水分出納の乱れによる出血のサインと観察・対応ポイント【in-out#5】

　特に意識して水分出納（in-out）を確認すべき状況や病態とは？今回は体液が乱れる状況の1つ、出血を取り上げます。細胞外液の不足によって現れるサインや、バイタルサインの変化、初期輸血や輸血といった対応について解説します。 「in-out（水分出納）をみるのはこんなとき！」の連載まとめはこちら 出血（in＜out）関連する病態●循環血液量減少性ショック 出血とは？ 　出血とは、血液（全成分）が血管外に漏出することです。出血が大量になると、全身への酸素・栄養素の供給ができなくなり生命が脅かされます。　出血には、腹腔や胸腔などへの内出血と、体外への外出血があります。内出血の場合外観からはわかりにくく、貧血や出血性ショック、あるいは臓器の圧迫症状によって発見されることがあります。　　出血をするということは、細胞外液20％のうちの、血管内液（血漿）の5％に影響するということです。つまり、“出血をして循環血液量が減少する”イコール“細胞外液が減少する”ことです。　出血が大量に起こると、循環血液量の減少（体液の喪失）が起こるので、心臓に戻る血液の量が減り、心臓を満たす血液が減少し、心拍出量が減るため血圧が下がります。 ベッドサイドで注意したい出血のサイン 細胞外液の不足：ショック徴候 　出血が起こるということは、血球成分や血漿成分が血管外に出るということであり、細胞外液の不足を意味します。この場合、生体は末梢血管抵抗を大きくすることで血圧を上げようとするので、末梢血管は細くなります。その結果、末梢循環も悪くなり、末梢血管は見えにくく（蒼白）なります。 　ショックなど微小循環が破綻するほどの細胞外液の不足ならば、毛細血管再充満時間（CRT）は延長（めやすとして3秒以上）し、末梢の皮膚は冷たくなります。また、心拍出量を維持するために、心拍数も増加します。さらに、細胞外液の減少が顕著ならば心臓に戻る血液量が減ることから、圧の減少が伴い頸静脈の虚脱が起こります。 細胞外液の不足：ツルゴール低下 　舌や皮膚も、水分が減少することで細胞がしぼみます。その結果、舌ならばシワができ口腔内が乾燥、皮膚は緊張を失いつまみ上げた皮膚が戻るまでに数秒かかります（めやすとして3秒以上。皮膚ツルゴールの低下）。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 出血でのSOS信号●末梢血管が見えにくい（蒼白）●毛細血管再充満時間（CRT）の延長●末梢の皮膚の冷感●心拍数の増加●頸静脈の虚脱●舌の萎縮・口腔内の乾燥●皮膚ツルゴールの低下 バイタルサイン、代謝の異常などを観察 バイタルサインの異常＝血圧低下、心拍数増加、呼吸数増加、意識レベル低下 　血量が20％（1,000mL）以上になり循環血液量が減少すると、心臓への静脈還流が減少し、その結果、心拍出量が減少することで血圧が低下します（80mmHg以下）。　症状としては、心拍数・呼吸数が増加し、脈拍は微弱になります。また、意識レベルの低下もみられます。 【参考】出血量とバイタルサインの変化 代謝の異常＝アシドーシス 　血液量が減少すると重要臓器への血流が低下し、組織が低酸素状態に陥ります。組織が酸素不足になると好気性代謝ができなくなり、嫌気性代謝が進みます。そのため、乳酸が増加し、身体はアシドーシスに傾きます。 症状＝尿量減少、意識障害 　腎血流が低下し尿量減少、脳血流が低下し意識障害（不穏など）が起こります。 【参考】アシドーシスとは？ 出血への初期輸液、輸血、止血 初期輸液 　最も優先される処置として、血圧を上昇させるための初期輸液があります。　初期輸液に用いられるのは、細胞外液類似液（細胞外液補充液）です（【第2回】参照）。ショックにより血圧が低下している場合、細胞外液が不足し、循環血液量が減少している状態にあります。そのため、Naを含む細胞外液類似液を投与し、血管内の水分量を増やす必要があるのです。血管内の循環量を増やし、血圧を保つことを最優先にします。 　細胞外液類似液として用いられるのは、一般的には「生理食塩液」「乳酸リンゲル液」「酢酸リンゲル液」です（重炭酸リンゲル液もありますが、値段が高いこともあり、救急や手術室など重篤な場合にしか使われません）。 輸血 　外傷や吐血などによる出血性ショックでは、出血量により輸血も行います。 出血源の特定・止血 　同時に、根本治療を行い、出血源を特定し、早急に止血操作を実施します。止血を急ぐ理由は、大量の輸液を続けると、血液凝固異常や低体温、代謝性アシドーシスなどの合併症が生じてしまうためです。 　なおショックのときには、18G（ゲージ）以上の留置針で、末梢静脈のラインを“2本”確保します。これは初期輸液とともに、昇圧薬やそのほかの治療薬・輸血などのルートとなります（ただし、心不全による心原性ショックが強く疑われる場合には、急速投与は禁忌です）。 　また、収縮期血圧が60mmHg以下を下回るような重篤なショック状態の場合には、カテコラミン（ドパミン、ノルアドレナリン）などの血管収縮薬を用いて昇圧が行われます。 参考文献1．岡元和文，道又元裕 編：重症患者に必要な輸液管理と体液ケア．急性・重症患者ケア 2013；2（1）．2．三宅康史 編：輸液製剤がわかる！．ナース専科 2013；33（5）：16-50．3．道又元裕 編：超急性期の輸液管理Q＆A．重症集中ケア 2011；10（7）.4．池田寿昭 編：特集1・あなどれない輸液の基本（電解質補正）と注意点．呼吸器・循環器 達人ナース 2015；36（4）：22-30．5．神田直樹 編：特集1・輸液管理の根拠と実践への生かし方．今さら聞けない輸液管理の根拠と管理のポイント．6．呼吸器・循環器 急性期ケア 2013；13（2）：10-19．7．松浦厚子 編：特集1・輸液管理の根拠と実践への生かし方．投与速度・量・濃度・補正輸液・合併症．呼吸器・循環器 急性期ケア 2013；13（2）：20-24．8．五百蔵三奈 編：特集1・輸液管理の根拠と実践への生かし方．「心不全」に対する輸液管理のポイント．呼吸器・循環器 急性期ケア 2013；13（2）：25-30． この記事を読んだ方におすすめ水分出納の重要性と体液の機能輸血後の副作用の注意点そのほかの連載記事 【第6回】水分出納における体重測定の重要性（9月25日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2016年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

10％塩化ナトリウムの静注はNG！必ず希釈して投与する

　これだけは気をつけたい看護ケアのポイントを取り上げます。今回は、10％塩化ナトリウムを希釈せずに静脈に投与することの危険性を紹介。投与時に確認することをおさえておきましょう。 「やったら危ない！看護ケア」の連載まとめはこちら 例えばこんな場合…〈事例1〉投与法での思い込み患者の状態●低ナトリウム血症で意識障害医師の指示●「10％塩化ナトリウム20ｍL打ってください」〈事例2〉薬剤の取り違い●10％ブドウ糖液20mLを、10％塩化ナトリウム20mLと取り違えて投与 　高濃度の塩化ナトリウムを静脈内に急速に投与すると、血管内に水分を呼び込み、細胞内は急激に脱水状態になります。　その変化に耐えられず、神経細胞が壊れることで、痙攣や昏睡などが起こる場合があります。高ナトリウム血症になっていると気づかないでいると、脳血管の破裂を生じて脳内出血を起こし、死に至ることもあります。 細胞が急激に脱水状態になり、神経細胞の障害が起こる 　ナトリウムは細胞外液量や浸透圧を一定に保つはたらきを担っています。　【低張液である蒸留水は単独投与してはいけない】でも説明されているとおり、等張液を投与したときは細胞内外の水の移動はありません。高張液を投与したときは細胞内から細胞外に水が移動します。 　等張液である生理食塩液（0.9%塩化ナトリウム液）に対し、10%塩化ナトリウム液は、約11倍高い浸透圧をもつ高張液です。　希釈せずに静脈内に投与すると、細胞外に水分が引き寄せられ、細胞内が急激に脱水状態になります。脱水状態になると細胞は縮小し、破壊され、その機能を失います。　このような現象が神経細胞のなかの髄鞘に生じることを浸透圧性脱髄症候群＊1といいます（図1）。 図1　浸透圧性脱髄症候群 　なかでも橋（きょう）を中心とする脳幹の一部が脱髄＊2してしまうと、意識障害、痙攣、麻痺、昏睡などの重度の神経障害が生じます。また、髄膜にある血管が細胞内脱水になることで、静脈血栓症を起こしたり、血管が断裂してクモ膜下出血などの脳出血を起こしたりすることがあります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります ＊1【浸透圧性脱髄症候群】＝体液浸透圧の急激な上昇が原因で起こる神経疾患。＊2【脱髄】＝髄鞘が何らかの理由ではがれる状態のこと。 10%塩化ナトリウムは必ず輸液等に希釈する 　10%塩化ナトリウムは必ず輸液等に希釈して投与します。ナトリウムの投与速度は、最大でも100ｍ Eq/時以内1にとどめます。　低ナトリウム血症は、中枢神経症状があるなど重篤な場合以外では、致死的な症例は多くはなく、急速補正が必要なケースはまれです。ナトリウムの低下の程度や進行速度にもよりますが、日本静脈経腸栄養学会の静脈経腸栄養テキストブックでは「神経症状が改善するまで1.5～2mEq/L/時の速度で補正し、12mEq/L/日を超えないのが安全」2とされています。ナトリウムの補正は基本的にゆっくりと行うものと覚えておきましょう。 　浸透圧性脱髄症候群”は急速に進行すると致死的であるため、投与後は採血で血清ナトリウム値を確認します。血清ナトリウムの基準値は約140mEq/Lです。 　また、精神異常、傾眠、筋痙攣、振戦など“浸透圧性脱髄症候群”の症状がないかどうか注意深く観察する必要があります。これらの症状は3～15日経ってから出ることもあるので、継続的にフォローすることが大切です。特にナトリウム値が105mEq/L未満の高度低ナトリウム血症、低カリウム血症、栄養不良、アルコール多飲、肝臓疾患のある患者さんに起こりやすいという報告3もあります。ナトリウム補正中や補正後に神経症状を認めた場合、医師に報告しましょう（表1）。 表1　10％塩化ナトリウム投与時の確認事項投与速度●1.5～2mEq/L/時の速度で補正●12mEq/L/日を超えない 血清ナトリウム値●基準値は約140mEq/L●投与開始直後はこまめに確認 神経症状●意識障害　●麻痺●痙攣　●昏睡　など 　過去に〈事例2〉のような“10%塩化ナトリウム液”と“10%ブドウ糖液”、“10%塩化ナトリウム液”と“生理食塩液”（0.9%塩化ナトリウム）の取り違いによる死亡事故が発生しています。取り違いによる危険性を理解し、投与時の確認の徹底はもちろん、薬剤を適切に管理することが大切です。 引用文献1．大柳治正 監修，やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩（第三版）．大塚製薬工場，徳島，2012：61．2．日本静脈経腸栄養学会 編：日本静脈経腸栄養学会 静脈経腸栄養テキストブック．南江堂，東京，2017：107．3．藤田芳郎，志水英明，富野竜人，野村篤史 編：研修医のための輸液・水電解質・酸塩基平衡，中外医学社，東京，2015：289-291． 参考文献1．飯野靖彦: 一目でわかる輸液 第3版．メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京，2013：48-49． この記事を読んだ方におすすめ輸血製剤はなぜ単独投与？混注するとどうなる？「やったら危ない！看護ケア」の連載まとめそのほかの連載はこちら 次回：フェンタニル貼付剤から注射液への変更時の注意点（9月24日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2017年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

SpO2値のみを基準にしたがん終末期患者への高流量酸素投与はNG！#2

　がん終末期の患者にSpO2の値だけを基準に高流量の酸素投与をすることは、必ずしも有効とは言えません。酸素投与開始後の注意点や、がん患者の呼吸困難の特性など看護師が知っておきたいポイントを解説します。 「がん終末期の“やってはいけない”」の連載まとめはこちら がん終末期ケアのNGSpO2の値だけで、高流量の酸素投与をしてはいけない〈理由〉終末期患者に高流量の酸素投与は必ずしも有効ではなく、苦痛やデメリットも多いから パルスオキシメータでのSpO2測定時の注意点は？ 　SpO2の値だけを基準に、酸素流量の設定をしていることはありませんか。　パルスオキシメータにおけるSpO2の測定では、そもそも表1のように注意すべき点があります。SpO2値を見るときは、まずはそれを念頭に置くことが大切です。 表1　パルスオキシメータでのSpO2測定時の注意点 SpO2低下時、測定の信頼には限界がある●一般にSpO2が75％以下では、実際の動脈血酸素飽和度より高めに表示されることもあり、信頼性は低くなる プローブのずれなどにより測定できないことがある●体動・戦慄などによりプローブがずれることで測定不能になりやすい●浮腫のある指や角質層の厚い指、マニキュアが塗られている場合、測定できないこともある 末梢循環不全では測定できない●心不全・血圧低下などで末梢動脈の拍動が消失するほどのショック状態、マンシェット圧迫などでは測定できない がん終末期患者に高流量酸素投与は有効？ 　酸素療法は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）や、うっ血性心不全の患者さんには有効であるとされています。しかし、がんに伴う呼吸困難では、これらの疾患のようには酸素に反応しないこともあるようです。 　『進行性疾患患者の呼吸困難の緩和に関する診療ガイドライン（2023年版）』によると、「低酸素血症があり呼吸困難を有する進行性疾患患者に対して、高流量鼻カニュラ酸素療法（high flow cannula oxygen；HFNC）を行うこと」は「2C（弱い推奨）」とされています1。また「通常の酸素療法と比較して呼吸困難を緩和する明確なエビデンスは得られていないが、長期間使用の効果を検討した複数の研究でQOLが示されており、HFNCを行う有用性はある」1とも示されています。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　したがって、終末期患者さんへリザーバーマスクに経鼻カニュラを併用するような高流量の酸素投与を行うことによる予後の延長は期待しがたく、経鼻カニュラで投与可能な適当なところまでの増量とし、 SpO2の値のみに応じた自動的な酸素増量は回避すべきでしょう。 がん患者の呼吸困難の特性 　がん患者さんの呼吸困難は単なる呼吸器や循環器のトラブルではなく、不安や恐れなどのさまざまな要因が絡んでいるとされています。 　酸素投与は、低酸素血症の改善により息切れの感覚を改善させるものと考えられています。しかし、血中酸素濃度と患者さんの訴えとは必ずしも相関しないとされていることからも、がん患者さんの呼吸困難は身体的・精神的・社会的・霊的なものとしてトータルに捉えていく必要があります。 　酸素療法を開始する際、持続的に行うのか・体動時に間欠的に行うのかは、患者さんの基礎疾患や呼吸困難の原因によっても異なります。したがって的確なアセスメントが必要です。また、以下に挙げる酸素投与自体のデメリットも考慮しましょう。 1）意識障害を招く危険がある 　慢性呼吸不全のある患者さんの場合、CO2ナルコーシスに陥る危険があります。そのため、治療開始前には動脈血ガス検査による評価を行い、酸素投与開始後も意識状態の変化に特に注意を払う必要があります。 2）鼻腔や口腔の乾燥 　高流量酸素が1日中投与されることで鼻腔や口腔の乾燥を招き、飲水や会話の妨げともなり、苦痛につながります。 3）拘束感・重症感、 行動抑制によるQOL低下 　「チューブにつながれたままである」という拘束感や、行動の抑制があります。また、高流量酸素の音が部屋中に響くことで、患者さん、ご家族にも重症感を強く与えることになります。 　酸素投与開始後は、表2のチェックポイントを確認し、アセスメントを継続しましょう。 表2　酸素投与開始後のチェックポイント ●本人の息苦しさは改善されたか仰臥位がとれる、安眠できるなどの改善はあったか ●意識レベルは低下していないかCO2ナルコーシスの状態ではないか＊特に慢性呼吸不全のある患者では、CO2ナルコーシスのリスクを念頭に ●副作用で逆に苦しくなっていないか口渇感・口腔内乾燥はないか ●QOLは低下していないか重症感・拘束感を感じて落ち込んでいたり、酸素につながれることで行動範囲が制限されていないか まとめ●がん患者の呼吸困難は必ずしも酸素投与で改善するわけではないことを理解し、経鼻カニューレで投与可能な流量にとどめる●酸素投与開始後もアセスメントを継続し、CO2ナルコーシスやQOL低下が起こっていないか注意する 引用文献1．日本緩和医療学会 ガイドライン統括委員会編：進行性疾患患者の呼吸困難の緩和に関する診療ガイドライン（2023年版）．金原出版，東京，2023：122-125．2．Cranston JM, Crockett A, Currow D：Oxygen therapy for dyspnoea in adults．Cochrane Database Syst Rev 2008；16（3）：CD004769． 参考文献1．National Comprehensive Cancer Network：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology．Palliative Care（version1.2009）．2．田村恵子 編著：がん患者の症状マネジメント．学習研究社，東京，2002：96．3．田中桂子 編：がん患者の呼吸困難マネジメント．照林社，東京，2004：27-29. 4．Liss HP,et al.：The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonarydisease.Am Rev Respir Dis 1988；137（6）：1285-1288． この記事を読んだ方におすすめ肺がん終末期患者に適正以上の流量で酸素投与していい？【連載まとめ】本当に効果がある酸素療法ができるようになる！ 次回の記事：【第3回】がん終末期の輸液管理：高カロリー輸液のリスクに注意（9月30日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2015年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。