、経口挿管中であっても、マスクの着用は口腔の水分蒸発防止に有効です（図1）。 図1　挿管中のマスク着用 ①まずマスクをかけてから、気管チューブの位置に合わせてはさみで切れ込みを入れる②切ったマスクが離れないよう、テープで止める 【最終回】口腔トラブル時の対応はどうするの？（4月10日配信予定） 登場する患者役はモデルを使用しています。この記事は『エキスパートナース』2013年12月号の特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】気管吸引はどうして必要なの？

手が握れないときの麻痺の見抜き方【麻痺の看護#4】

　「脳」と「麻痺」の基本と応用について解説！今回は手が握れないときの麻痺の見抜き方について紹介します。 手が握れない…“両手”なら原因は麻痺ではないかも 　「手が握れない。手が動きにくい」。そんな訴えを患者さんがしているのなら、もう一歩踏み込んで神経学的な検査をしてみるとよいと思います。 　「手が握れない」という訴えは、脳神経領域ではよく聞く訴えかもしれません。そんなときは、麻痺なのか、それとも違う原因があるのか？のアセスメントが必要になります。特に起床時に手に力が入らない、歯磨きをするときにコップがうまく持てないなどと自覚して訴えてくることがあります。 　運動麻痺に関しては、【第１回】で学習しました。中心前回から伸びている錐体路が直接障害を受けているか、圧迫を受けているかの場合に運動麻痺が生じます。 　「こわばり」という表現で動きにくさを訴える患者さんもいらっしゃいます。関節リウマチの初期症状の特徴として有名ですよね。しかし、多くの場合、両手や両腕の違和感を訴えます。一方で脳に何かしらの異変がある場合は、片方のみの場合が多いと思われます。 麻痺を疑ったら「指折り試験」で確認を 　患者が片手の異変を訴えるときは、「両手の指を1本ずつ順番に折ってみましょう」と患者さんに話してみてください。両手一緒に行うことが大事です。このとき私たちも一緒に「親指から順番に行きますよ。はい。イチ・ニ・サン・ヨン・ゴ……ジュウ」などと誘導してあげると患者さんの理解も高まります。どちらか片方の手が1本1本独立した動きができないようであれば、麻痺が生じているかもしれません。 　皆さんもこの記事を読みながら、指を折ってみてください。1本1本の指を、独立して曲げたりすることができますよね。しかし、麻痺があると、人差し指を折ろうとしても中指や薬指が一緒に曲がってしまったりします。この試験を「指折り試験」と言います（図1）。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図1　指折り試験●両上肢の指を左右同時に、1本ずつ折り、次に1本ずつ開かせます。 ①正常 正常だと、左右で同じ動きができる ②麻痺あり 麻痺があると、1本1本が独立した動きではない 上肢の麻痺では“バレーサイン（徴候）”も出る 　そのほかにも細かな麻痺を発見する検査があります。図2はバレー試験と言い、このときに現れる特徴をバレーサインと言います。 図2　バレーサイン①両方の手掌を上にし、②水平挙上してもらい、③閉眼でその状態を保持してもらう。 麻痺側は回内し、ゆっくり落下する 　バレーサインは、上肢の麻痺を検査するときに使います。　「両手をまっすぐ前に伸ばしてください」「手のひらを上へ向けてそのまま目を閉じてください」と伝えます。麻痺があるのなら、麻痺側は内側に回りながら（回内と言います）ゆっくりと下降します。ゆっくりと回内しながら下降する現象を「バレーサイン陽性」と言います。 　このとき、目を閉じることが重要です。目を開けていると、腕が動かないように無意識のうちに修正してしまうからです。 指で「OKマーク」をつくる検査も 　臨床では、親指と、人差し指、中指、薬指、小指でそれぞれOKマークを作ってもらうようなことも行います。麻痺があると親指と人差し指のOKマークはできても、ほかの指だと難しくなります。それは小指に向かうほど難しくなっていきます。 　【第１回】の図3を見てください。中心前回（一次運動野）では手の部分が大きな範囲を占めていますよね。それだけ細かな動きをするのに神経線維が必要ということですし、多くの神経線維を使用しているからこそ少しの麻痺でも敏感に反応します。 意識状態が悪く、自分で症状を訴えられない患者さんの観察 　「手が握れない」と自分で訴えてくれる患者さんであれば、前述のような方法で、麻痺の有無の確認は可能です。でも、意識状態が悪い患者さんであればどうでしょうか？ 　意識状態が悪い患者さんは、言葉として訴えることはできません。このような場合は、患者さんの動作に注意しなければなりません。前述したバレーサインや指折り試験は患者さんの協力があって初めて効果を示します。したがって意識状態が悪い患者さんに関しては、細かな麻痺ではなく、大きな麻痺に注目するしかありません。 　例えば清拭を行うとき、両手の動きに左右の差はないのか？払いのける動作は左右のどちらが優位なのか？を見ていきます。 　意識評価ツールで あ るJCSやGCSでは、「痛み刺激」という評価が使用されています。爪を強く押すことによって、手や足の動きがどのような反応を示すのかを確認する場合もあります。 　しかし、この刺激はとても侵襲的であり、極力避けなければなりません。患者さん本人や家族に刺激を行う理由やその副作用（抗凝固剤などを服用している場合、強く圧迫を加えることによる皮下出血が起こりうる）に関して十分に説明することを忘れてはなりません。 参考文献1．医療情報科学研究所 編：病気がみえるVol.7 脳・神経．メディックメディア，東京，2017．2．池田亮 編著：脳卒中急性期観察とドクターコール．日総研出版，東京，2015．3．猪飼哲夫 編著：脳卒中リハビリテーションの最前線 実践とエビデンス．医歯薬出版，東京，2017．4．服部光男 監修：全部見える 脳・神経疾患．成美堂出版，東京，2014．5．馬場元毅 編著：絵で見る脳と神経 しくみと障害のメカニズム第4版．医学書院，東京，2017． 【第５回】脳神経疾患による運動障害（4月9日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2018年3月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】錐体路から麻痺のしくみを理解【第２回】危険な舌の麻痺の見抜き方【第３回】危険な顔面麻痺の見抜き方