くも膜下出血の画像の見方とケアでの活用ポイント

　くも膜下出血を画像で理解するための基本を解説。CTのほか、脳血管造影、CTA、MRAの特徴や、くも膜下出血の重症度分類などを紹介します。 〈目次〉●くも膜下出血とは？●くも膜下出血の画像診断●くも膜下出血の画像の見方●くも膜下出血の画像を見てケアで予測すべきことは？●くも膜下出血の治療の進み方 くも膜下出血とは？ ●脳を覆っている「硬膜」「くも膜」「軟膜」の3つの膜（脳画像の読み方入門：図で学ぶ脳の構造参照）のうち、くも膜と軟膜の間に起こる「くも膜下腔」での出血を、くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage、SAH）といいます。●くも膜下出血は3割が死亡、3割が麻痺や言語障害といった後遺症が残存し、たった3割しか社会復帰ができない重篤な疾患です。●くも膜下出血の原因の約8割が“脳動脈瘤の破裂”といわれています。●脳卒中のなかでも出血性の病変ですが、脳出血との違いは何かといえば、くも膜下出血は「くも膜下腔を走行する主幹動脈に発生する脳動脈瘤からの出血」で、一方、脳出血は「主幹動脈から分岐した脳実質内を走行する細い動脈からの出血」となります。簡単に言えば、出血が起きている場所が、“脳実質内（脳出血）か”“くも膜下腔（くも膜下出血）か”ということになります。●脳動脈瘤の好発部位は、主幹動脈から形成されるウィリス動脈輪周辺となります（脳画像の読み方入門：図で学ぶ脳の構造参照）。●くも膜下出血の原因には、脳動脈奇形やもやもや病などの血管奇形からの出血と、交通事故や転倒転落などによる頭部外傷が原因となる外傷性くも膜下出血などもあります。 くも膜下出血の画像診断 1）中脳レベルのCTで鑑別される 　くも膜下出血が疑われるときに一番に選択される画像検査は、簡便であり、診断にも用いることのできるCTです。　正常の場合、くも膜下腔は脳脊髄液で満たされており、黒く描写されます（図1-1）。　一方、くも膜下出血の場合は、動脈瘤の破裂により血液がくも膜下腔を満たす脳脊髄液に混入するため、白く描写され、高吸収域を呈します（図1-2）。 図1-1　くも膜下の正常CT画像（中脳レベルのスライス画像） 図1-2　くも膜下出血のCT画像（中脳レベルのスライス画像） 　くも膜下出血のCT画像は、中脳レベルでの脳を水平断にスライスした画像を見るとわかりやすいです。中脳レベルでのスライスは、ウィリス動脈輪が存在する脳底槽やシルビウス裂の変化を見るのに適しているからです。 2）CT検査以外の画像検査 　CT検査でくも膜下出血と診断がされたら、治療方針の決定のため原因検索を行う必要があります。　脳動脈瘤の有無や部位の確認、大きさや形状など血管の状態を詳しく調べる目的で、脳血管造影やCTA（3次元CT血管造影）、MRA（磁気共鳴血管造影）などが行われます（表1）。 表1　くも膜下出血で行われるCT以外の検査 脳血管造影（digital subtraction angiography、DSA）●破裂部位や血管の状況などを把握するために行う●カテーテルを用いて行うため、侵襲的であり、入院で行うことが多い●合併症として、穿刺部位の血腫、造影剤によるアナフィラキシーショック、カテーテルによる血管損傷などが挙げられる CTA（CT angiography）●血管など含め頭蓋内を立体的に把握できる●DSAと比較し低侵襲である●ヨード造影剤を用いるため副作用に注意が必要 MRA（MR angiography）●造影剤が使用できない患者に行う●ペースメーカーなど体内金属がある場合はできない場合もある●脳ドックで動脈瘤などのスクリーニングとして行われる こちらもチェック！●くも膜下出血の症状と特徴的な所見とは？くも膜下出血の症状やメカニズム、初期対応などについて紹介しています。 くも膜下出血の画像の見方 　図2は中脳レベルのスライスです。脳底槽・シルビウス裂にかけて白く描写され、くも膜下出血の所見が認められます。出血の原因となった破裂動脈瘤周囲は特に厚く描写され、責任血管の位置をある程度推察することができます。 図2　くも膜下出血（CT） このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　CT画像だけで責任血管は判断できませんが、血管評価を行った結果、右内頸動脈ー後交通動脈の分岐部瘤の破裂によるくも膜下出血と考えられました。 　くも膜下出血の特徴的な症状としては、ハンマーやバッドで殴られたような今までに感じたことのない頭痛が挙げられます。　また、くも膜下出血での頭痛は、頭痛発症時に自身が何を行っていたかをはっきりと記憶していることが特徴的です。例として、「気がついたら」「いつのまにか」「徐々に頭痛がしてきた」という表現ではなく、「歯磨きをしていたら」「電話中に」など具体的な内容であることが多いです。　その他の症状としては、出血の範囲がくも膜下腔のみの場合は麻痺や失語などの症状は出現しませんが、脳実質内出血を伴う場合は、損傷した脳実質の担っている機能が障害され麻痺や失語などの症状が見られます。 　なお、発症後、時間的な経過や治療経過により、画像上、くも膜下出血の所見は目立たなくなりますが、その後の脳血管れん縮や水頭症などの合併症の有無を確認するために、定期的な画像評価が必要になります。 図2の症例では内頸動脈─後交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血が起こりましたが、“脳実質内に出血は認めなかった”ため、麻痺などの症状は起きていませんでした。 こちらもチェック！●くも膜下出血」による“髄膜刺激症状”としての頭痛事例の脳画像を見ながら、頭蓋内圧亢進による頭痛について解説しています。 くも膜下出血の画像を見てケアで予測すべきことは？ 1）画像から予測されるくも膜下出血の重症度をチェックする 　CT画像上、脳底槽からシルビウス裂は“ヒトデ型”に見えますが、その部分の出血量により、くも膜下出血の重症度を判断します。　以下の指標により、症状や意識レベルから重症度を分類し、脳血管れん縮合併のリスクや手術適応の判断の1つとします。 ①Fisher（フィッシャー）のCT分類 　重症度の判定には、FisherのCT分類（表2）1が用いられることが多くあります。　FisherのCT分類は出血量によって分類され、出血の程度が大きいほど重症と判断します。また、Fisher分類group3では、後述する合併症の1つである脳血管れん縮を高頻度に発生することがわかっています。 表2　FisherのCT分類（くも膜下出血の重症度判定） （分類は文献1より引用） ②Hunt＆Hess分類③WFNS分類 　くも膜下出血の重症度を判定する他の指標としては、Hunt&Hess分類（表3）2やWFNS分類（表4）3といったものがあります。どちらの指標もGradeⅠ～Ⅴの5段階に分類されます。 表3　Hunt＆Hess分類 Grade Ⅰ無症状または最小限の頭痛と軽度の項部硬直がみられるGrade Ⅱ中等度～強度の頭痛と項部硬直がみられるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はないGrade Ⅲ傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状があるGrade Ⅳ昏迷状態があると同時に中等度から重篤な片麻痺がみられ、早期除脳硬直や自律神経障害を伴うこともあるGrade Ⅴ深昏睡状態で除脳硬直がみられ、瀕死の様相がある （文献2より引用） 表4　WFNS分類 Grade ⅠGCSスコア15／主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺）：なしGrade ⅡGCSスコア14-13／主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺）：なしGrade ⅢGCSスコア14-13／主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺）：ありGrade ⅣGCSスコア12-7／主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺）：有無は不問Grade ⅤGCSスコア6-3／主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺）：有無は不問 （文献3より引用） 2）くも膜下出血後に起こりうる合併症に注意する 　くも膜下出血発症からの時間経過によって起こりやすい代表的な合併症には、再出血、脳血管れん縮、水頭症の3つがあります（図3）。 図3　くも膜下出血で注意したい合併症 ①再出血 　くも膜下出血後24時間以内に多発します。再出血を起こすと死亡率が70～90％といわれています。　発症後のCT検査より出血量の拡大や意識レベルの低下、神経症状の出現（麻痺、失語、瞳孔不同）などが認められた場合は再出血を疑います。 　そのため、くも膜下出血が疑われた場合には、再出血を起こさないようなケアが必要です。基本的には「降圧」と「鎮痛・鎮静」が重要です。術前の血圧管理としては、収縮期血圧が120mmHg以下になるようにニカルジピン塩酸塩を用い降圧を行います。また、鎮痛・鎮静のためにジアゼパムやペンタジンを使用します。　くも膜下出血を疑うような重症患者に対しては、こまめに観察し注意を払いたいところではありますが、観察による刺激でも再出血を招く危険性があるため、細心の注意が必要です。ケアのポイントを表4に示します。 表4　再出血を防ぐ（安静の保持）のための患者指導 ●ストレスや不安の除去のための精神的ケア●降圧がしっかり行えていることを確認し処置を行う●薬剤投与やクーリングなど疼痛や発熱への援助●音や光の刺激が少ない環境の提供●頻回な麻痺や意識レベル、瞳孔の観察は刺激となるため行わない●検査時の移動やライン挿入時の動きや反応から状態を観察する●処置をつぎつぎ行うなどで負荷を加えないように、時間をおいて処置を行う　など ②脳血管れん縮 　脳血管れん縮（cerebral vasospasm）は、くも膜下出血発症後、くも膜下腔の出血から血管収縮物質が放出されることにより、脳血管の一過性収縮が起こる現象を指します。くも膜下出血発症後4～14日目をピークに、21日目あたりまでに発生することが多いといわれています。 　これにより脳は虚血状態となり、結果、脳梗塞を発症することがあります。脳梗塞が広範囲に及ぶ場合には、脳ヘルニアとなり死に至ることもあります。 　脳血管れん縮の好発期間中はCTAやperfusion-CT、MRAなどで無症候性の脳血管れん縮が起きていないか、血管の評価を行います。また、麻痺や失語など脳血管れん縮が疑われる症状が出現した際には脳血管造影を行い、必要であればそのまま血管内治療が行われます。 　ただし、脳血管れん縮期であっても適切な血圧管理や輸液管理を行い、経時的な全身状態の観察を行うことで離床は可能です。低血圧を起こさないように段階的な離床を図り、廃用症候群を予防することも必要です。 ③水頭症 　くも膜下出血によって発生する水頭症は、くも膜下出血発症時に合併する急性水頭症と、発症3週間～数か月後に発生する正常圧水頭症の2種類があります。どちらもCT検査で水頭症の有無や程度を判断することが可能です。　水頭症の出現のサインとして、歩行障害、認知機能障害、失禁に注意します。 ＊ 　くも膜下出血は生死にかかわる重篤な疾患です。患者さんが突然の激しい頭痛を訴えたら、まずCT検査を行う必要があります。特徴的なヒトデ型の出血が認められたらくも膜下出血です。くも膜下出血の特徴を理解し、適切な治療・看護が行えるように基本的な知識を身につけることが求められます。 くも膜下出血の治療の進み方 　『脳卒中治療ガイドライン2015』では、「重症でない症例（重症度分類GradeⅠ～Ⅲ）は72時間以内に再出血予防の処置を行う」。また、「比較的重症例（重症度分類GradeⅣ）では年齢や部位などを考慮し手術の適応を検討する」と記載されています4。 　再出血予防の代表的処置には、直達手術による開頭クリッピング手術と血管内治療によるコイル塞栓術があります。クリッピング手術とコイル塞栓術の選択方法は、全身状態や動脈瘤の部位、大きさ、形、ネック（動脈瘤と血管の付け根）の形状などにより行われます。大きい動脈瘤や表層に近い動脈瘤、ネックが広い動脈瘤などはクリッピング手術が選択されることが多くあります。全身麻酔が危険と判断された場合には、コイル塞栓術が選択されます。 　手術適応とならない最重症例（重症度分類GradeⅤ）は、ほとんどが瀕死の状態であり、病院に搬送され数時間で死を迎えることも多くあります。家族の精神的なケアを行いながら看取りの看護を行います。 （第6回） 引用文献1．5 脳卒中の主要疾患．厚東篤生，荒木信夫，高木誠 編：脳卒中ビジュアルテキスト 第3版，医学書院，東京，2008：148．2．Hunt WE, Hess RM：Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968；28（1）：14-20．3．Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988；68（6）：985-986．4．日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン2021．協和企画，東京，2021：157-159． 参考文献1．市川博雄：症状・経過観察に役立つ 脳卒中の画像のみかた．医学書院，東京，2014：9，66-69．2．岡田俊一，和田邦泰，野越慎司：4章SCUにおける検査．豊田一則，飯原弘二 著，SCUルールブック脳卒中ケアユニットルールブック 第2版，中外医学社，東京，2006：88，95-97，107-109．3．野本喜美・熊上亜衣子：2章SCU・NCUにおける看護１疾患別看護 ③クモ膜下出血２治療別看護 ①クリッピング術．国立循環器病センター看護部 編著，脳神経ナースのための SCU・NCU看護力UPマニュアル，メディカ出版，大阪，2008：60-101．4．5脳卒中の主要疾患．厚東篤生，荒木信夫，高木誠 編，脳卒中ビジュアルテキスト第3版，医学書院，東京，2009：141-148．5．中嶌教夫：３くも膜下出血の診断・治療．峰松一夫 監修，脳卒中レジデントマニュアル，中外医学社，東京，2010：122-134． この記事を読んだ方におすすめ●画像検査の情報を看護に活かすための見方と注目ポイント●X線画像やエコー画像の原理などを解説！観察とケアがつながる画像●そのほかの連載記事はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2017年2月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】心電図波形の読み方の要点を解説

　代表的な18種類の不整脈の波形が読めるように、波形の読み方の要点をコンパクトにまとめました。知っておきたいポイントがぎゅっと詰まった、全24回の連載です。 【第１回】洞調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞調律の特徴は？●洞調律を理解するために重要な刺激伝導系 詳しくはこちら 【第２回】P波とは？QRS波とは？心電図波形の各部の名称 〈目次〉●心電図波形の各部の名称を紹介（P波／QRS波／ST部分／T波／PQ間隔／QRS時間（間隔）／QT時間／PP間隔／RR間隔） 詳しくはこちら 【第３回】サイナス（洞調律）の心電図波形の読み方 〈目次〉●サイナス（洞調律）の特徴は？●心拍数が変化するとサイナス（洞調律）はどうなる？・洞徐脈（sinus bradycardia）・洞頻脈（sinus tachycardia） 詳しくはこちら 【第４回】洞徐脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞徐脈の特徴は？●無脈性電気活動（PEA）、房室接合部調律との違いは？・洞徐脈の場合はまず薬剤の影響を確認・房室接合部調律へ移行する可能性も 詳しくはこちら 【第５回】洞頻脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞頻脈の特徴は？●心房細動（AF）、発作性上室頻拍との違いは？●洞頻脈の原因とは？・心房細動（AF）に移行している場合もある 詳しくはこちら 【第６回】洞不全症候群（SSS）の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞不全症候群の特徴は？●Rubenstein分類 詳しくはこちら 【第７回】房室接合部調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室接合部調律の特徴とは？●「P波が出ていない」とはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第８回】心房期外収縮（PAC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●期外収縮と相対不応期の重なりに注意●心房期外収縮の特徴は？・心房期外収縮の二段脈がポイント・多発する場合は循環血漿量不足の疑いあり 詳しくはこちら 【第９回】心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の特徴は？●Lown分類で重症度を判断●心室期外収縮（PVC/VPC）とともに見るべき検査データは？ 詳しくはこちら 【第10回】心電図波形の陰性化のメカニズム 〈目次〉●陰性化とは？・P波が陰性になる・QRS波が陰性になる・T波が陰性になる 詳しくはこちら 【第11回】心房細動（AF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房細動の特徴は？●心房細動により心拍出量が下がり、血圧が低下・輸液を絞ったことでAFに移行する場合も 詳しくはこちら 【第12回】心房粗動（AFL）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房粗動（AFL）の特徴は？・心房粗動（AFL）では、ドクターコールと12誘導心電図は必須 詳しくはこちら 【第13回】発作性上室頻拍（PSVT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●発作性上室頻拍の特徴とは？・PSVTが出現したらどうする？ 詳しくはこちら 【第14回】心室頻拍（VT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室頻拍の特徴は？・脈が触れなければ即CPR 詳しくはこちら 【第15回】心室細動（VF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室細動の特徴とは？・心室細動（VF）は実質上の心停止、すぐにドクターコールを 詳しくはこちら 【第16回】房室ブロックの心電図波形の読み方 〈目次〉●房室ブロック（AVB）とは？・Ⅰ度房室ブロック・Ⅱ度房室ブロック・完全房室ブロック 詳しくはこちら 【第17回】Ⅰ度房室ブロック（Ⅰ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●Ⅰ度房室ブロックの特徴とは？・通常は経過観察でOK 詳しくはこちら 【第18回】Ⅱ度房室ブロック（Ⅱ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●ウェンケバッハ型（Wenckebach型）／モビッツⅠ型（MobitzⅠ型）の特徴とは？・基礎疾患がなければ予後は良好●モビッツⅡ型（MobitzⅡ型）の特徴とは？・モビッツⅡ型はペースメーカーの適応 詳しくはこちら 【第19回】完全房室ブロック（Ⅲ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●完全房室ブロック（Ⅲ度房室ブロック）の特徴とは？・循環動態が保たれているかをアセスメント 詳しくはこちら 【第20回】房室解離の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室解離の特徴は？●房室解離が起こる原因は？ 詳しくはこちら 【第21回】右脚ブロック・左脚ブロックを見るために必要な「電気軸」とは？ 〈目次〉●軸偏位とは？●軸偏位の原因となる疾患●12誘導心電図で確認すること 詳しくはこちら 【第22回】右脚ブロック（RBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●右脚ブロックの特徴とは？●右脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第23回】左脚ブロック（LBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●左脚ブロックの特徴とは？●左脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【最終回】QT延長症候群の心電図波形の読み方 〈目次〉●QT延長症候群の特徴とは？●後天性QT延長症候群の原因とは？ 詳しくはこちら そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】排泄ケアの基礎と実践：看護現場で役立つポイント

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