重篤な便秘の定義と観察ポイント#1

　便秘には、ときには重篤化する病態が潜んでいることも。重篤な便秘の見きわめ方を知りましょう。まずは、重篤な便秘の定義を確認。ふつうの便秘との違いを紹介します。 重篤な便秘の定義は？ 　重篤な便秘とは、便が停滞することによって、腸閉塞・腸管虚血症の続発症を併発した便秘症のことです（図1）。放置すると敗血症・腸穿孔・腹膜炎と進行し、さらに重篤な病態となります。 図1　重篤な便秘の定義 　視点を変えると、腸管虚血症のなかで、限局型で亜急性疾患のところに位置づけられます（表1）。 表1　腸管虚血症 （文献1を参考に作成） 重篤な便秘とは●潰瘍や虚血性腸炎などにつながる、キケンな便秘症のことです。●放置すると敗血症、腸穿孔、腹膜炎などから重篤な病態に移行します。 「便秘」と「重篤な便秘」の境目 　便秘症の患者さんは、便が出ないということが常態化しており、それに応じて緩下剤を服用しています。それ自体はふつうのことであり、緩下剤の服用があっても排便コントロールがうまくいっていれば問題はありません。 　「排便コントロールがうまくいっている」とは、“次の排便時期が予測できる”と言い換えることができます。逆に、排便間隔が不規則になり、次の排便がいつなのか不明なときは、大腸に溜まっている便量が増えていることが多いのです。 　「便秘」から「重篤な便秘」へのターニングポイントは、排便間隔が不規則になり、かつ刺激性下剤や浣腸・坐剤を用いても反応便が見られないときと考えられます（図2）。これ以降はさらに、患者さんの状態をよく観察していく必要があります。 図2　便秘症のターニングポイント 参考文献1. 古畑智久，平田公一，秦史壮，他：血管病変に起因する腸疾患の分類．消化器外科 2005；28（1）：17-23． さらに学ぶなら抗がん薬で便秘・下痢が起こりやすいのはなぜ？便秘で下剤を使い分けるのはなぜ？そのほかの連載記事はこちら 【第2回】重篤な便秘のはじまり「糞便塞栓」とは？（6月17日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2016年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

気道異物のメカニズムと初期対応【見逃せない救急症候#14】

　患者さんの訴えから重大な疾患を見きわめて、すぐに対応するには？今回は呼吸困難を起こすキラーディジーズ「気道異物」の症状やメカニズム、初期対応について紹介します。 気道異物の症状 気道閉塞●チョークサイン●チアノーゼ●発声困難●咳嗽困難●呼吸停止＊気道閉塞時はチョークサインやチアノーゼなどがみられ、1分前後で意識消失する 気道狭窄●咳嗽●陥没呼吸（トラキアルタッグ）●吸気時喘鳴（stridor）●嗄声●呼気延長●恐怖・パニック 気道異物のメカニズムと、特徴的な所見 窒息の所見であるチョークサイン等に注意 　病棟で多くみられる気道異物には、食物・歯牙などの誤嚥、吐物や分泌物の貯留などがあります。これらの原因が疑われ、突発的な呼吸停止や発語・咳嗽困難、チアノーゼやチョークサイン（図1）がみられる際は、異物による気道閉塞と判断します。気道閉塞により呼吸停止に陥った場合、1分前後で意識消失し、数分で心停止に至る危険性があります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　気道狭窄の状態では、吸気時喘鳴（stridor）や嗄声、陥没呼吸（トラキアルタッグ）、呼気延長などの症状を呈し、気道閉塞へと陥る可能性があります。 図1　チョークサイン 手で喉をつかむようなしぐさは、窒息を示すサイン 気道異物での初期対応 　気道閉塞と判断した場合、迅速に異物の除去を行います。意識がある場合は、上腹部と胸を圧迫して突き上げるハイムリック法（図2）にて異物除去を行います。 図2　ハイムリック法 ①右手のこぶしを上腹部にあて、左手で右手を持つ②前腕で下部胸郭を手前上方に力強く引き締める 横隔膜を介して肺が圧迫されて、強い呼息が気道内に起こり、異物が咽喉頭部から喀出される 　意識消失をきたし心停止に至った場合には心肺蘇生法を行い、喉頭鏡で異物が確認できればマギール鉗子や吸引を用いて除去し、同時に気管挿管を行います。喉頭鏡で異物が確認できない場合は、気管支鏡を用いて異物除去を試みるか、声門上で除去不可能であれば、ただちに輪状甲状膜切開を行う必要があります。 参考文献1．三上剛人編：気づいて見抜いてすぐ動く急変対応と蘇生の技術．南江堂，東京，2016．2．佐藤憲明編：どう見る！どう動く！ 場面別急変対応マニュアル．照林社，東京，2010．3．野々上智：呼吸困難の評価と初期対応 ベッドサイドで行うべき原因検索と初期対応とは 院内急変！ まずは何をすべきか．レジデントノート2011；13（1）． 【第15回】アナフィラキシーショックのメカニズムと初期対応（6月16日配信予定） さらに学ぶなら【第１回】病棟での緊急度判断とアルゴリズムに沿った対応【第13回】呼吸困難の訴えがあったときのアセスメントの流れそのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2018年4月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】認知症患者のポジショニング

　「おむつ交換のときに抵抗する」「移乗のときにスムーズにいかない」など、認知症の患者さんへのケアに関して悩んでいませんか。不適切な看護ケアが患者さんに及ぼす悪影響と、適切な看護ケアが患者さんにもたらすメリットを考えていきます。 【第１回】ベッド上姿勢 　円背や下肢屈曲の姿勢をとりやすい高齢患者が臥位となると、殿部・踵部周囲に重さが集中。体圧分散のために気をつけたいポイントを解説します。 ●「ベッド上～車いすへの乗車」までの一連のケア場面について解説●ベッド上姿勢のポジショニング●高齢患者は殿部・踵部に重さが集中してしまう●広い面積で重さを受けられるようにクッションを活用 【第２回】寝返りの介助 　側臥位への寝返りの際、肩甲帯と骨盤帯をゴロンと回転させる方法では患者さんが怖がってしまいます。適切な寝返り介助の方法だと、高頻度で質の高いリハビリテーションにもなりえます。 ●左右へ転がされると患者さんは怖がってしまう●体幹のひねりをアシストして介助 【第３回】起き上がりの介助 　V字で抱え上げると、患者さんのすべての重さが介助者にかかって負担に。この方法を続けると、患者さんの反り返った不良な座位姿勢が強まり、移乗がしにくく、生活全般に制限が生じます。 ●V字で抱え上げると、介助者に腰痛や腱鞘炎の危険も●側臥位にしてから下肢をおろす 【第４回】立ち上がり・車いすへの移乗の介助 　人はおじき動作により、立ち上がることができます。しかし、患者さんの両膝の間に割り入ってから立ち上がりを介助すると、おじぎ動作をじゃましてしまいます。適切な介助法とは？ ●おじぎ動作をじゃまするのはNG●患者さんに合わせて重心移動を行う 【第５回】ポジショニング・移乗のギモン① 　ポジショニング・移乗に関するギモンを取り上げています。患者さんが怖がったり、緊張したりしていないか、患者さんにとって安楽かどうか、気をつけるようにしましょう。 Q．移動の際に、 柵をつかんだままなかなか手を離してくれない場合のコツは？Q．ポジショニングしてもすぐに体をずらしてしまうなど、良肢位を保持できない場合に、車いすの選択以外にできることは？ 【第６回】車いすでの姿勢の調整 　殿部が前方へずれると、体幹や頸部が後方へ反り返った不良姿勢（すべり座り）になりやすいため注意。褥瘡発生リスクが高まり、拘縮の原因にもなります。 ●拘縮の原因にもなるすべり座りに注意●左右交互に重心移動させて深く座ってもらう 【第７回】リクライニング型車いすとティルト・リクライニング型車いす 　リクライニング型車いすでは、身体が下方・前方へすべり落ちやすい場合があります。アームサポートをつかんで離さない患者さんは、安定の状態を求めているのかもしれません。 ●リクライニング型車いすでのずり落ちに注意●ティルト・リクライニング型車いすは座面の後方へ傾斜可能 【第８回】ポジショニング・移乗のギモン② 　 正しい移乗のやり方を広めるには？とのギモンに答えています。有効なのは体験型学習の場を設けること。チーム全体のケア能力を高めるために、できることから始めてみては。 Q．正しい移乗のやり方を職場の人にも伝えたいのですが、どうしたら理解してもらいやすい？ 【最終回】不適切なケアがもたらす影響 　ケア従事者が困り果てるほどの抵抗や緊張を示す患者さんには、二次的障害が起こっているかもしれません。患者さんに安心を与えられるケアのありかたを考えてみませんか。 ●「認知症が進行している」と感じるとき、問題がケアにあるのではないかと考えてみる●「業務」に、患者さんが安心できるサポートは含まれている？ そのほかの連載はこちら