ACP支援のポイント②【看護師が知っておきたいACP：第３回】

【第１回】アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは？【第２回】ACP支援のポイント① 「ACP」の関連記事はこちら ACPで決定した方針、一度決めたなら絶対守る？ 　厚生労働省の『人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン』（改訂 平成30年3月）において、「本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針についての話し合いは繰り返すことが重要である」と強調されています1。　時間経過、心身の状態の変化、医学的評価の変化、生活様式の変化などの患者さんを取り巻く状況の変化とともに移ろいゆく患者さんと家族の気持ちの変化を医療者は理解し、継続的な話し合いの機会をもつことで、患者さんの意思や希望を定期的に更新していくことが重要です。さらに、患者さんの病状の進行に応じて、ACPで話し合う内容を焦点化していきます。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　患者・家族には、一度、方針を決定してもいつでも変更可能であることを伝えます。病状の変化とともに迷いが生じることも多々ありますので、いつでも話し合いの場を設けることを伝え、他に伝えたいことがないかを適宜確認することが大切です。　病状の進行によって、治療やケアの内容・療養の場を再考すべきタイミングがあります。具体的には、診断・告知の時期、維持・安定期、病状転換期（転移・再発・再燃時期、治療抵抗期、終末期への移行の時期）、医療機関や療養施設などの移行（変更）のタイミングが挙げられます。　特にこれらのタイミングでは、意識的に話し合いの機会を設けるように支援し、本人が自らの意思を伝えることが困難な状態となる可能性も見据えて、患者さんの家族など重要他者も含めて、繰り返し話し合うことが重要です。 患者の意思決定能力が十分でなさそうなら、ACP はできない？ 　大前提として、どんな状況においても、患者さんの思いを知るための努力を忘れないことが大切です。まずは、患者本人の意思決定能力を医療チームで評価し、ゆっくり時間をかけて、わかりやすい言葉を用いて説明や問いかけを行い、患者さんが理解できているか、表情なども含めて反応を確認します（図1）2。 図1　医療同意能力に必要とされる認知機能 （文献2より引用） 厚生労働省のガイドラインにおけるACP 　厚生労働省の『人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン』で紹介されている図23を用いて、患者さんに意思決定能力が十分でない場合のACPについて説明します。 図2　人生の最終段階における医療とケアの話し合いのプロセス （文献3より引用） 　本人の意思決定能力が十分でなく、かつ家族など重要他者が患者本人の意向を推定できる場合は、家族などの推定する本人の推定意思を尊重して、患者さんにとって最善の医療・ケアの方針を選択します。この場合は、代理意思決定をするまでの経過を確認するとともに、その場にいない家族を含めた家族の思いの表出を促します。本人の願いや最善を考慮して、家族間で話し合いがされているか確認し、意見の相違がないか確認することが重要です。　家族の思いもしっかり聴きながら、本人の願いは何か、本人にとって何が最善かに常に立ち返り、家族が代理意思決定できるように医療・ケアチームで支援します。 　一方で、本人の意思決定能力が十分でなく、かつ家族などが患者本人の意向を推定できない場合、もしくは家族などがいない場合は、本人にとって最善の医療・ケアの方針を医療・ケアチームで慎重に判断します。家族がいる場合は、家族も含め医療・ケアチームで十分に話し合います。 看護師が行いたいACP支援 　看護師は患者さんの日常生活支援を通じて、ケアに対して嫌がる際の反応など言葉にならないサインを汲み取り、家族と医療・ケアチームとその情報を共有し、選択した方針に対する患者さんの反応を推定します。 　患者さんの意思が確認できない場合、家族には、患者さんのこれまでの生き方や考え方、患者さんが大切にしてきたことを語ってもらい、「こんな時、患者さんだったらどのような選択をされると思いますか？どのような願いをもっていましたか？」といった問いかけをすることで、家族が患者本人の意思や希望に思いを馳せることができるように思考を促す必要があります。 　患者さんが意思決定できないような状況に置かれた家族は、以前とは異なる患者さんの様子に動揺したり、患者さんの代理意思決定を迫られることに対して、大きな心理的負担を感じることがあります。さらに、患者さんにとっての最善の選択を検討する際に家族自身の生活状況を天秤にかけ、患者さんにとって最善を選択することが困難であることを思い悩み、葛藤を抱えることも少なくありません。 　患者さんの意思を家族が支えることができるかについてもアセスメントし、必要に応じて医療ソーシャルワーカー（medical social worker：MSW）による支援を依頼したり、社会資源などの情報提供をすることで、患者さんと家族双方にとっての最善となるように支援することが大切です。 引用文献1．厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン.https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf（2024.11.15アクセス）2．成本迅：医療からみた日本における意思決定支援の課題と展望．千葉大学法学論集 2015；30（1,2）：417-423．3．厚生労働省：人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン リーフレット．https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000079905.pdf（2024.11.15アクセス） 参考文献1．西川満則，長江弘子，横江由理子編：本人の意思を尊重する意思決定支援事例で学ぶアドバンス・ケア・プランニング．南山堂，東京，2016． 【第４回】病院（ICUなど）で急性期の重症患者に行うACPのコツ（2月12日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2021年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

発症まもない頸髄損傷患者さん［前編］研究から明らかになったこと【看護研究からわかる患者さんのこころの中：第29回】

　患者さんの体験・心理についての「研究」を原著者に紹介してもらい、臨床で活用したいこころのケアを探ります。 頸髄損傷患者さんは、突然の変化をどう感じている？ 患者さんは、受傷直後から動けなくなることを予感している 　頸髄損傷は、突然の事故などにより身体に不可逆的な障害を受ける疾患であり、多くの患者さんは一生続く障害とともに生きることを余儀なくされます。 　発症まもない頸髄損傷患者さんへの看護の焦点は、生命の危機を回避するための呼吸・循環の管理、手術や点滴治療、頸部の安静による症状悪化の予防、苦痛の緩和など身体的安定を維持することに重点が置かれます。　また、身体的安定だけでなく、一瞬にして多くの身体機能を失う衝撃や不安を抱えた患者さんの気持ちを理解して支援することも重要です。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　頸髄損傷の患者さんが、発症まもない苦痛の強い時期を乗り越え、安定した状態で今後の日常生活を送っていくためにも、看護師が患者さんの体験を知り、「生きようとする力」を支える看護ケアを行うことが重要です。　そこで、発症まもない頸髄損傷患者さんの体験と、「生きようとする力」を支える看護について検討しました。 本研究は以下の倫理的配慮をもとに実施されたものです。●対象者には心身状態が安定したと判断された受傷後1か月以降に、口頭および文書で研究の目的、方法、参加の自由、辞退の自由、個人情報の保護などを説明し同意を得ました。●日本看護協会が提示する『看護研究における倫理指針』（2005）の「看護者がケアの受け手を対象に行う際の倫理的配慮」に基づき職務の質が低下することがないように保障しました。 研究の方法 疑問（調べたこと）●発症まもない頸髄損傷の患者さんは、どのような体験をしている？●体験のなかでも「生きようとする力」はどのようにして引き出される、あるいは失われる？●「生きようとする力」に看護ケアはどのように影響している？ 研究対象●不慮の事故により頸髄損傷となった男性患者さん5名。平均年齢 62.2歳（56～72歳）●最も重症だった患者さんは第3～4頸髄の損傷で、搬送時より気管挿管・人工呼吸器を装着し、四肢は運動や知覚はなく完全麻痺の状態●4名の患者さんは第4～7頸髄に損傷があり、上肢は自力で腕を水平に動かし顔まで手のひらを動かすことや指をわずかに曲げることができるが、下肢は完全麻痺で知覚もない状態 研究方法●発症直後から研究者が看護師として看護ケアを行う●患者さんの言動と提供した看護を記述してデータを得る参加観察 発見：絶望感を感じるものの、「生きようとする力」ももっている 受傷直後は生きている価値を見いだせず、「死にたい」と考える 　5名の患者さんのうち4名の患者さんが、受傷後数日で「死にたい」との考えを口にしていました。笑顔はなくなり、なかには自殺を図った患者さんもいました。 　日々の営みが可能となるのは身体があるからです。その身体の胸から下のすべての感覚と運動を一瞬のうちに失ってしまうことが、頸髄損傷患者さんの体験であると言えます。 　人は何らかの役割を担って生きていますが、頸髄損傷患者さんは突然の四肢の麻痺によりそれらすべての役割を果たせず、それどころか自分が生きていることが、かえって家族などの大切にしてきた人に迷惑をかけることになると考えます。 　どう生きていけるか見えず、生きている価値を見いだせない。自分の存在それ自体を否定したくなっても不思議ではありません。 しかし、死にたいと口にしていた4名の患者さんのうち3名が、「死なないでおこう」「生きていこう」との気持ちの変化がみられ、絶望感から立ち直りました。 「生きようとする力」を失わせる要因と引き出している要因がある 　頸髄損傷の患者さんは受傷直後から自分自身の身体の変化に気づき、動けなくなることを予感します。そして、今後のことを考え絶望し、苦痛によって生きる気力をなくし、死を考えることもあります1。 　しかし、多くの患者さんには、その絶望感に捕われた状況にとどまることなく、生きる力ほど前向きでなくても、死なないでおこうと考える「生きようとする力」が生まれていました。そこには、さまざまなきっかけや要因が関連していると考えられています2。 図1　発症まもない頸髄損傷患者さんの体験 1）「生きようとする力」を失わせている要因①障害の回復が困難であることの自覚（図1-A-①） 　頸髄損傷の患者さんは、発症直後は混乱しパニックになることはなく、行動を制御しているように見えました。緊急の検査が終わり入院場所に移動するころより、“動けなくなるかもしれない不安”を訴え始めていました。 　今回の研究対象となった患者さんには、回復する可能性が少ないことは説明していませんでした。つぎつぎと行われていた検査が終わったが足が動く気配がないため不安がふくらみ、看護師に動くようになるのか尋ねはじめたと考えられます。 　しかし発症後数日で回復するのかを聞くことがなくなり、変化のない自分の身体で回復が困難であることを理解していったと考えられます。　回復するのか聞かなくなる時期と同時期に、“死にたい”との内容の言動が見られました。 ですが、すべてをあきらめるわけではなく、痙性が強くなることや、指先の感覚がわかるようになるなど自分の身体に少しでも変化の兆しがある場合は、「いずれはよくなるのではないか」との希望を持ち続けていました。 ②身体的苦痛（図1-A-②） 　痛みや痺れ、不眠、安静を強いられること、気管吸引などの苦痛が気力を失わせ、「生きようとする力」を失わせていました。 　脊髄損傷によって起こる痛みやしびれは薬剤での軽減が難しく、自分で動けないことも影響し、患者さんを苦しめていました。そしてそのような苦痛の強い時期に、褥瘡を予防するために行う体位変換や背部の清拭、呼吸器合併症を予防するための肺理学療法など患者さんにとって苦痛を伴う看護ケアを行う必要がありました。 　この、患者さんを守るために行っている看護師のケアが患者さんに苦痛を与え、「生きようとする力」を奪っている場合もありました。　反対に、一時的にでも苦痛が軽減したときは、笑顔が見られました。 2）「生きようとする力」を引き出している要因①食事（図1-B-①） 　食事がとれるようになることは、気持ちを上向きにしていました。　頸髄損傷患者さんは、食べることについて「これだけがいちばんの楽しみ」と話していました。食べものを味わうということは、大部分の体の感覚を失い苦痛な経験が圧倒的に多い頸髄損傷患者さんにとって、限られた楽しみの1つであると考えられます。 ②睡眠（図1-B-②） 　痛みやしびれ、動けないことの苦痛、定期的に行われる体位変換など、眠れない患者さんは多いです。そのなかでも短時間でも熟睡感が得られたときは笑顔を見せていました。 頸髄損傷患者さんにとって“眠れる”ということは、苦悩の真っ只なかの現実から唯一逃れられる時間でもあると考えられます。 ③視界が広がる（図1-B-③） 　受傷後初めてギャッチアップによる座位姿勢がとれたときに、世界が広がったと笑顔で言われて、悲観的な発言が減りました。また、自殺を図ったあとに、看護師とともにベッドのまま病室の外に出ることにより、表情が穏やかになり、拒否していた気管吸引を受けるなど気持ちの変化が見られました。 　発症まもない頸髄損傷患者さんは、自分で外に出ることはできません。それどころか、上を向いたままの姿勢で顔以外のいっさいの動きを封じられることもあります。ずっと天井を見ることしかできない閉ざされた病室という状況から、空や木や風の自然を感じ、日の光を浴びたときに、自分のなかにある生命力が湧いてくると考えられます。 ④自分でできる（図1-B-④） 　日常のささいなことでも自分でできるようになることに、喜びを感じていました。障害をもちながらどう生きていったらいいのか見えない状況のなかで、ささいなことでも自分でできるようになることは、頸髄損傷患者さんにとっては自立につながる一筋の希望となるのではないだろうかと考えられます。 　何もできないのではなく、やりようによってはできることがある、そう思えることが希望となる、その希望が死をも考える状況のなかで「生きようとする力」を支えていると考えられます。 ⑤家族や看護師の生きようとしてほしいとの思いを感じる（図1-B-⑤） 　死にたいと考えていたときに娘さんに「生きていたらいいことあるよ」と言われたことをうれしく思い、支えとなったと話していました。娘さんの言葉に、「生きているだけでいい」と言ってもらえたように受け取ったと思われます。 　たとえ麻痺があっても、家族に迷惑をかけることがあっても生きて話ができるだけでも価値がある、何らかの役割を果たすことができると感じることができたのではないかと考えられます。 また、自ら死のうとした患者さんに対して看護師が生きようと思ってほしいとの気持ちで看護ケアをすることで、「看護師さんには生きる勇気をもらった。何回も死のうと思ったけど、がんばろうと思えたのも救急のときがあるから」と生きる力を与えられていました。 引用文献1.南雲直二：外傷性脊髄損傷におけるせん妄後うつ状態 ─ 病歴聴取による研究．精神医学 1999；41（4）：367-371．2.坂本雅代，前田智子：脊髄損傷者の受傷による苦悩から立ち直りに向け意識が変化する要因．看護研究 2002；35（5）：439-449． 発症まもない頸髄損傷患者さん［後編］研究結果からみる実践したいケア【看護研究からわかる患者さんのこころの中：第30回】（2月11日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2017年7月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

腹痛の患者での画像を見るポイント⑦胆嚢炎・胆管炎、急性膵炎の鑑別【第53回】

　ワケがあって医師がオーダーしている画像検査。でも、医師は何を想定してどこを見ているの？白黒でなんだかよくわからないけれど、看護にはどう役立つの？　臨床場面でナースがとりたい画像からの情報をわかりやすく示します。 【第１回】医師が画像をチェックする理由は？【第47回】腹痛の患者での画像を見るポイント①前提となる知識「画像」の関連記事はこちら 【第53回】腹痛の患者での画像を見るポイント⑦胆嚢炎・胆管炎、急性膵炎の鑑別 胆嚢炎・胆管炎 　腹痛、嘔吐、発熱で特に右季肋部周囲に自発痛がある場合に考えます。以前に胆嚢炎・胆管炎になってチューブやステントが挿入されている場合は、チューブ内・ステント内が閉塞して感染を起こしていることもあるため、既往歴を過去のカルテで調べておく必要があります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　なお、結石やチューブ・ステント閉塞などで閉塞起点のある場合は、ショックへ陥る可能性があります。経過観察をする際は、モニターを接続しバイタルサインを頻回にチェックしましょう。　画像検査では、腫大した胆嚢や胆管内に結石がないかを見ます。結石が胆管内にあったり、腫瘍によって閉塞があると、その閉塞を解除する必要があり、緊急ドレナージ処置が必要となってきます1。 ここをチェック●黄疸が出ていることがあり、家族や周りの人に「いつから黄疸が出ているか」「黄疸にいつ気づいたか」「尿の色はいつごろから変化したか」確認しておく●敗血症へ陥ることがあるため、悪寒や戦慄がないか気をつける 急性膵炎 　急性膵炎は診断の難しい腹痛の原因の1つです。CTでは正常の膵臓と比べ、房状の構造が少なくなって、その周囲に腹水が見えます。 　　膵臓そのものの造影効果がどこまであるか、腹水がどこまで広がっているかによって急性膵炎の重症度が変わるため、造影CTを撮影するのが一般的です。 ここをチェック●急性膵炎はショックになることがあるため、バイタルサインの変化には十分注意する● ショックになり得るということは、十分な補液を行うことが大切。点滴のルートは太い針（18Gや20G）が選択されているか、滴下速度は適切かに留意してケアをしていく必要がある 引用文献1.Christoforidis E，Mantzoros I，Goulimaris I，et al.：Endoscopic management strategies in relation to the severity of acute cholangitis．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006；16（5）：325-9． 【最終回】腹痛の患者での画像を見るポイント⑧異所性妊娠破裂、上腸管膜動脈塞栓症の鑑別（2月8日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2019年5月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。