降圧安静治療を受けた急性大動脈解離患者さん［後編］研究結果からみる実践したいケア【第36回】

　降圧安静治療を受けた急性大動脈解離患者さんについての研究結果をもとに、実践したいケアを紹介します。 【第35回】降圧安静治療を受けた急性大動脈解離患者さん［前編］研究から明らかになったこと 安静の必要性を理解し、安静を保持できるようにする ケアのポイント●患者さんが情報を欲している状態もしくは聞く余裕があるかを、患者さんの状態を見ながら判断する●疾患・治療、そして先の見通しというように順序立てたうえで、患者さんの知りたい内容に合わせ適切なタイミングで説明する●安静が保持できるよう、マッサージを行ったり、動いてよい範囲を実際に示す 　疾患・治療の認知には、説明する内容の順序性や時期ごとに段階を踏んだ説明が鍵を握っており、患者さんが疾患・治療を認知し、自己効力感を高められるような支援が必要であると考えられました。 大動脈解離患者さんに対して行いたいケア ①情報提供 1）順序立てて段階を踏んで、病状などの説明を行う●安静の必要性を認識してもらう 2）患者さんの心理状態や病態に合わせて、タイミングを見きわめ情報を提供する●発症直後や CCU 入室時などの状態に合わせる●検査データなどももとに、情報を欲する余裕があるかどうかを判断する 1）順序立てて段階を踏んで、病状などの説明を行う 　“痛みは継続せず意識もしっかりしている”“自分でも体を動かそうと思えば動かせる”という状況のなかで、患者さんが安静を維持できるようにするためには、患者さんが安静の必要性を認識することが重要です。 　患者さんは予想外の突然の入院やCCUという特殊な環境下に置かれ、「ただ自分の置かれている状況に、“ 何で何で???”って頭の中でグルグル回っているだけで……」と困惑・混乱した状況にあります。 　CCU入室後しばらくして、やっと患者さんは医療者の話を聞く余裕が少しずつ出てきます。しかし、医療者は入院時に病状を説明したことで、“一度説明したから患者さんはわかっているだろう”と思い込んでしまっている部分があります。 　そして、一度病気について説明はしたのだから、あとは治療のために「絶対安静」と安静指示が主体の説明になってしまいがちです。このようななか、患者さんは“なぜ安静が必要なのか”“どういう病気なのか”理解できず困惑するという状況が見られました。 このことから、患者さんが疾患・治療を理解し安静を保つためには、以下のように順序立てて段階を踏んだ説明が必要です。①まず病気を知る②次にどのような治療をするのか治療内容を知る③そのうえで入院・治療の期間や退院後の生活など先の見通しについて知る 　そして患者さんの置かれている心理状態を考慮し、患者さんが他者からの話を聞く余裕があるのかを見きわめつつ、一度説明したからと終わりにするのではなく、患者さんの状態に合わせて繰り返し説明を行うことも大切です。 2）患者さんの心理状態や病態に合わせて、タイミングを見きわめ情報を提供する このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　説明の適切なタイミングを見きわめることは、なかなか難しいことでもあります。以下に置かれている状況ごとの患者さんの心理状態を示します。状況によって心理状態も異なり、患者さんが求める情報も変わってきます。 ①痛みがあるとき　突然発症し、痛みがあるときは、くわしい説明よりも「とにかくこの痛みを何とかしてほしい」という思いが強いです。　一方、痛みが治まり落ち着くと、「痛みもとれたし、すぐに自宅に帰れるだろう。たいしたことはないだろう」と会社のことや家のことなどほかに気になることに意識が向き、「いつ帰れるのか」と先の見通しを求めています。 ②突然のCCU入室　予期せず突然CCUへ入室となると混乱しパニックとなり、「今自分はどういう状態なのか」「助かるのか」など、疾患・治療について説明を求めます。　そして少し落ち着き考える余裕が出てくると、「この安静がいつまで続くのか」「この先どうなっていくのか」「退院して仕事に復帰できるのか」などと、今後への不安から先の見通しを求めるようになります。 ③病態が変化したとき　発症直後は、大動脈解離による炎症反応から倦怠感や、緊急入院・絶対安静という突然の環境変化への動揺などから、動きたい欲求はあまりなく安静が保持できていますが、微熱が下がり倦怠感がとれてくると、少しずつ考える余裕や動きたい欲求も出てきます。 　したがって、検査データの炎症反応値の低下や解熱など身体の回復を見はからいながら、患者さんが動きたくなってくるタイミング、考える余裕が出てくるのに合わせて情報提供の量や説明の内容を変更していく必要もあります。 　このように患者さんの心理状態、病態を適切にとらえ、そのときそのときの患者さんの状態に合わせた説明が求められます。　患者さんのちょっとした変化から情報提供のタイミングを見きわめ、患者さんの知りたい内容に合わせ適切なタイミングで説明ができるのは、つねに患者さんの側にいる看護師だからできることです。 ②心理面や環境の整備 1）安静による身体への負担がかからないようにし、動いてよい範囲を実際に示す●腰痛が起こらないように、マッサージやベッドマットなどの検討を行う●可能な範囲で身体を動かし、筋肉をほぐす 2）家族とともに、精神的なサポートを行う●検温や清潔ケアなどを通じながら、患者さんと積極的にコミュニケーションを図り、患者さんが不安などの思いを表出できる関係性を築く●家族に面会に来てもらうよう、調整する 3）療養環境を整える●照明の調節や、時計などが見えるようにする 1）安静による身体への負担がかからないようにし、動いてよい範囲を実際に示す 　CCUの特殊な環境下で、自由に動くこともできず長期にわたり安静指示を守ることは、患者さんにとってかなりの苦痛・負担を伴うものです。長期臥床、同一体位により腰痛が出現しやすいため、マッサージや湿布、ベッドマットの検討・調整などを行います。 　また患者さんによっては、病名・病態を知り解離の進行が怖くて自分では体を動かすことができない人、安静を守ろうとまったく動かずに硬くなっている人もいます。患者さんの動きを観察し必要に応じて「このくらいであれば、ご自分で動いても大丈夫ですよ」と動ける範囲を具体的に提示しながら、一緒に体の向きを変えたり、可能な範囲で足や腕などを動かし筋肉をほぐすというかかわりも必要です。 2）家族とともに、精神的なサポートを行う 　この疾患の場合、他のCCU適応の疾患と比べ点滴の数や処置なども少なく、看護師の訪室の機会や在室時間も短くなりがちです。「看護師さんの血圧を測る手の感覚に癒された。きちんとみてくれているという安心感があった」という患者さんの反応も聞かれており、検温や清潔ケアなどを通じながら患者さんとのコミュニケーションを積極的に図り、患者さんがいつでも不安や心配なことを表出できる環境・関係性を築いていくことが大切です。 　また、精神的サポートとして家族の力は大きいです。可能な範囲で家族に面会に来ていただけるよう調整をしていく必要もあります。 3）療養環境を整える 　以下に挙げたような療養環境についても配慮が必要です。 ●照明の明るさやモニター音を調整する●時間感覚をもてるよう患者さんから見える位置に時計を設置する●TVやラジオなどを導入する●夜間の休息がとれるよう鎮静剤の適切な使用を検討する インスリン療法中の患者さん［前編］研究から明らかになったこと【看護研究からわかる患者さんのこころの中：第37回】（4月1日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2017年10月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

退院後の収入についての患者さんの悩みにどう答える？看護師FP®が解説【第４回】

　病院での治療や介護サービスの費用について患者さんから相談されたら、看護師はどう答えればよいのでしょうか。看護師FPⓇが詳しく解説します。 患者さん入院するときに仕事を辞めてしまったから、退院後の収入源がないんです…看護師退職時の状況によっては、健康保険の傷病手当金が利用できる可能性がありますよ！ 退職後も健康保険の傷病手当金を利用できるかを確認しよう 　退職のしかたや社会保険の加入の状況によっては、退職後にも継続して健康保険の傷病手当金を利用できる場合があります。　ただ、要件など注意するべき点が多くあります。そのため、患者さんに自身が加入している健康保険会社に確認してもらうか、MSWや社会保険の専門家である社会保険労務士（社労士）に確認できるよう、連携できるとよいですね。医療機関によっては、社労士が派遣で来ているところもあります。 健康保険の説明は「言い切らない」ことが大切 　看護師が行う説明で注意しておきたいのが、利用できる・できないを断定せずに「利用できる可能性」に留めておくことです。健康保険の説明は複雑であり、説明不足で受け取れなかったというトラブルも散見されているため、断定せず確認先に誘導していくのが望ましいでしょう。 　収入が途絶えてしまうことで、治療の継続だけでなく衣食住が脅かされる可能性もあります。入院時に行う社会面のヒアリングで確認している職業内容からも、収入が途絶えそうかの予測が可能です。早期に予測し、MSWや社労士へと連携していけることが望ましいでしょう。 おさえておきたい傷病手当金のポイント 　ここでは傷病手当金について、おさえておきたいポイントを説明します。まず、健康保険組合によって内容が異なる場合があります。中小企業の従業員の方が多く加入している「全国健康保険協会（通称：協会けんぽ）」をもとに説明します。なお、患者さんが加入している健康保険は本人の健康保険証から確認することができます。　まず、傷病手当金がどのようなものか、図1・図2に示します¹。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図3　傷病手当金の対象と考え方 ①対象〇 会社員や公務員など× 自営業（国民健康保険※）や専業主婦、扶養内でパートをしている人※国民健康保険組合の場合、傷病手当金が利用できることもある ②いくら受け取れるのか給料のおおよそ２/３Point　傷病手当金は職場からではなく、加入している健康保険から受け取れるお金 ③どのようなときに受け取れるのか病気やけがのために働くことができず、会社等を休んだ日が連続して３日間（待機期間）あったうえで、４日目以降、休んだ日（十分な報酬が受けられない）に対して支給される＊同じ疾患名の場合、待機期間が一度完成していれば、休みはじめる直前の日に出勤していても次の休業期間から傷病手当金が支給されます （文献１を参考に作成） 図4　傷病手当金の支給期間の変更（令和4年1月1日より） （文献1を参考に作成） ＊令和４年１月１日より、支給開始が令和２年７月２日以降の支給分については出勤期間を含めず「通算」でカウントされるようになりました 退職後の継続給付について 　退職後も、次の要件を満たせば残りの期間に引き続き給付金を受け取れることがあります。 Ａ． 退職日までに継続して１年以上の健康保険加入期間がある　　　　　　　　　　Ｂ． 退職時に要件を満たしている（図１・③のように待機期間と４日以上の休みがある） 　じつは、ここが難しい点です。Ａに関しては、１つの保険の加入期間が１年未満だったとしても、他の健康保険でも通算される場合があります。１年以上の健康保険加入期間の確認が難しい新入社員や派遣社員の患者さんであれば、加入している健康保険組合や社労士に確認してもらうことをおすすめします。 　Ｂのケースは、「退職日に働いていない（引継ぎなども含む）」ことが重要です。在職中に傷病手当金を受け取っていなかったとしても、上記の要件を満たして健康保険組合の審査に通れば受け取れる可能性があります。ただし、退職後にはさかのぼって要件を満たすことができませんので、可能ならば退職する前に注意点として伝えておきたい内容です。 　退職前であれば、職場の休職制度を利用できる可能性もありますし、在職中から傷病手当金を利用することもできるなど、選択肢は広がります。入院前の外来診察などの段階で、病気でもすぐに仕事を辞めなくてもよいことを伝えたり、迷っている場合にはMSWや社労士と今後の仕事の継続について話し合う機会をつくれると、さらに選択の幅が広がることでしょう。 傷病手当金の注意点 　傷病手当金は仕事を休んだ後の事後申請となります。実際に休んだ期間について、医師による働けなかったことの証明と、職場の欠勤証明が必要であるためです。書類を準備して健康保険に申請し、審査（3週間ほど）を受ける必要があるので、実際に休み始めた時点から口座に振り込まれるまでには2か月以上かかります。 　働いて収入を得ている患者さんにとって、病気やけがで働けなくなり、傷病手当金が受け取れるまでの無収入の期間は「医療費が支払えるのか」、「これからの生活は大丈夫か」といった不安が強く出る時期でもあります。また、傷病手当金は給料のおおよそ２/３の金額が支払われるとはいえ、社会保険料や住民税は支払う必要があります。そのため、実際に使える金額は給料の場合よりかなり減ることが多いですし、傷病手当金にはボーナスにあたるものもありません。 　無収入の期間や傷病手当金の金額でのやりくりをどうすればよいのかについては、個人ごとのお金の状況や家族構成でも変わってくるため、日々の支出の見直しとセットでFPに生活設計を相談するとよいでしょう。 　 　また、自営業や扶養内で働くパートの方には基本的に傷病手当金はありませんので、仕事の継続ができないことは収入減に直結します。無収入になる場合もあるため、早めの段階でFPに生活の立て直しを相談されることをおすすめします。 引用文献１．全国健康保険協会ホームページ：傷病手当金．https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31710/1950-271/（2025.2.12アクセス） 【第５回】公的な保障・助成についての患者さんの疑問にはどう答える？（4月1日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2024年6月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 「患者さんからの入退院にかかわるお金の悩み、どう対応する？」の記事【第１回】患者さんのお金の悩みには多職種で連携【第２回】入院費についての患者さんの悩みにどう答える？【第３回】治療や介護サービスの費用についての患者さんの悩みにどう答える？

くも膜下出血の症状とメカニズム【見逃せない救急症候#3】

　患者さんの訴えから重大な疾患を見きわめて、すぐに対応するには？今回は頭痛を起こすキラーディジーズ「くも膜下出血」の症状やメカニズムを紹介します。 くも膜下出血の症状 ●頭痛（突然の、今まで経験したことのない、ハンマーで殴られたような激しい頭痛／警告頭痛）●頸部への放散痛●悪寒●悪心・嘔吐●めまい●意識障害●けいれん●うっ血乳頭●髄膜刺激症状（項部硬直／ケルニッヒ徴候 など）●重症例では、以下がみられることが多い。・心電図変化：ST変化（ST低下が多い）、心室性不整脈、QT時間の延長・心機能障害（急性心筋壊死） ・肺水腫 くも膜下出血のメカニズムと、特徴的な所見 大半は突発性、死因は急性頭蓋内圧亢進が多い 　くも膜下出血は、脳脊髄液が存在するくも膜下腔に出血が起きた状態です。脳動脈瘤の破裂が原因である突発性と、外傷を受けた際に起こる外傷性がありますが、特発性くも膜下出血が大部分を占めます。発症年齢は、50～60歳代が最も多いです。　頭痛のみの場合から心肺停止に至るまで重症度はさまざまですが、約20％が初回破裂で死亡します。死因で最も多いのは、急性頭蓋内圧亢進（約90％）です。 「突然発症」「人生最大の頭痛」ならくも膜下出血を疑う 　くも膜下出血の明らかな身体所見は少ないですが、「突然発症」「人生最大の頭痛」があればくも膜下出血を疑います。突然発症する激しい頭痛は、くも膜下出血患者の約80％に現れ、「突然の激しい」「ハンマーで殴られたような」「今までに経験したことがないような」頭痛と表現されることが多くあります（雷鳴頭痛＊1ともいいます）。 　頭痛は出血部位により異なりますが、後頭部から側頭部に生じやすく、頸部に放散痛を伴うこともあります。その一方、ときに出血が軽度のために頭痛の程度が軽く、背部痛や肩・項部のこりのみといった場合もみられるため、これらの特徴を満たさない場合も注意が必要です。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります ＊1【雷鳴頭痛】＝発症すると同時に頭痛の程度が最大の強さで生じるもの。一般的には症状が完成するまで1分以内のもの。鑑別診断には脳血管障害、血管炎、低髄圧などによる頭痛が挙げられる。 くも膜下出血の嘔吐は噴水状 　悪寒、悪心・嘔吐、めまい、意識消失などが生じることもあります。嘔吐は噴水状であることが特徴で、そのときは第一にくも膜下出血を疑います。　項部硬直やケルニッヒ徴候などの髄膜刺激症状（【第2回】図1参照）も認めますが、発症数時間以内では認めないことが多いため、症状がないからといってくも膜下出血を否定することはできません。 先行する警告頭痛がなかったかを確認 　また、10～50％にくも膜下出血に先行する警告頭痛があるとされ、24時間以内に消失します。そのため、軽い頭痛の場合でも、警告症状（warning sign）または軽症くも膜下出血の可能性があるため、見逃さないように留意してほかの症状がないか観察を進める必要があります。 髄液検査や胸部X線、心電図もみる 　画像診断で確定されず、臨床的にくも膜下出血が疑わしければ、腰椎穿刺を行って血性またはキサントクロミーの髄液を確認することもあります。くも膜下出血では、髄液は橙黄色に変化します。ただし、腰椎穿刺は再破裂や脳ヘルニアの危険があるため安易に行いません。　心電図に変化が現れたり、胸部X線で肺水腫の所見がみられたら、重症化している可能性があると考えます。 くも膜下出血での初期対応では血圧管理を重視 　【第１回】で示した、急変時に共通して行うことに加え、血圧管理を重視します。血圧管理は、再破裂による出血を防ぐために行い、不用意な侵襲、疼痛を与えないようにします。 参考文献1．前野哲博編：症候別general rule 頭痛．帰してはいけない外来患者 第2版，医学書院，東京，2021：58-59．2．宮城征四郎，徳田安春編：4HEENT（頭部、眼、耳、鼻、口腔、咽頭）のフィジカル診断．疾患を絞り込む・見抜く！．羊土社，東京，2009：47-49．3．徳田安春編：32頭痛．ジェネラリスト診療が上手になる本．カイ書林，東京，2011：282-286．4．徳田安春編：13頭痛．症候別 見逃してはならない疾患の除外ポイント．医学書院，東京，2016：124-130．5．冨永悌二監修：第5章 脳に特異な症候と病態．標準脳神経外科学 第16版．医学書院，東京，2024：122-128． 【第４回】脳出血／髄膜炎のメカニズムと初期対応（3月31日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2018年4月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】病棟での緊急度判断とアルゴリズムに沿った対応【第２回】頭痛のアセスメントと髄膜刺激症状のスクリーニング検査