アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは？【看護師が知っておきたいACP：第１回】

アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス（厚生労働省） 　近年、世界各国でアドバンス・ケア・プランニング（ACP）は重要視され、多くの取り組みが行われています。日本でもACP支援に興味をもつ看護師が増え、「ACPは大事ってよく聞くけど、いつ誰がどんなふうにすればよいの？」など、以下のような疑問が多く寄せられるようになりました。　そこで、本連載では国内外のACPの定義、話し合いの内容やポイント、メリットと課題、看護師に期待される役割について紹介します。よくある質問と回答、看護の場面によって異なるACPのコツも合わせて解説します。ぜひ、実際の現場で役立ててください。 ACPの定義 　ACPについてさまざまな解釈がありますが、現在国内外で主に用いられている定義を下記1,2,3に示します。 ①ヨーロッパ緩和ケア学会（EAPC）の定義（2017）1 ●ACPとは、意思決定能力を有する患者が、自分の価値観を明らかにし、重篤な病をもつことの意味や将来について考え、今後の治療・ケアの目標や希望を明確にし、これらを家族や医療従事者と話し合えるようにすることである 〇ACPは、身体、心理、社会、スピリチュアル面についての患者の心配ごとや気がかりを話し合うことも含まれる〇患者が意思決定できなくなった場合も、意向が尊重されるように、代理意思決定者を選定し、治療・ケアの選好を記録しておいて、定期的に見直すことが推奨される（文献1を参考に作成） ②厚生労働省の定義（2018）2 ●人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス●心身の状態の変化等に応じて、本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針や、どのような生き方を望むか等を、日ごろから繰り返し話し合うことの重要性を強調（文献2を参考に作成） ③日本版ACPの定義（2022）3 アドバンス・ケア・プランニングとは、必要に応じて信頼関係のある医療・ケアチーム等＊1の支援を受けながら、本人が現在の健康状態や今後の生き方、さらには今後受けたい医療・ケアについて考え（将来の心づもりをして）、家族等＊2と話し合うことです。＊1：本人の医療やケアを担当している医療、介護、福祉関係者＊2：家族や家族に相当する近しい人 （文献3より引用） 　ACPには、健康な人も広く対象に含み、生涯を通じて長期にわたって連続して行われる話し合いから、病をもつ人々や人生の最終段階にある患者さんを対象とする話し合いまで、さまざまなバリエーションがあります。 　ここでは、慢性疾患や重篤な疾患をもつ患者さんを対象とするACPに主眼を置くこととします。多くのACPの定義で重要視されていることは、患者さんの「意思決定能力が損なわれる場合に備え」て、「患者・家族らと医療者」が、「本人の価値観や目標に沿った治療やケアの方向性」を、本人の意向を大切にしながら、あらかじめ「繰り返し話し合う」ことです。 ACPで医療者と患者さんが話し合う内容 　ヨーロッパ緩和ケア学会（European Association for Palliative Care：EAPC）の白書1では、上記①1に示したACPの定義以外に、ACPで話し合われる内容として推奨される要素も公表されました。それらの推奨項目に基づいて、私たち看護師を含む医療者がACPにおいて患者さんと話し合う内容と、ACPの支援のポイントを下記に示します。 ACPにおいて患者さんと話し合う内容（青ライン）と、医療者による支援のポイント（ピンク字） ①導入●まず医療者は、患者さんにACPの目的や意義について患者さんに説明●患者さんの心理面をアセスメントし、準備状況に合わせながら、患者さんの了承が得られた場合のみACPの話し合いを始める ②目標の確認●患者さんが大事にしていることを聴くことで、ご本人の価値観の理解に努める●そして、将来の治療やケアの目標を探索●必要に応じて、現状と今後の見通し、治療やケアの選択肢の利点や負担についての患者さんの理解を確認し、修正や補足が必要な点があれば、主治医と相談しつつ補う ③代理意思決定者の選定●患者さんがもしもの時のことに目を向けられる心境であれば、代理意思決定者（患者さんの意向を表明することができなくなった際に、本人の代わりに代理決定する者）の選定や依頼について確認 ④将来に希望する治療・ケアの検討●可能であれば患者さんの状態が落ち着いている間に、患者さんと代理意思決定者を交えて、将来の治療やケアに関する方針について話し合い、合意をめざす●この話し合いには、生命維持治療に関する選好が含まれることもある ⑤意向の表明●話し合われた内容は、診療録に記録し、主治医をはじめとする医療チームに共有する ※③と④の話し合いは、事前指示（アドバンス・ディレクティブ〈AD。詳しくは【第２回】参照〉）に含まれます。時とともに患者さんの意向が変わることはよくあることです。医療者は、状況の変化に応じて再確認し、適宜対応できるように備えます。 患者さんによるACPのプロセス①目標や価値観を再確認する②病状や今後の医療の選択肢を理解する③代理意思決定者を選定し移譲する④終末期の医療に関する希望を家族や医療者と話し合う⑤将来に希望する医療や療養を主治医に表明する ACPのメリットと課題 　ACPを支援することのメリットが、国内外で多く報告されています4。これまでに蓄積されてきた主なエビデンスを下記に示します。医療者が適切にACPを支援できると、患者さん中心のケアが実現し、家族の負担が軽減できるなどの、好ましい結果につながる可能性が高まることがわかります。 ACPを支援するメリット●患者が希望どおりの医療やケアを受けられる●患者が人生の最終段階に望む医療やケアの意向を家族等や医療者と話し合い、共有できる●患者が代理意思決定者を選定し、医療者に伝えられる●患者・家族と医療者とのコミュニケーションの質が向上する●患者や家族の満足度が向上する●遺族のストレスや、悲嘆、不安、抑うつが軽減する●診療録へのACPに関連する内容の記載が増える 　多くの利益が明らかになりつつある一方で、ACPには課題も少なからずあります。　例えば、医療者や患者さんの心理的負担への懸念、時間やリソースの制約、日本固有の文化的背景の影響により患者さんの本音の把握が難しいなど、さまざまな障壁があります5,6。　また、国外でさまざまな効果があると言われているACPですが、日本人にどのような影響を及ぼすか、いまだ明確なエビデンスが得られていません。今後の研究報告に期待したいところです。 ACPにおいて看護師に期待される役割 　看護とは対人関係のプロセスであり、信頼関係の確立を基盤にその目的の達成をめざします。私たちは、看護師だからこそ、ACPの各過程を調整しながら、看護の基本的スキルである傾聴や共感の技術を生かして患者さんのACPを支援することができます。 　病やその苦難に直面しておられる患者さんが、その意味を見出し、ご自身の力を再認識して、責任をもって自分にとっての最善を考え、自分の力で人生の舵（かじ）取りに最善を尽くした、と誇りをもって「生きて」もらえるような、生き方を創造する手助け。それがACPにおいてわれわれ看護師に期待される役割であると考えています。看護師は、苦難や絶望を体験している患者さんが再び希望をもてるよう、きめこまやかなかかわりでACPのプロセスを担当する者として、欠くことのできない存在であると言えます。 　主治医との連携体制を基盤に、日ごろのベッドサイドでのケアを通して患者さんにとって大切なことの言語化を支援し、患者さんにとって最善の医療やケアの提供につながるよう、読者の皆さまとともに歩んで参りたいと思います。 引用文献1．Rietjens JAC，Sudore RL，Connolly M，et al．：Definition and recommendations for advance care planning: an international consensus supported by the European Association for Palliative Care．Lancet Oncol 2017；18（9）：e543-e551．2．厚生労働省 人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン 解説編 改訂 平成30年3月．https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197702.pdf（2024.11.15アクセス）3．J．Miyashita，S．Shimizu，R．Shiraishi，et al．： Culturally Adapted Consensus Definition and Action Guideline：Japan's Advance Care Planning．J Pain Symptom Manage 2022 Dec；64（6）：602-613．4．森雅紀，森田達也：Advance Care Planning のエビデンス 何がどこまでわかっているのか？．医学書院，東京，2020．5．垂見明子，三松早記，森田達也，他：終末期についての話し合いに関するがん治療医の意見：質問紙調査の自由記述の質的分析．Palliat Care Res 2016；11（1）：301-305．6．大桃美穂，鶴若麻理：アドバンス・ケア・プランニングの促進要因と障壁－独居高齢者―訪問看護師間のケアプロセスと具体的支援の分析を通して－．生命倫理 2018；28（1）：11-21． 【第２回】ACP支援のポイント①（1月29日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2021年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

ボディイメージの変容をきたした頭頸部がん患者さん［前編］研究から明らかになったこと【看護研究からわかる患者さんのこころの中：第27回】

　患者さんの体験・心理についての「研究」を原著者に紹介してもらい、臨床で活用したいこころのケアを探ります。 外見上の変化を、患者さんはどう受け止めている？ 　頭頸部がんは、頭頸部（脳や脊髄、眼窩内を除く顔面頭蓋から頸部にかけての部位）に発生した悪性腫瘍です。 　なかでも口腔領域の局所進行がんでは、顎骨や広範囲の軟組織の切除を必要とし、外科切除によって大きな欠損を生じた場合には、皮膚や骨などを移植し修復する再建術が行われます。　これにより組織の多くは再建されますが、神経の断裂や組織の不足により、咀嚼、摂食嚥下、発音だけでなく動的・静的な表情のゆがみなどの機能障害が残ることも多く見られます。そのため、頭頸部がん患者さんは外見上の変化に大きな悩みを抱え、心理面にも大きな影響を及ぼします。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　通常、がん患者さんの看護援助では、はじめに身体的な苦痛の緩和に視点が注がれ、ボディイメージに関することを含めた心理的な問題は特定の状況においてしか注意が払われない傾向があると言われています 1。そこで、頭頸部がんの患者さんが捉えるボディイメージを「外観的・機能的変化に対する主観的な思い」と定義し、明らかにしたいと考えました。 本研究は、以下の倫理的配慮のもとに実施されたものです。●本研究は、研究倫理審査委員会の承認を受けて行っています。●対象者には口頭および文書で研究目的・方法・参加の自由・拒否や途中辞退の自由・個人情報の保護などを説明し、同意をいただいて実施しました。 ●面接は、身体的・心理的な状態に常に注意を払いながら行いました。 研究の方法 疑問（調べたこと）●頭頸部がん患者さんは自分のボディイメージをどう捉えている？ 研究対象●頭頸部がん術後に形成外科的手術を受けた患者さん3名（女性3名、50～70代） 研究方法●インタビューガイドを作成し、本研究に同意が得られた患者さんに半構成的面接＊を行いデータ収集●データは内容分析（Berelson，B）の手法で分析＊【半構成的面接】ある程度の質問項目をあらかじめ決めておくが、対話の流れに応じ、表現や順序を変更して質問する面接法。 発見：他者の視線や、自身の身体をコントロールできないことに悩んでいる 　頭頸部がん術後に形成外科的手術を受けた患者さんは、【自分を人前に出せない】【自己表現手段を閉ざされた自分】【人より劣る身体機能】【自分の顔半分はないのと同じ】【顔へのこだわりの緩和】という5つのボディイメージを抱いていました。 頭頸部がん術後に形成外科的手術を受けた患者さんのボディイメージ 【自分を人前に出せない】人の視線をつねに感じ、人前では顔を隠し食事もできないほど外見を気にして、他人の反応を意識するボディイメージ 【自己表現手段を閉ざされた自分】人に言葉が伝わらないことや交流ができず、化粧やおしゃれをしても仕方がないなど、自分を表現することの困難さを感じるなかで生きがいが見出せないボディイメージ 【人より劣る身体機能】筋力低下や摂食機能が十分に回復していないことから、人並みに食べられない不自由さを感じるボディイメージ 【自分の顔半分はないのと同じ】自分の顔ではあるけれども味覚もなく違和感があり、顔の半分は自分でなく、表情筋がないために自分の意思では笑えないことを実感するボディイメージ 【顔へのこだわりの緩和】「手足は動くし命の危険がないのでよいほうに考えないと仕方がない」「外見上の不自由さは仕方がない」「手術前よりはましだ」と今の自分を受け入れようとするボディイメージ ●頭頸部がん患者さんは他者の反応にも、自己表現にも困難を抱えている●自分の身体機能をコントロールする感覚が欠如し、自分を表現することもできない●そのようななかでも、ポジティブな感情を抱こうとしている側面もある 1）他人の反応を強く意識している 　自分の顔貌に対するこだわりが強く、過去の経験から他人の反応を予測して傷つく自分を防御しているように思われました。顔を隠さないで外に出て行くことができず、対人関係も家族を中心とした限られた範囲でした。　　人の視線を意識して自分に対してどのような反応を示すか観察して、他人の反応によって自分の活動の幅を模索していることがわかりました。 2）自分自身の身体への信頼感が低下している 　味覚や知覚障害もあり、顔の半分は自分ではなく、表情も作れず自分自身でコントロールできない状態に苦しんでいました。 これは藤崎1の言う「身体コントロール低下」の状態にあり、身体への信頼感も低下している状態であると思われました。 3）機能障害が少しでも改善することにポジティブな感情もある 　1）、2）の一方で、顔貌の変形や機能障害は残るものの、「それでも生きていかなければならない」「手足は動く」と話される方もあり、命と天秤にかけて、見た目のこだわりが少しずつ緩和していると考えられました。 　顔貌の変形や機能障害について、手術後に以前の自分に戻るまでに改善しなくても、ポジティブに考えていこうとする側面もあることがわかりました。 引用文献1．小林祐子，笹川恵美子，渡辺洋子，他：終末期がん患者の自己概念に関する基礎調査～ボディ・イメージに焦点をあてて～．新潟青陵大学紀要 2004；4：220．2．藤崎郁：ボディ・イメージ・アセスメント・ツールの開発．日本保険医療行動科学年報1996；11：186-187． 参考文献1．藤崎郁：看護学におけるボディイメージ研究の現状と展望．看護研究 1996；29（4）：46．2．国立がん研究センター研究開発費 がん患者の外見支援に関するガイドラインの構築に向けた研究班：がん患者に対するアピアランスケアの手引き 2021年版．金原出版，東京，2021． 【第28回】ボディイメージの変容をきたした頭頸部がん患者さん［後編］研究結果からみる実践したいケア（1月28日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2017年5月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

腹痛の患者での画像を見るポイント⑤急性虫垂炎の鑑別【第51回】

　ワケがあって医師がオーダーしている画像検査。でも、医師は何を想定してどこを見ているの？白黒でなんだかよくわからないけれど、看護にはどう役立つの？　臨床場面でナースがとりたい画像からの情報をわかりやすく示します。 【第１回】医師が画像をチェックする理由は？【第47回】腹痛の患者での画像を見るポイント①前提となる知識「画像」の関連記事はこちら 【第51回】腹痛の患者での画像を見るポイント⑤急性虫垂炎の鑑別 急性虫垂炎を疑って、虫垂付近を見ている 図1　虫垂炎の CT 画像と得られた所見 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 胃腸炎に間違えられやすい急性虫垂炎 　急性虫垂炎は胃腸炎と誤診されやすい腹痛の原因でしょう。症状が嘔吐、腹痛、下痢で、症状の出始めは心窩部痛であることが多く、その時点では胃腸炎と区別がつきません。　CTなどで画像を取得しても、その段階ではまだ虫垂がしっかり腫大していないこともあり得ます。 　CTでは腫大した虫垂（ソーセージ状の形をして、太さが6mm以上）、虫垂内の糞石（白い塊）、虫垂内の含気（黒い点）、周囲の脂肪織濃度の上昇（灰色に見える）を特に見ます（図1）。 　糞石があれば穿孔する可能性が高く、手術になる可能性が高まります1。　周囲の脂肪織濃度の上昇は、炎症が波及していることを意味し、その中に腫大した虫垂がないかを見ます。 脂肪織濃度の上昇したところにフリー・エアーや膿瘍があると虫垂の穿孔を疑い、緊急手術となります。 「急性虫垂炎＝手術」とは限らない 　“急性虫垂炎は必ず手術”という時代ではなくなっています。日本では“抗生物質で散らす”という治療が以前から行われていましたが、世界的には独自の文化でした。 　しかし、抗生物質での治療は、再発率は高いものの一定のエビデンスがあることがわかってきており、治療の選択肢が増えていることを知っておきましょう2。 鑑別が遅れた場合は患者・家族に配慮 　多くの虫垂炎が初期診断で見逃された結果のことがあります。患者・家族は「誤診だ」と思っているかもしれません。 　しかし、最初の症状が心窩部痛で始まったり、下痢があったりと、胃腸炎と誤診されやすいのが虫垂炎です。初期診断で見逃されるのは仕方ない面もあります。 　患者・家族の思いをしっかり傾聴することが、スムーズな次の診療につながることも知っておきたいところです。 引用文献1.Shogilev DJ，Duus N，Odom SR，et al.：Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014．West J Emerg Med 2014；15（7）：859-71．2.Salminen P，Paajanen H，Rautio T，et al.：Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Un complicated Acute Appendicitis：The APPAC Randomized Clinical Trial．JAMA 2015；313（23）：2340-8． 【第52回】腹痛の患者での画像を見るポイント⑥腹部大動脈瘤破裂の鑑別（1月25日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2019年5月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。