慢性心不全の終末期ケア：告知・臨死期・死亡時の看護のポイントを解説

　循環器疾患（慢性心不全）の終末期ケアのポイントは？告知から死亡退院時の各時期における、看護師に求められる役割を解説します。 患者設定 ●Bさん 85歳女性●心筋梗塞後の心不全増悪を繰り返し、末期心不全と診断された。●長年、高血圧症と糖尿病で内服治療を行ってきたが、75歳のときに急性心筋梗塞を発症しカテーテル治療をした。●入院中には心臓リハビリテーションなどを行い、内服管理指導、栄養管理指導なども受け、退院後は自宅での生活を送っていた。介護者は夫で、入院中の生活指導も一緒に受けており、協力的にBさんのサポートを行っていた。●内服管理、栄養管理などは継続していたが、何度か心不全増悪が起こり、救急搬送され入退院を繰り返していた。●今回も急性心不全のために入院したが、酸素投与、点滴治療でも改善が乏しく、今後の治療方針について、本人、夫、長男と話し合いが行われ、緩和ケアへの方針をとることとなった。●Bさんは「なるべくなら、自宅で過ごしたい。しんどさを減らせるようにお願いしたい。延命処置はしないでください」と話し、夫と長男も、「本人がつらくないように生きられたらいいです。延命処置は望みません」と話している。 心不全の終末期の概要 　日本循環器学会によると、2026年現在の日本での心不全患者は約120万人といわれており、少なくとも2035年までは増え続け、132万人程度になると推定されています1。心不全は、65歳を超えるころから年齢とともに罹患率が増加することから、団塊の世代が全員75歳以上となる2025年以降には、心不全患者がさらに増加することが予測されます。爆発的な心不全患者の増加を、感染症の大流行になぞらえて「心不全パンデミック」と表現されることもあります。 　心不全とは、「心臓の構造・機能的な異常により，うっ血や心内圧上昇，およびあるいは心拍出量低下や組織低灌流をきたし，呼吸困難，浮腫，倦怠感などの症状や運動耐容能低下を呈する症候群」と定義されています2。 　心不全は単一の疾患ではなく、多様性を示す臨床症候群であるため、心機能障害から、血行動態、病態、時間経過、重症度などにいたるまで、さまざまな視点での評価が重要となります。慢性心不全においては、がんとは異なる病の軌跡をたどり、急性増悪による入退院を繰り返しながら、最期は比較的急速に悪化するため、終末期の判断は困難であるといわれています（『2025年改訂版心不全診療ガイドライン』p.19-20参照）2。 　しかし、心不全患者では、医学的な要素以外にもフレイルやサルコペニアなどの身体的要素、うつや認知機能障害などの神経・精神的要素、独居などの社会的要素などのさまざまな要素が、特に高齢者で認められることが多いため、医学的な側面以外に、社会資源の活用も含めた多方面からの介入が必要となります。 こちらもチェック！●心不全患者へのACP支援はどうする？ 心不全の余命告知時における看護師の役割は？ ポイント● 心不全の予後予測は立てるのが非常に難しい。● 患者さんが、“今”体調をどう感じ、どう生きたいと思っているかを知ることが大切である。 　心不全の経過は治療がどれだけ功を奏すか、治療をしてみないとわからない部分があります。そのため、予後予測が非常に難しいのです。予後予測が立てにくいからこそ、予後告知は「あと○か月」と明確にはしにくいのです。そのため「いつ悪くなってもおかしくありません」「治療がどこまでできるかわかりません」という曖昧な予後告知となる可能性があります。それでも増悪を繰り返すたびに、自分の体調が悪くなり、生活がしづらくなっていくことを、患者さんや家族は感じています。大切なことは、患者さんが今の自分の体調をどう感じ、自分に残された時間をどう生きたいと思っているのか、知っていくことです。 心不全の余命告知時～看取り期における看護師の役割は？ ポイント●心不全の緩和ケアは早期から介入し、患者さんのQOLを保つことを意識する。●看護師は多職種連携のコーディネーターとしての役割を担う。 　心不全の緩和ケアは、終末期から始まるのではなく、心不全症状が出現した早期から介入を開始し、病態の進行に合わせて緩和ケアの内容を増やしていく必要があります。予後に焦点を当てるのではなく、患者さん・家族のニーズに応じて患者さんのQOLを損なっている問題点の整理を行い、症状や社会的問題、精神心理的問題などに対しての多職種によるサポートや、必要な意思決定支援（ACP）を考えていくことが重要となります（『2021年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言』p.16「心不全患者における緩和ケアの提供体制」参照）3。そのため、看護師は医療従事者と患者さんと家族間のコーディネーターとしての役割が期待されています。患者さん・家族、病院医療チーム、在宅医療チームとの情報共有が重要です（図1）。 図1　余命告知時～看取り期の多職種連携 ［連携の内容］①生活指導の内容などを在宅医療スタッフとも共有する②退院後の患者さんの状況や指導内容が活かされているかの共有③病院での指導内容を引き継ぎ、患者さん・家族とともに実践④自宅での生活での成功点や疑問点をともに振り返る⑤患者さん・家族から「まだ動けるうちにやりたいことがある」と希望があったら、各所と相談し一時外出、一時外泊、一時退院などができるようサポートする⑥過ごし方の希望、治療に関する疑問、家での生活状況を伝える このブロック以降のコンテンツは非表示になります ［その他の連携］●院内に専門職種（緩和ケアチーム、認定看護師、専門看護師、心不全療養指導士など）がいる場合は、早めに相談しておく●退院前カンファレンスを活用し、再発予防やACPについて早期に話し合えるようにする 心不全の臨死期における看護師の役割は？ ポイント● QOLに影響を及ぼす症状が持続する場合は、緩和ケア的アプローチの追加を検討する。● 患者さん・家族の意向をもとに方針を決定、つど検討していく。 　末期心不全における症状については、心不全自体に由来するものや併存症によるもの、全身状態や治療の副作用に伴うものなどがありますが、これらはQOLを損なう大きな要因となります（表1）。 表1　末期心不全におけるQOLを損なう大きな要因 　心不全治療そのものが症状緩和につながることが多いですが、ガイドラインに基づいた適切な心不全治療にもかかわらず、持続する症状に対しては、緩和ケア的アプローチの追加が検討されます（『2025年改訂版心不全診療ガイドライン』p.63-64「心不全治療のアルゴリズム」参照）。 　積極的な治療、延命治療を望んでいないBさんは、ステージDにおける最善の心不全治療を継続しながら、症状緩和については本人と家族と医療チームで、そのつど検討していくことが大切となります。「積極的な治療を望んでいない＝何も治療しない」ではなく、例えば原疾患以外による急な病変（窒息、転倒による骨折・外傷）に関しては、検査や治療を行います。 　Bさんは、呼吸困難や倦怠感が持続しており、何とか軽減できないかと話されています。医師は、酸素投与に加え、利尿薬や血管拡張薬などできる限りの心不全治療で経過を見ていましたが、改善する様子がありませんでした。本人、家族との話し合いで、少量のオピオイドによる苦痛の緩和を行うことになりました。　家族からは「麻薬を使うと体に悪いのではないのでしょうか？」と質問がありましたが、主治医からも安全性のある範囲での使用であること、呼吸困難という苦痛の緩和をすることで、本人も安楽に生活できるとの説明を受け、安心されています。 　数日後、呼吸困難は増悪し、全身状態も悪化、尿量も少なくなっていました。Bさんからは「このつらい状況を早く終わらせてほしい。もう十分生きました」との言葉が聞かれるようになりました。夫・長男からも「本人の意向に沿いたいと思います。見ていてつらいです」との意向を聞きました。主治医との話し合いを設け、持続鎮静を開始することとなりました。　本人、家族との時間を設けたあと、持続鎮静を開始しました。鎮静開始して2日後に、穏やかな表情で永眠しました。 心不全の死亡時における看護師の役割は？ ポイント●家族が故人とお別れをするのに適切な環境を整える。●希望があれば、家族もエンゼルケアを行うことができる。 　家族が故人に、お別れの言葉や感謝の言葉を伝えられるように、環境を整え時間を設けます。ひととおり時間が設けられたら、看護師から声をかけ、医師の死亡確認を行います。本人に装着されているモニターや点滴の音は可能な限り消しておきましょう。医師に死亡診断書の記載を依頼すると同時に、病棟管理者（師長または管理当直師長）にも連絡し、家族に各事務手続きの説明を行ってもらいます。 　死亡確認が終わりしだいエンゼルケアを行います。点滴やチューブ類、モニターなどは、先に外しておきましょう。家族のなかで一緒にケアをしたい方には声をかけて一緒に行います。その際には、生前の本人との思い出や闘病生活での想いなどを聞きながら行うのもよいと思います。体をきれいに整えた後は、エンゼルメイクをしておきます。 　Bさんの表情はとても穏やかでした。夫も長男も「最期に苦しい思いをしなくてよかった。よくがんばってくれたね。ありがとう」と、本人に語りかけていました。体を拭く際には、「僕たちは大丈夫です、お願いします」とのことでしたが、体を拭いた後のお顔拭きの際に声をかけ、夫と長男と一緒に行いました。 心不全の死亡退院時における看護師の役割は？ ポイント●家族が落ち着いたタイミングで、葬儀会社へ連絡をしてもらう。●迎えが来るまで家族と故人が一緒に過ごせるようにする。 　エンゼルケアが終わり、ご家族も落ち着かれたタイミングで、葬儀会社への迎えの連絡を依頼します。　迎えが来た際には、スムーズに車まで移動ができるようにエレベーターを停止させておくなどの配慮をしておきましょう。 （第6回） 引用文献1．日本循環器学会編：心不全療養指導士認定試験ガイドブック 改訂第二版．南江堂，東京，2022：2．2．日本循環器学会，日本心不全学会．2025年改訂版心不全診療ガイドライン．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Kato.pdf（2026.3.19アクセス）3．日本循環器学会，日本心不全学会：2021年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Anzai.pdf（2026.3.19アクセス） 参考文献1．日本終末期ケア協会監修：終末期ケア専門士 公式テキスト 第2版．アステッキ，兵庫，2023．2．日本循環器学会編：心不全療養指導士認定試験ガイドブック 改訂第2版．南江堂，東京，2022．3．大石醒悟，高田弥寿子，竹原歩，他編：心不全の緩和ケア 心不全患者の人生に寄り添う医療 改訂2版．南山堂，東京，2020．4．松田能宣，山口崇編：これからはじめる 非がん患者の緩和ケア 第2版．じほう，東京，2023．5．平原佐斗司編著：チャレンジ！ 非がん疾患の緩和ケア．南山堂，東京，2011．6．日本循環器学会：2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Tsutsui.pdf（2023.8.20アクセス） この次に読まれている記事●【事例紹介】心不全患者の終末期における「その人らしさ」を尊重した看護介入●心不全患者へのACP支援はどうする？●心不全パンデミックとは？看護師が備えておくべきこと●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2023年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】看護師が注意したい危険な心電図

　危険な心電図を見逃さないために、看護師が知っておきたい知識を解説！遭遇しがちな患者さんの状態・既往とあわせて、注意するべき心電図波形を紹介する連載です。 【第1回】心電図モニタ装着の目的は？代表的な不整脈を一覧で紹介 〈目次〉●病棟で心電図モニタを装着する理由は？●典型的な「不整脈」の一覧①洞性頻脈（sinus tachycardia）②洞性徐脈（sinus bradycardia）③房室接合部調律（A-V junctional rhythm、A-V ジャンクション）④Ⅰ度房室ブロック⑤Ⅱ度房室ブロック／ウェンケバッハ型房室ブロック（Wenckebach type A-V block）⑥Ⅱ度房室ブロック／モビッツⅡ型房室ブロック（Mobitz typeⅡ A-V block）⑦Ⅲ度房室ブロック／完全房室ブロック（Ⅲ°A-V block/complete A-V block）⑧心房細動（af）⑨心房粗動（AF）⑩発作性上室性頻拍（PSVT）⑪心室期外収縮（PVC）⑫心室細動（VF）⑬心室頻拍（VT）●心電図波形の観察が必要なときとは？●モニタ心電図の誘導（3点誘導） 詳細はこちら 【第2回】術後に注意！洞性頻脈、心房細動、PSVTの波形の特徴 〈目次〉●術後患者はどんな状態？●術後患者に心電図モニタが装着されている理由は？●洞性頻脈の心電図波形の特徴●心房細動の心電図波形の特徴●発作性上室性頻拍（PSVT）の心電図波形の特徴 詳細はこちら 【第3回】術後に洞性頻脈、AF、PSVTが起こる理由と対応 〈目次〉●術後患者で洞性頻脈、AF、PSVTが起こりやすい理由は？1）体液の喪失の影響2）麻酔の影響3）既往歴・術前管理の影響4）心理的ストレスの影響●術後に洞性頻脈、AF、PSVTが現れたらどう対応する？●記録紙からの心拍数の出し方 詳細はこちら 【第4回】心筋梗塞既往患者で注意！VT・VF・PVC 〈目次〉●心筋梗塞とはどんな状態？●心筋梗塞の既往のある患者に心電図モニタが装着されている理由は？●心室頻拍（VT）の心電図波形の特徴●心室細動（VF）の心電図波形の特徴●心室期外収縮（PVC）／3連発などのショートランの心電図波形の特徴●房室ブロック（AV block）の心電図波形の特徴●洞不全症候群（SSS）の心電図波形の特徴 詳細はこちら 【第5回】心筋梗塞既往患者でVT・VF・PVCが起こる理由と対応 〈目次〉●心筋梗塞の既往（急性期）でVT、VF、PVC、AV block、SSSが起こりやすい理由は？1）心室筋の異常興奮がトリガとなる2）下壁神経終末の刺激で起こる●心筋梗塞の既往（慢性期）でVT、VF、PVCが起こりやすい理由は？1）心室筋全体の電気の乱れで起こる●心筋梗塞の既往（慢性期）で起こるVT、VF、PVCにどう対応する？1）心室頻拍（VT）への対応は？2）心室細動（VF）への対応は？3）心室期外収縮（PVC）への対応は？ 詳細はこちら 【第6回】狭心症既往患者で注意！ST上昇・下降、T波の変化 〈目次〉●狭心症とはどんな状態？●狭心症の既往がある患者に心電図モニタが装着されている理由は？●心電図波形のST下降の特徴●心電図波形のST上昇の特徴●心電図波形のT波の変化の特徴 詳細はこちら 【第7回】狭心症既往患者でST上昇・下降、T波の変化が起こる理由と対応 〈目次〉●狭心症の既往でST下降、ST上昇、T波の変化、洞性頻脈、PVCXが起こりやすい理由は？1）一時的な心筋虚血の恐れ2）急激な心筋壊死の恐れ3）潜在的な虚血変化の恐れ4）虚血の初期に起こりやすい変化●狭心症の既往で起こるST下降、ST上昇、T波の変化、洞性頻脈、PVCにどう対応する？1）ST下降への対応は？2）ST上昇への対応は？3）T波の変化への対応は？4）洞性頻脈への対応は？5）心室期外収縮（PVC）への対応は？ 詳細はこちら 【第8回】脳梗塞既往患者では心房細動（AF）に注意！ 〈目次〉●心原性脳梗塞とはどんな状態？●心筋梗塞の既往のある患者に心電図モニタが装着されている理由は？●心房細動（AF）が起こる原因は？●心房細動（AF）はどんな心電図波形？●脳梗塞の既往で現れやすいAFにどう対応する？1）心原性脳梗塞再発の恐れ2）左心房内に血栓を形成する恐れ3）血栓形成のハイリスク●心房細動（AF）と間違えやすい心電図波形 詳細はこちら 【最終回】人工呼吸器装着中の不整脈を見逃さない！モニタ心電図の必要性 〈目次〉●人工呼吸器装着中にモニタ心電図が必要な理由は？・『人工呼吸器安全使用のための指針』に示される必要なモニタ・人工呼吸器装着患者の背景で起こっていること（不整脈が原因の場合）●アラーム設定のポイント 詳細はこちら そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】検査・治療後の急変に注意！帰室後に確認すべきサインと対応ポイント

　別部門での検査・治療から帰ったあとに起こる急変は意外と多い！「帰室時の状態」や「異常への対応」をわかりやすく紹介する全22回の連載です。 【第1回】心臓カテーテル検査の目的・穿刺部位・帰室後の状態 〈目次〉●心カテ検査を行う目的は？●左心カテーテル検査の流れ●帰室時は両手が不自由、出血のリスクも 【第2回】心カテ後の帰室後急変：注意すべき急性合併症とは？ 〈目次〉●病棟間ギャップを解決するための配慮点●急性冠動脈閉塞●出血・血腫●造影剤アレルギー●迷走神経反射（ワゴトニー） 【第3回】心カテ検査後の帰室後ケア：出血予防の安静援助と疼痛緩和の実践ポイント 〈目次〉●出血をさせないための安静への援助・橈骨動脈・上腕動脈穿刺の場合・大腿動脈穿刺の場合●徐々に出現する疼痛緩和 【第4回】内視鏡検査・治療の目的と帰室後に注意すべき症状 〈目次〉●内視鏡検査・治療を行う理由・内視鏡検査・治療の種類●注意したい内視鏡検査・治療・内視鏡的拡張術・内視鏡的粘膜剥離切開術・内視鏡的止血術・止血機序からみた内視鏡的止血術の種類●帰室時には疼痛、腹満感などの症状が現れる 【第5回】内視鏡検査・治療後の帰室後に注意すべき出血・穿孔への対応 〈目次〉●出血・ショックの5徴候●穿孔・主な穿孔部位と症状・徴候 【第6回】内視鏡検査・治療後の誤嚥や低酸素血症を防ぐ鎮静覚醒後のケア 〈目次〉●誤嚥や低酸素血症を防ぐための鎮静覚醒後のケア●前処置は大腸内視鏡検査の要 【第7回】血液透析の目的と帰室後の血圧変動のリスク 〈目次〉●血液透析（HD）の目的は体内の環境を整えること●血液透析（HD）では拡散と（場外）濾過が行われる●帰室時は血圧の変動に注意 【第8回】血液透析の帰室後は血圧低下・意識消失・脳梗塞、不整脈に注意！ 〈目次〉●血圧低下・意識消失・脳梗塞●不整脈 【第9回】血液透析の負担を軽減！帰室後に行うべき看護ケア 〈目次〉●透析中の負担を軽減する●体重増加を抑える（除水量を増やさない）●次の透析までの期間にも注意（心臓突然死や不整脈）●透析患者さんの負担は想像以上 【第10回】脳アンギオとは？目的・検査手順・帰室後の注意点 〈目次〉●くも膜下出血の出血源、脳出血の原因などを探るために脳アンギオを行う●ヨード造影剤を使用し造影・脳アンギオの流れ・前処置・検査室●帰室時は穿刺部の止血のため、数時間～半日程度の圧迫・安静 【第11回】脳アンギオ後の急変：穿刺部出血・塞栓症・ヨード造影剤アレルギーへの対応 〈目次〉●穿刺部の出血・固定に必要な物品と固定の例●穿刺部の血腫・仮性動脈瘤●塞栓症●ヨード造影剤アレルギー・造影剤（非イオン系尿路・血管造影剤）の副作用 【第12回】脳アンギオ帰室後のケア：安静保持支援と穿刺部の観察ポイント 〈目次〉●安静の保持・飲食の開始●圧迫解除後の穿刺部観察●安静解除後のその他の注意点●コラム：“安静保持”が重要。認知機能・理解度の把握を 【第13回】ERCPとは？検査目的と手順、帰室後の注意点 〈目次〉●胆道疾患の診断などのためにERCPを実施●口腔から内視鏡スコープを挿入、体位には苦痛を伴う・ERCP の流れ●帰室時は麻酔からの覚醒途中 【第14回】ERCP後の急変：膵炎、臓器損傷、造影剤アレルギーに注意 〈目次〉●ERCP後膵炎●内視鏡による臓器損傷●造影剤アレルギー 【第15回】ERCP後膵炎予防のための安静援助と重症化を防ぐ観察ポイント 〈目次〉●ERCP後膵炎予防のための安静への援助●重症化を防ぐための合併症に対する観察●コラム：部門間のコミュニケーションが重症化を防ぐ 【第16回】気管支鏡検査とは？目的・手順・帰室時の注意点 〈目次〉●気管支鏡検査とは？肺がん、間質性肺炎といった病気を疑う場合に実施●位置や疾患によって検査の種類を選択・気管支鏡検査の流れ・気管支鏡検査の種類●半覚醒状態で帰室するケースが多い 【第17回】呼吸器疾患の確定診断に有用な気管支鏡検査：帰室時の申し送りポイント 〈目次〉●呼吸器疾患の確定診断に気管支鏡検査が役立つ●帰室時の申し送りで気をつけたいポイント 【第18回】気管支鏡検査の2大合併症：肺・気管支からの出血と気胸への対応 〈目次〉●肺・気管支からの出血（2大合併症の1つ）●気胸（気管支鏡の2大合併症の1つ）●コラム：リドカイン中毒の症状はすぐに医師へ報告を 【第19回】気管支鏡検査前の口腔ケアと鎮静覚醒前の看護ケアのポイント 〈目次〉●検査後約２時間の鎮静覚醒前のケア●口腔内の細菌などによる発熱や肺炎●コラム：退院時の指導のポイント 【第20回】放射線治療の目的と流れ、帰室後の身体状態は？ 〈目次〉●放射線治療を行う理由・がんに対する放射線治療の流れ●放射線治療で何をやってきたか・がんのDNAを切断する放射線の間接作用のイメージ●帰室時の身体状態は？●コラム：ペースメーカや埋め込み型除細動器などがある患者への対応 【第21回】放射線治療後の急変：放射線肺臓炎と出血のリスク 〈目次〉●放射線肺臓炎・放射線治療との併用で放射線肺臓炎を併発するリスクがある抗がん薬●原疾患に関連する出血 【最終回】放射線宿酔・放射線皮膚炎・粘膜炎への看護ケア 〈目次〉●放射線宿酔のケア●放射線粘膜炎のケア●放射線皮膚炎のケア●コラム：照射野やマーキングの場所を避けて貼付薬を貼るために そのほかの連載はこちら