多職種連携のリアル【第11回】事例で検討②施設入居患者と家族に対する多職種連携

●70歳代後半、男性
●慢性硬膜下血腫、アルツハイマー型認知症
●もともと妻と共に一軒家の自室で生活。
●要介護認定は要介護1で、1人では入浴が困難なため、デイケアを週2回利用していた。
●本人のがんこな性格と認知機能の低下から、たびたび妻とはもめることがあった。息子夫婦が隣町に住んでいる。
●自宅で下肢機能や認知機能の急激な悪化が見られ、病院を受診。過去の転倒によるものか、頭部打撲があり、慢性硬膜下血腫の診断を受け手術を受けた。
●その後、回復期リハビリテーション病棟へ転院しリハビリを実施。下肢機能が改善してくるも、車椅子は必要であり、家族の意向から老人ホームに入所のうえ訪問リハビリ希望となった。
●入居時、本人は「歩けるようになれば家に帰りたい」と、家族は「たまに外へ連れ出せるようになれば」と話しており、本人と家族の意向に差異が生じていた。
●老人ホームでは他のサービスとして、同敷地内のデイサービスを利用。本人はしっかりしている（と思い込んでいる）ため、集団でのレクリエーションなどは好きになれず、不参加になることも多かった。しかし、訪問リハビリには意欲的であった。
●入居時から、バイタルサインを管理しながら歩行訓練を中心に開始。リハビリ開始時は歩行器使用で20m程度の歩行能力だったが、次第に歩行距離を延ばし、介入から2か月程度で150m程度の連続歩行が可能となった。また、居室内もつたい歩きで自立となった。
●要介護認定の区分変更は申請中。
●本人も歩くことに自信がつき、「家に帰りたい。家も族と話し合いたい」と発言することが多くなった。しかし、妻の体調がすぐれないことを理由に面会の機会が減り、息子家族に相談するも後ろ向きな回答が多く、本人は不満を募らせていた。
●やっと面会できる機会があり、妻と直接話をしたが、妻は「家にはもう帰れない」と本人に告げ、本人は「妻に愛想を尽かされた。生きる意味がない」と生きる活力を失ってしまった。
●その後はリハビリにも消極的になり、「動いても帰れないから意味がない」とリハビリを拒否するようになった。引きこもり傾向が強くなり、認知症の症状も悪化。リハビリ拒否は続いた。

※事例は、メディッコメンバーの経験に基づいて設定した架空のものです。