手が握れないときの麻痺の見抜き方【麻痺の看護#4】

　「脳」と「麻痺」の基本と応用について解説！今回は手が握れないときの麻痺の見抜き方について紹介します。 手が握れない…“両手”なら原因は麻痺ではないかも 　「手が握れない。手が動きにくい」。そんな訴えを患者さんがしているのなら、もう一歩踏み込んで神経学的な検査をしてみるとよいと思います。 　「手が握れない」という訴えは、脳神経領域ではよく聞く訴えかもしれません。そんなときは、麻痺なのか、それとも違う原因があるのか？のアセスメントが必要になります。特に起床時に手に力が入らない、歯磨きをするときにコップがうまく持てないなどと自覚して訴えてくることがあります。 　運動麻痺に関しては、【第１回】で学習しました。中心前回から伸びている錐体路が直接障害を受けているか、圧迫を受けているかの場合に運動麻痺が生じます。 　「こわばり」という表現で動きにくさを訴える患者さんもいらっしゃいます。関節リウマチの初期症状の特徴として有名ですよね。しかし、多くの場合、両手や両腕の違和感を訴えます。一方で脳に何かしらの異変がある場合は、片方のみの場合が多いと思われます。 麻痺を疑ったら「指折り試験」で確認を 　患者が片手の異変を訴えるときは、「両手の指を1本ずつ順番に折ってみましょう」と患者さんに話してみてください。両手一緒に行うことが大事です。このとき私たちも一緒に「親指から順番に行きますよ。はい。イチ・ニ・サン・ヨン・ゴ……ジュウ」などと誘導してあげると患者さんの理解も高まります。どちらか片方の手が1本1本独立した動きができないようであれば、麻痺が生じているかもしれません。 　皆さんもこの記事を読みながら、指を折ってみてください。1本1本の指を、独立して曲げたりすることができますよね。しかし、麻痺があると、人差し指を折ろうとしても中指や薬指が一緒に曲がってしまったりします。この試験を「指折り試験」と言います（図1）。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図1　指折り試験●両上肢の指を左右同時に、1本ずつ折り、次に1本ずつ開かせます。 ①正常 正常だと、左右で同じ動きができる ②麻痺あり 麻痺があると、1本1本が独立した動きではない 上肢の麻痺では“バレーサイン（徴候）”も出る 　そのほかにも細かな麻痺を発見する検査があります。図2はバレー試験と言い、このときに現れる特徴をバレーサインと言います。 図2　バレーサイン①両方の手掌を上にし、②水平挙上してもらい、③閉眼でその状態を保持してもらう。 麻痺側は回内し、ゆっくり落下する 　バレーサインは、上肢の麻痺を検査するときに使います。　「両手をまっすぐ前に伸ばしてください」「手のひらを上へ向けてそのまま目を閉じてください」と伝えます。麻痺があるのなら、麻痺側は内側に回りながら（回内と言います）ゆっくりと下降します。ゆっくりと回内しながら下降する現象を「バレーサイン陽性」と言います。 　このとき、目を閉じることが重要です。目を開けていると、腕が動かないように無意識のうちに修正してしまうからです。 指で「OKマーク」をつくる検査も 　臨床では、親指と、人差し指、中指、薬指、小指でそれぞれOKマークを作ってもらうようなことも行います。麻痺があると親指と人差し指のOKマークはできても、ほかの指だと難しくなります。それは小指に向かうほど難しくなっていきます。 　【第１回】の図3を見てください。中心前回（一次運動野）では手の部分が大きな範囲を占めていますよね。それだけ細かな動きをするのに神経線維が必要ということですし、多くの神経線維を使用しているからこそ少しの麻痺でも敏感に反応します。 意識状態が悪く、自分で症状を訴えられない患者さんの観察 　「手が握れない」と自分で訴えてくれる患者さんであれば、前述のような方法で、麻痺の有無の確認は可能です。でも、意識状態が悪い患者さんであればどうでしょうか？ 　意識状態が悪い患者さんは、言葉として訴えることはできません。このような場合は、患者さんの動作に注意しなければなりません。前述したバレーサインや指折り試験は患者さんの協力があって初めて効果を示します。したがって意識状態が悪い患者さんに関しては、細かな麻痺ではなく、大きな麻痺に注目するしかありません。 　例えば清拭を行うとき、両手の動きに左右の差はないのか？払いのける動作は左右のどちらが優位なのか？を見ていきます。 　意識評価ツールで あ るJCSやGCSでは、「痛み刺激」という評価が使用されています。爪を強く押すことによって、手や足の動きがどのような反応を示すのかを確認する場合もあります。 　しかし、この刺激はとても侵襲的であり、極力避けなければなりません。患者さん本人や家族に刺激を行う理由やその副作用（抗凝固剤などを服用している場合、強く圧迫を加えることによる皮下出血が起こりうる）に関して十分に説明することを忘れてはなりません。 参考文献1．医療情報科学研究所 編：病気がみえるVol.7 脳・神経．メディックメディア，東京，2017．2．池田亮 編著：脳卒中急性期観察とドクターコール．日総研出版，東京，2015．3．猪飼哲夫 編著：脳卒中リハビリテーションの最前線 実践とエビデンス．医歯薬出版，東京，2017．4．服部光男 監修：全部見える 脳・神経疾患．成美堂出版，東京，2014．5．馬場元毅 編著：絵で見る脳と神経 しくみと障害のメカニズム第4版．医学書院，東京，2017． 【第５回】脳神経疾患による運動障害（4月9日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2018年3月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】錐体路から麻痺のしくみを理解【第２回】危険な舌の麻痺の見抜き方【第３回】危険な顔面麻痺の見抜き方

インスリン療法中の患者さん［前編］研究から明らかになったこと【第37回】

　患者さんの体験・心理についての「研究」を原著者に紹介してもらい、臨床で活用したいこころのケアを探ります。今回はインスリン療法中の患者さんの心理についての研究です。 インスリン療法中の患者さんは治療を正しく理解している？ 心理的抵抗により、治療が遅れてしまうことがある 　2型糖尿病において、食事・運動療法・経口血糖降下薬で血糖コントロールが不十分な場合、または手術前後やステロイド治療の際の血糖コントロール、インスリン分泌機能が枯渇している場合などはインスリン療法が導入されます。しかし、インスリンを導入することへの心理的抵抗をもつ患者さんが多いことがこれまでの先行調査1で報告されています。 　患者さんがインスリン療法に対して消極的な姿勢を示すと、適切な時期のインスリン導入が遅れてしまうため、インスリン療法への心理的抵抗を軽減することが重要であると考えました。　また、このインスリン療法に対する心理的抵抗は、糖尿病発症以前からインスリン療法に関する正しい知識が普及されておらず、誤った認識が浸透していることが原因ではないかと考えました。 　以上より、糖尿病罹患者および非罹患者を対象に、インスリン療法に対する心理的抵抗とその関連要因を探索することを目的に調査2を行いました。 本研究は以下の倫理的配慮をもとに実施されたものです。●金沢大学医学倫理審査委員会の承認を得て実施しました。 ●対象者には、研究の趣旨、方法、自由意志での参加、匿名性、個人情報の厳守、本研究以外にデータを使用しないこと、研究終了後にデータを破棄することを説明し同意を得ました。 研究の方法 疑問（調べたこと）●インスリン療法に対して心理的抵抗を抱く要因は？ 研究対象●糖尿病非罹患者601名（男性302名、女性299名）、糖尿病患者さん（インスリン注射なし）42名（男性30名、女性11名、不明1名）、糖尿病患者さん（インスリン注射あり）6名（男性3名、女性2名、不明1名） 研究方法●以下の方法でインスリン療法への心理的抵抗と知識、その相関＊を評価●インスリン療法への心理的抵抗：文献3ならびに「DAWNTM JAPAN調査」4を参考に16項目の質問を作成し、それぞれを5段階で表現し、点数が高いほど心理的抵抗が高いと評価●インスリン療法の知識：文献5、6を参考に17項目の質問を作成し、それぞれを3段階で表現し、点数が高いほど知識があると評価 ＊【相関】2つのことがらの関連で、相関係数により関連の強さが示される。相関係数は、一方が増えれば他方も増える場合は正の値、一方が増えれば他方が減る場合は負の値となる。－1～1の値をとり、－1もしくは1のとき相関が最も大きい（0の場合は2つのことがらに関連はない）。 発見：正しい知識によって、心理的抵抗を緩和 1）糖尿病の罹患者・非罹患者にかかわらず同じ心理的抵抗を感じている 表1　糖尿病患者さんのもつ心理的抵抗（1～5点で評価） （文献2より引用、一部改変） 　心理的抵抗が高い上位4項目は、「一生打つことになる（表1-⑩）」「経済的負担が増えるのではないか（表1-⑨）」「自分がインスリン注射を打つことになったら抵抗感をもつ（表1-⑭）」「注射を打つことは面倒だ（表1-③）」でした。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　これらの項目は非罹患者・インスリン注射を打っていない罹患者・インスリン注射を打っている罹患者において、すべて同じ項目で心理的抵抗が高かったため、糖尿病を患う前も、患ったあとにも抱く心理的抵抗の項目であることがわかります。 2）インスリン療法を行っていないと、 正しい知識の獲得は難しい 表2　インスリン療法の知識（0～2点で評価） （文献2より引用、一部改変） 　インスリン療法の知識をどれだけもち合わせているかについては、糖尿病非罹患者はほとんどの項目において0点台であり、正しい知識をもっていませんでした。　罹患者であっても、インスリン注射を打っていない患者さんは平均1.06点であり、知識を獲得しているとは断定できない結果となりました。 3）心理的抵抗と負の相関のあった知識を提供することが重要 表3　心理的抵抗とインスリン療法の知識との相関 （文献2を参考に作成） 　インスリン療法への心理的項目のうち、「人付き合いがしにくくなる（表1-⑪）」と「面識のない人がインスリン注射を打つことになったら抵抗感をもつ（表1-⑯）」は、インスリン療法の知識「旅行や外出はできる（表2-4-②）」「インスリン注射により生活スタイルはほとんど変わることはない（表2-4-③）」と負の相関がみられました。 　そのため、上記の知識2項目を獲得できれば、相関のあった心理的抵抗2項目は低くなると考えられます。 引用文献1.武藤達也，小林直美，榊原文彦，他：インスリン導入患者における意識調査報告 ─インスリン療法に対する抵抗感の現状と教育効果─．日病薬誌 2004；40（3）：279-281．2.小澤直樹，稲垣美智子，多崎恵子，他：インスリン療法への心理的抵抗と関連要因．看護実践学会誌 2015；27（2）：38-43．3.渥美義仁：インスリン使用に対する糖尿病患者の実態、意識および満足度に対する調査 CANDO Study（第2報）．新薬と臨牀 2010；59（8）：1447-1465．4.林洋一，石井均，及川眞一，他：DAWN JAPAN 調査2005：（3）インスリン治療を勧められた2型糖尿病患者の心理．糖尿病 2006；49（1）：s-187．5.杉田和枝：8．インスリン療法 4）インスリン投与方法と注射指導の実際．門脇孝，真田弘美 編：すべてがわかる 最新・糖尿病，照林社，東京，2011：169-176．6.向井淳治，石坂敏彦，福嶋誠，他：情報提供によるインスリン自己注射に対する抵抗感の変化．医療薬学 2005；31（7）：553-558． インスリン療法中の患者さん［後編］研究結果からみる実践したいケア【看護研究からわかる患者さんのこころの中：第38回】（4月8日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2017年11月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

公的な保障・助成についての患者さんの疑問にはどう答える？看護師FP®が解説【第５回】

　公的な保障・助成について患者さんから質問されたら、看護師はどう答えればよいのでしょうか。看護師FPⓇが詳しく解説します。 患者さん自己負担額がいくらなのかわからなくて不安。私の病気だと、公的な助成などは受けられるの？看護師収入からおおよその自己負担額がわかります。公的な助成は疾患や状況によるので、詳しくはMSWに確認してみましょう 高額療養費制度に加え、さらに費用を抑えられる可能性も 　患者さんや家族は高額療養費制度の説明により、医療費の自己負担額が明確になることで、見通しが立てやすくなり安心感も得られます。しかし、きちんと医療費のかかり方を確認してから案内していく必要もあります。さらに負担を減らすしくみが使える場合、高額療養費制度による自己負担額が変わる可能性があるためです。 　病棟や外来では、「高額療養費制度の表を説明するので精一杯」といったこともあるかと思います。そのため、院内の相談支援センターや医療連携室などのMSWに早い段階で連携し、患者さんや家族が適切な説明を受けられるような働きかけをすることが大事です。 　ここではMSWへ連携するにあたり、看護師が知っておきたい高額療養費制度や公的な助成の内容をご説明します。 高額療養費制度で支払う自己負担額は？ 　【第２回】でも説明したとおり、高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額＊1が1か月（月のはじめから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です（【第２回】表1参照）。（＊1 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含まないものとする。） 　70歳以上の場合、公的年金のみの受給額であれば、多くの方は「一般」の区分となり、外来診療のみであれば18,000円/月までが自己負担の上限額となります。　一方で69歳以下の場合は、働いて収入を得ている方が多い年代であるため個人差が大きいのですが、自身の自己負担上限額を把握している方は少なく、病気になってから高額療養費を利用するときに実際の金額を知るという方が多いです。 　現役並みの収入の方（例：年収約370～770万円）で医療費が100万円かかった場合、いったん窓口で３割負担の30万円を支払います。３か月後くらいに、自己負担額の87,430円を引いた212,570円が高額療養費として支給されます（図1）¹。 図1　高額療養費制度による自己負担額の考え方（70歳以上、年収約370～770万円、かかった医療費が100万円の場合） （文献1を参考に作成） 治療開始時に限度額適用認定証を発行すると負担が減る 　高額療養費制度は、いったんは窓口で３割負担の金額を支払う立替払いです。この立替払いをせずに、自己負担額までの支払いで済むようにするのが、治療開始時の「限度額適用認定証」の利用です。健康保険証に書かれている保険者（自治体や全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合など）に発行してもらうため、各機関への申請が必要です。 　マイナンバーカードを持っている人は、マイナポータルなどで健康保険証利用の申し込み手続きをすると、限度額適用認定証の利用が可能になります。 さらに自己負担を軽減するには？ １．世帯合算 　１回ぶんの窓口負担では高額療養費の上限額を超えない場合でも、本人の複数の受診や、同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限る）の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を１か月単位で合算することができます。　その合算額が一定額を超えたときは、超えたぶんが高額療養費として支給されます。ただし、69歳以下の方の受診については、21,000円以上の自己負担額のみ合算されます。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　また、このしくみは前述の限度額適用認定証の利用時では自動的には行われないため、加入している健康保険によっては患者さん自身で気づいて申請しないと支給されません。複数の医療機関にかかっていたり、同じ医療機関でも入院と外来診察がある場合には、適切な説明を受けて手続きが行えるよう、相談支援センターなどに連携していけるとよいでしょう。 　なお、院外処方の費用に関しては後から払い戻しができる可能性があります。病院で診察を受け、そこで発行された処方箋により調剤薬局で薬を処方（院外処方）された場合、診察と処方は同じ１つの診療行為とみなされます。そのため、病院の外来ぶんと薬局ぶんの支払い額を合算して高額療養費を計算できます。しかし、支払いに関する情報は医療機関と調剤薬局で共有はされていないため、いったんはそれぞれの窓口に、高額療養費制度の自己負担の上限額まで支払うことになる場合もあります。 　このような場合には、支払った金額を合算することによって医療費の払い戻しができる可能性があるので、領収証を確かめてみましょう。払い戻しに申請が必要な保険者であれば、１か月ごとに申請が必要です。 ２．多数回該当の場合 　過去12か月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります（表1）¹。ただし、加入の健康保険が変わった場合は回数がリセットされます。 表1　 所得区分ごとの多数回該当時の上限額 （文献1を参考に作成） 高額療養費制度が使えるとは限らない場合に注意！ 　高額な治療を行ったとしても、医療費が上限額に達しないと高額療養費制度が利用できず、その場合は②の「多数回該当」のシステムも当然利用できません。 　例として、区分「イ（【第２回】表1参照）」の患者さんが、３割負担で15万円の抗がん剤治療を始めたところ、高額療養費の上限額（167,400円）に達しなかったため、毎月15万円支払い続けることになったというケースがありました。夫の扶養内でパートをしていて、月収８万円の方でした。 　このように、扶養家族の高額療養費制度の所得区分は扶養者の収入に応じた区分となります。そのため、医療費の負担が大きくなることや、上限額が高くなることで高額療養費制度が利用できないことがあるため、注意が必要です。 ３．その他公的な助成 　他にも、医療費を最小限にする助成には、表2のようなものがあります。いずれも申請が必要です²-⁷。　心身障害者医療費助成は障害者手帳が必要であるなど、病状や障害が認められてからの申請になります。そのため、診断確定、症状固定、障害状態などの治療の段階と助成を関連づけておくと、スムーズに申請できるかと思います。 　なお、表2は千葉市の例です。自治体によって情報が異なるため、患者さんの居住地もふまえてどんな助成が利用できるか確認していくことが大切です。 表2　医療費を抑える公的な助成の例（千葉市の例） ●指定難病患者への医療費助成下記表A参照 （文献2-7を参考に作成） ●心身障害者医療費助成（所得による制限あり）★千葉市の場合身体障害者手帳１・２級および内部障害３級、療育手帳ⒶからＢの１、精神障害者保健福祉手帳１級上記の場合は一部負担金：通院1回、入院1日あたり300円（医療機関等での自己負担が300円を下回る場合その金額）薬局０円（一部負担金なし） ●心身障害者福祉手当★千葉市の場合、月額5,000円 ●ひとり親家庭等医療費助成制度（所得による制限あり）★千葉市の場合、保険の範囲内で入院・外来・調剤の自己負担分の全額を助成（「子ども医療費助成受給券」を使用した場合の窓口負担額〈300円〉は対象外） ●がん患者アピアランスケア支援事業ウィッグ、胸部補整具、エピテーゼ（人工の乳房などの補整用人工物）などが対象。ウィッグの場合、50,000円または購入合計額のうち低い金額 ●若年がん患者の在宅療養生活支援事業介護サービス等が対象。助成額の上限は、原則として１か月あたり54,000円 引用文献１．厚生労働省保健局：高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年８月診療分から）．https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf（2025.2.12アクセス）2．難病情報センターホームページ：指定難病患者への医療費助成制度のご案内．https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460（2025.2.12アクセス）３．千葉市ホームページ：心身障害者（児）医療費助成制度のご案内．https://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/koreishogai/jiritsu/sinsinsyougaisyairyouhizyoseikaisei271001.html（2025.2.12アクセス）４．千葉市ホームページ：千葉市心身障害者福祉手当の支給額及び対象者の変更について．https://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/koreishogai/jiritsu/teate_h30henkou.html（ 2024.2.12アクセス）５．千葉市ホームページ：ひとり親家庭の方などへの医療費助成の詳細．https://www.city.chiba.jp/kodomomirai/kodomomirai/kateishien/hitorioya-iryouhi.html（ 2025.2.12アクセス）６．千葉市ホームページ：千葉市がん患者アピアランスケア支援事業．https://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/kenkofukushi/suishin/appearancecare.html（ 2024.4.20アクセス）7．千葉市ホームページ：千葉市若年がん患者の在宅療養生活支援事業．https://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/kenkofukushi/suishin/zaitakusien.html（2025.2.12アクセス） 【第６回】治療に伴う患者さんの家計の悩みにはどう答える？（4月8日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2024年6月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 「患者さんからの入退院にかかわるお金の悩み、どう対応する？」の記事【第１回】患者さんのお金の悩みには多職種で連携【第２回】入院費についての患者さんの悩みにどう答える？【第３回】治療や介護サービスの費用についての患者さんの悩みにどう答える？【第４回】退院後の収入についての患者さんの悩みにどう答える？