術後に注意！洞性頻脈、心房細動、PSVTの波形の特徴【危険な心電図#2】

　術後患者で注意したい危険な心電図波形が、洞性頻脈、心房細動（af）、発作性上室性頻拍（PSVT）です。術後患者に心電図モニタが装着される理由や、各波形の特徴をわかりやすく解説します。 術後患者はどんな状態？ 　手術を受けた患者は手術による侵襲、麻酔の侵襲、合併症の存在、心理状態が不安定な状態であるため、身体的および心理的ストレスを抱えています。これらの徴候を表すサインとしても不整脈は出現します。　術後患者に発生しやすい不整脈を理解することは、病棟看護師にとって重要なスキルです。 術後患者に心電図モニタが装着されている理由は？ 【手術による侵襲の影響を見抜くため】●術中の出血●発熱による不感蒸泄の増加●ドレーン・ストーマからの体液喪失⇒1）体液の喪失の影響〈注意したい波形〉①洞性頻脈②心房細動（af）③発作性上室性頻拍（PSVT） 【麻酔の影響を見抜くため】⇒2）麻酔の影響〈注意したい波形〉①洞性頻脈③発作性上室性頻拍（PSVT） 【合併症に早期に気づくため】●心疾患　●脳血管疾患●高齢者　●血糖コントロール不良⇒3）既往歴・術前管理の影響〈注意したい波形〉①洞性頻脈②心房細動（af）③発作性上室性頻拍（PSVT） 【心理状態の影響を見抜くため】●ADL の縮小（安静、痛み、モニタ、輸液ルート、各種ドレーン留置）●心理的ストレス（環境の変化、不安）⇒4）心理的ストレスの影響〈注目したい波形〉①洞性頻脈③発作性上室性頻拍（PSVT） 洞性頻脈の心電図波形の特徴 洞性頻脈（sinus tachycardia）＝“外的要因（循環動態の変化）”で出現しやすい不整脈 　洞性頻脈は心臓への外的影響によって発生します。これらは心臓の症状ではなく全身症状であり、循環血液量が減少するときに出現する心電図波形です。 　洞性頻脈は洞結節の刺激生成頻度が増加した状態であり、通常、心拍数が100 回/分以上を超えます。220回/分を超えることはなく、徐々に発症し、徐々に停止します。　心房興奮の過程としては正常の洞調律と変わらないため、P波の形も、 正常の洞調律と同じになります。つまり通常はP波とQRS波は1：1伝導を示していて、PQ時間は正常です。 術後［要因］●循環血液量の減少による全身的な影響●麻酔薬の影響による血管拡張からの血圧低下●高齢（刺激伝導系の変化）●ストレスがβ1 受容体に作用して心拍数を増加⇒洞結節への“刺激の頻度”が増加 ＊伝達の“方法”自体は変わらない。そのため「P波」「QRS波」は通常と同じ1：1の比のまま、脈が速くなる 洞性頻脈のチェックポイント①心拍数100 回/分以上の頻脈②P波はⅡ誘導で正常の洞調律と同じ（Ⅰ誘導でも）③同一の P-QRS 関係が続くもの術後患者で行うこと●循環動態の変化を確認しながら観察を続ける 心房細動の心電図波形の特徴 心房細動（atrial fibrillation・af）＝“心房に何か異常があるとき”に出現しやすい不整脈 　心房細動が出現する原因は、心房に構造的または刺激伝導系に病変がある場合に発生することが多いとされています。術後における心房細動の危険因子を表1に示します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 表1　術後心房細動（af）の危険因子術前の危険因子●高齢　●左心室肥大●左心房拡大　●遺伝●高血圧　●糖尿病●肥満　●メタボリック症候群　など 術中の危険因子●心房の損傷●心筋虚血●急激な循環血液量の変化　など 術後の危険因子●容量過負荷　●後負荷の上昇●高血圧　●炎症●交感神経緊張　●心房性期外収縮●電解質異常（Mg、K） 　心房に病変があることから、多数のリエントリ波が、心房内を無秩序に旋回、または興奮発生部位が生じることにより発生します。よって心房全体としての収縮がないため、P波が見られなくなります。 　また、まとまりのない非常に速い心房脱分極（f波：基線上に現れる細かいブレ線、300～400回/分以上）が生じるため、有効な心房収縮が行われなくなり、R-R間隔は不規則となります。　未治療の心房細動（af）では、QRS は150～200 回/分であることが多いでしょう（高齢者では房室伝導が減少するため、100回/分以下になることもある）。　また、発作性心房細動（paroxysmal atrial fibrillation、paf）は、450～600回/分の頻度で心房が不規則に興奮し、突然起こる心房細動です。心房細動は、心房内で血栓が形成されやすい病態で、脳梗塞の主な原因の1つとされています。 術後［要因］●もともと心房に構造的・刺激伝導系の既往がある⇒心房の至るところに興奮が発生し、どれかが房室結節に伝わる 心房細動（af）のチェックポイント①P 波がない②f 波がある（Ⅱ誘導や、12 誘導心電図の場合 V1 でよく観察できる）③R-R 間隔がまったく不規則である※もし②のf波が確認できない場合は、①と③が観察されれば心房細動 術後患者で行うこと●12 誘導心電計を装着・記録する●低血圧、急性意識障害、ショックの徴候、心窩部の痛み、急性心不全の徴候があればすぐに医師に連絡 発作性上室性頻拍（PSVT）の心電図波形の特徴 発作性上室性頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia・PSVT）＝突然に頻繁な興奮が出現する不整脈 　発作性上室性頻拍（PSVT）は、さらに冠動脈疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、うっ血性心不全を有する場合には、循環血液量が変動するため発生頻度が高くなります。既往歴、術前・中・後の経過についても把握しておくことが必要です。なお、健康な人でもさまざまな因子で出現する波形です。 　明らかな器質的心疾患のない心臓から、突然、房室結節で刺激が発生し、プルキンエ繊維に一方向性ブロック領域があるため、繰り返し旋回する状態です。　心拍数は洞性頻脈を上回ります。150回/分未満はまれであり、通常150～200回/分、最大250回/分に達します。　P波はほとんど認められません。速いレートがT波に先行するP波を見えなくするためです。　QRSは規則的ですが、幅が狭いです。また心リズムは規則的です。　多くの患者に副伝導路（房室結節とは別の心房からの抜け道）が認められます。 術後［要因］●循環血液量の増加●麻酔の影響による血圧が低下、解消するために心臓が速く収縮●心疾患の既往による循環動態の変調●ストレスからくる交感神経のβ1作用⇒心房内や房室結合部付近で、突然頻繁な興奮が発生（同じ位置で同じ刺激が回る） 発作性上室性頻拍（PSVT）のチェックポイント①心拍数150回/分以上の頻脈②P波はほとんど認められない（QRS波から離れて、その直後に認められる場合もある）③QRSの幅が狭く、規則的（通常≦0.1秒）④QRS波は洞調律と同一（脚ブロックが合併しなければ） 術後患者で行うこと●afと同様 参考文献1．福田安津子：ショック．改訂版「意味づけ」「経験知」でわかる病態生理看護過程・上巻，市川幾恵 監修，日総研出版，愛知，2012：122-127．2．馬野由紀：モニタリング．術後ケアとドレーン管理，竹末芳生，藤野智子 編，照林社，東京，2009：9-13．3．河野亮，西功，久賀圭祐：心房細動，洞頻脈の心電図．心電図の読み方パーフェクトマニュアル．渡辺重行，山口巌 編，羊土社，東京，2006：49，295． この記事を読んだ方におすすめ「ここだけ覚えて心電図」の連載まとめ発作性上室頻拍（PSVT）の心電図波形の特徴は？T波の陰性化と貫壁性に発生した虚血【ハート先生の心電図特集①】 ※この記事は『エキスパートナース』2014年4月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

水分出納の乱れで起こる溢水とは？サインと観察ポイント【in-out#4】

　特に意識して水分出納（in-out）を確認すべき状況や病態とは？今回は体液が乱れる状況の1つ、溢水を取り上げます。溢水のサインや観察ポイント、薬剤や輸液による対応について解説します。 「in-out（水分出納）をみるのはこんなとき！」の連載まとめはこちら 溢水（in＞out）関連する病態●心不全●肺水腫●むくみ　など 溢水とは？ 　溢水とは、水分過剰状態を意味します。例えば心不全では、静脈血が心臓に戻れなくなって静脈内に留まり、静脈圧が上昇します。すると末梢の静水圧（静止した水中ではたらく圧力）が上昇し、膠質浸透圧＊2を超えることで、循環血漿量の維持・調節を行っているアルブミン（Alb）のはたらきを低下させます。 　これにより、血漿から間質へ水が移動し、間質液が増え、浮腫や体腔液貯留を起こすことになります。このようにして体液量が過剰な状態になっていきます。 ＊1【膠質浸透圧】＝血管内を流れる血液内の浸透圧の1つ。赤血球、白血球、血小板を除いた血液中の液体成分である、血漿中に溶けているアルブミンを中心とした浸透圧を指す。 ベッドサイドで注意したい溢水のサイン 水分の漏出による浮腫：全身性浮腫、下部・末梢で顕著 　浮腫は、血管外に水分が漏れて細胞間質に貯留することで起こります（図1）。体液過剰や心不全などによる“静脈のうっ滞”に伴う浮腫は、静脈圧の上昇により、還流が阻害されることで形成される浮腫です。全身の水分増加によるものであるため、浮腫は全身性に認められます。なお水分は重力に依存するので下になっている部分に貯留しやすく、また圧が低いところに流れていくので、組織圧が低い末梢に貯留する傾向にあります。 図1　浮腫のイメージ 胸腹腔・肺胞への漏出：胸腹水の貯留、水泡音の聴診、呼吸困難感 　また、血管内から水分が滲出して起こるのは浮腫だけではありません。胸腹腔へも漏れ出るため、胸腹水としても貯留します。呼吸音の聴取（進行した肺水腫の場合には、水泡音が聴取されます）や呼吸困難感の有無も観察することが、異常の早期発見につながります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　また、バイタルサインもあわせてみる必要があります。体液が過剰なときには、心臓に戻ってくる血液量が多いほど心臓はよく膨らみ、強く縮もうとします。よって、基本的には体液が過剰になると、血圧が上昇します。しかしある程度を超えると今度は心臓が引き延ばされたままとなり、収縮しにくくなります。よって、極端に体液過剰になると血圧は上昇するものの、その後1回心拍出量は低下し、血圧は低下します。そして、下がった血圧を補うため心拍数が増加します。 溢水でのSOS信号●全身性に起こる浮腫（下側・末梢に貯留）●胸腹水の貯留●副雑音（水泡音）●呼吸困難感●血圧が上昇して低下●心拍数の増加●坐位での頸静脈の怒張●起坐呼吸 検査値や画像などでの溢水の観察ポイント 体重、頸静脈をみる 　体重の増加や頸静脈の怒張を観察します。頸静脈は坐位でも怒張するのが特徴です。 検査値＝ Alb、Ht の低下 　本来、体の中の水・電解質の移動には以下のルールがあります。①水：「血漿」「間質」「細胞内」間を自由に行き来できる②電解質：「血漿」「間質」間を自由に行き来できる③タンパク質、赤血球、白血球など：血管内から間質に漏れない　このルールをもとに、「血漿」「間質」「細胞内」の浸透圧は常に等しくなるようになっています（体液の等浸透圧の法則）。　体液過剰時には、この浸透圧と静水圧のバランスが崩れることにより、アルブミン（Alb）が低下します。また、体液が過剰になることで、血液が希釈されヘマトクリット（Ht）の低下などが考えられます。しかしこれは他の病態でも起こり得るため、これだけでは有用な指標とは言い切れません。そのほかの検査データも総合して判断することが必要です。 画像＝心胸郭比（CTR）の増大 　胸部X線において、心胸郭比（CTR）が50％以上あるときは容量負荷の恐れがあります。　しかし、心疾患の存在などもあり絶対的評価は難しいため、心胸郭比の推移を見て、輸液の過不足を判断するとよいでしょう。 溢水への薬剤投与、輸液投与 　溢水状態で体液過剰となった患者は、一般的に肺うっ血を認め体液が過剰になっている場合が多く、この状態に対しては主に利尿薬、血管拡張薬が投与されます。 　低灌流所見（冷感・冷汗、蒼白、虚脱など）がある場合や、肺うっ血があっても電解質異常（特にNa異常）がある場合には、輸液が必要になります。 　溢水により体液が希釈され低Na血症がみられる場合には、安易にNaを補充するとさらなる体液貯留をきたし、心不全が悪化する可能性もあります。うっ血がある場合、輸液量はラインをキープする（20mL/時）程度で、尿量や電解質バランスを短い間隔で確認しながら、輸液量を調節します。　よって、当初は「尿量が確保されているか」「腎機能が維持されているか」が不明であるため、カリウムを含まない開始液で輸液を行うことが一般的です。 参考文献1．岡元和文，道又元裕 編：重症患者に必要な輸液管理と体液ケア．急性・重症患者ケア 2013；2（1）．2．三宅康史 編：輸液製剤がわかる！．ナース専科 2013；33（5）：16-50．3．道又元裕 編：超急性期の輸液管理Q＆A．重症集中ケア 2011；10（7）.4．池田寿昭 編：特集1・あなどれない輸液の基本（電解質補正）と注意点．呼吸器・循環器 達人ナース 2015；36（4）：22-30．5．神田直樹 編：特集1・輸液管理の根拠と実践への生かし方．今さら聞けない輸液管理の根拠と管理のポイント．6．呼吸器・循環器 急性期ケア 2013；13（2）：10-19．7．松浦厚子 編：特集1・輸液管理の根拠と実践への生かし方．投与速度・量・濃度・補正輸液・合併症．呼吸器・循環器 急性期ケア 2013；13（2）：20-24．8．五百蔵三奈 編：特集1・輸液管理の根拠と実践への生かし方．「心不全」に対する輸液管理のポイント．呼吸器・循環器 急性期ケア 2013；13（2）：25-30． この記事を読んだ方におすすめ水分出納の重要性と体液の機能そのほかの連載記事 【第5回】水分出納の乱れによる出血のサインと観察・対応ポイント（9月18日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2016年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【看護注意】低張液（蒸留水）を単独投与してはならない2つの理由

　これだけは気をつけたい看護ケアのポイントを取り上げます。今回は、蒸留水を単独で静脈内に投与してはいけない理由を解説。等張液、高張液、低張液の違いについてもおさえておきましょう。 「やったら危ない！看護ケア」の連載まとめはこちら 蒸留水は中心静脈や末梢静脈に投与してはいけない！ 例えばこんな場合…〈事例1〉「溶解」と「希釈」の意味を取り違え●蒸留水で溶解する薬剤を投与する際、薬剤を蒸留水で「希釈」して投与〈事例2〉剤形による思い込み●ゴム栓で針を刺す場所もあったため、蒸留水を生理食塩液と間違えて投与 赤血球が破壊され、黄疸や貧血、腎障害等になる可能性がある 　蒸留水を単独で静脈内注射すると、赤血球内に水が充満し、赤血球の膜が破壊（溶血）されます。その結果、黄疸や貧血、腎障害などを引き起こす可能性があります。 蒸留水は浸透圧が体液より低く、細胞内に水が流れて溶血が起こる 　生体内の浸透圧は細胞内外で等しくなるように調節されています。これは生体が状態を一定に保とうとするはたらき、すなわちホメオスタシス（恒常性）のはたらきによるものです。血漿とほぼ等しい浸透圧をもつ液体を等張液といい、これより低い浸透圧の液体を低張液、高い浸透圧の液体を高張液と呼びます。　輸液もこの3種類に分類され（図1）、体液と輸液の浸透圧差によって輸液は体内に分布していきます。このとき、水は浸透圧の低いほうから高いほうへ移動していくことを頭に入れておきましょう。 図1　輸液における等張液・高張液・低張液の違い 　等張液には、「生理食塩液」や「乳酸リンゲル液」「5%ブドウ糖液」などがあります。例えば生理食塩液を投与した場合、浸透圧が体液とほぼ等しいので、細胞外への水の移動は起こりません。　高張液には、「10%塩化ナトリウム液」や「20%ブドウ糖液」などが挙げられます。これを投与すると浸透圧が体液より高いため、細胞内から細胞外へ水が流出します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　そして、低張液の代表例として「蒸留水」があります。蒸留水を投与した場合、浸透圧が体液より低いため、細胞外から細胞内へ水が流入します。　つまり血液細胞でこの現象が起こると、赤血球内に水が流入し、溶血が起こります。すると赤血球数が減少し、貧血が起こります。 　また溶血が起きると、赤血球内のヘモグロビンが血中に出て分解され、ビリルビンとなります。これにより、血中ビリルビン値が上昇し、黄疸がみられます。さらに、ヘモグロビンの一部が分解されるとヘムタンパクとなりますが、ヘムタンパクが尿細管に蓄積すると腎障害を引き起こすといわれています。 溶解と希釈の違いとは？ 　蒸留水は低張液のため単独投与はできません。基本的に、生理食塩液などの等張液を使います。　〈事例1〉については、「溶解」と「希釈」の違いをよく理解することが重要です（図2）。「溶解」とは、粉末状の薬剤を適度な溶液で溶かすことを指します。一方「希釈」とは、単独投与ができない薬剤の濃度を下げるため、生理食塩液や5％ブドウ糖液などで薄めることを指します。蒸留水は主として注射剤の「溶解」に使用するものと心がけましょう。 図2　「溶解」と「希釈」の違い 　また、〈事例2〉のような蒸留水を点滴静注してしまう例のほとんどが、点滴用（ゴム栓付き）容器入りの蒸留水によるものです（表1）。これを受けて近年では、蒸留水の容器のラベルやバッグ本体に「本剤を単独で点滴しないでください」と注意喚起されるようになりました。　ゴム栓付きの蒸留水を扱う際は、「ラベルの注意表示にマーキングを行う」または「事前に蒸留水の用途を限定しておく」など、病棟で対応を決めておくとよいでしょう。 表1　ゴム栓付きの蒸留水（注射用水）一覧 ●大塚蒸留水容量：100mL、500mL製造販売：株式会社大塚製薬工場●注射用水（プラスチックボトル）容量：100ｍL、500mL製造販売：光製薬株式会社●注射用水（500mLソフトバッグ）容量：500mL製造販売：光製薬株式会社●注射用水PL「フソー」（100mL）容量：100mL製造販売：扶桑薬品工業株式会社●注射用水バッグ「フソー」容量：1,000mL製造販売：扶桑薬品工業株式会社 （文献1より引用、一部改変） 引用文献1．輸液製剤協議会：輸液協発第10号 日本薬局方「注射用水」の容器（ゴム栓付き）への「単独点滴禁止」の注意喚起について．https://www.yueki.com/webtool/wp-content/uploads/2024/04/1_uXfWtsRk9P9SLwcG.pdf（2025.5.2アクセス） 参考文献1．大塚製薬工場：輸液の基礎知識．http://www.otsukakj.jp/healthcare/iv/knowledge/（2025.5.2アクセス）2．大柳治正 監修，やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩（第三版）．大塚製薬工場，徳島，2012：21-22． この記事を読んだ方におすすめ末梢静脈からの薬剤投与の際に血管痛を防ぐには？「やったら危ない！看護ケア」の連載まとめそのほかの連載はこちら 次回：10％塩化ナトリウムの静注はNG！必ず希釈して投与する（9月17日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2017年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。