背部痛の患者での画像を見るポイント③肺塞栓症の鑑別【画像からの情報ここを見る！：第46回】

　ワケがあって”医師がオーダーしている画像検査。でも、医師は何を想定してどこを見ているの？白黒でなんだかよくわからないけれど、看護にはどう役立つの？　臨床場面でナースがとりたい画像からの情報をわかりやすく示します。 【第１回】医師が画像をチェックする理由は？【第45回】背部痛の患者での画像を見るポイント②急性大動脈解離の鑑別「画像」の関連記事はこちら 【第46回】背部痛の患者での画像を見るポイント③肺塞栓症の鑑別 肺塞栓症を疑って、肺動脈内に血栓がないか見ている 図1　肺塞栓症の胸部造影 CT 画像 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 肺塞栓症の特徴 　肺塞栓症とは、術後や寝たきりの患者さんなどの安静時間が長い患者さんや、担がん患者にできやすい疾患です。 　主に下肢の深部静脈にできた静脈血栓（深部静脈血栓症：DVT）が右心室を通り越して肺動脈へ詰まってしまう病気です。場合によっては心停止やショック状態になります。　肺塞栓症患者は、低血圧かつ頻脈で来院します。右心系への急激な負荷がかかるため、胸痛・背部痛を感じることがあります。 　肺塞栓症は、SpO2が低いことで疑い、採血ではD-dimerが上昇しているかをチェックします。D-dimer上昇は血栓形成のサインです。また、血液ガス分析ではO2とCO2の低下がみられます。 肺塞栓症の画像所見 　画像を見てみましょう。肺塞栓症も胸部造影CT検査で確定診断となります。肺動脈内に血栓があることで造影効果欠損部分がはっきりします。この画像では右肺動脈主幹部に造影欠損部があり、血栓があることがわかります（図1）。 　治療は、ショック状態や心停止でない限りは安静と抗凝固療法になります。 次のページ下肢の浮腫が血栓改善の指標に

心臓カテーテル検査①検査を受けるとき・帰室後の状態【検査・治療の帰室後注意！：第１回】

　別部門での検査・治療から帰ったあとに起こる変化は意外と多い！担当ナースとしておさえておきたい、「帰室時の状態」や「異常への対応」をわかりやすく紹介します。 心カテ検査を行う目的は？ 　心臓カテーテル検査は、X線透視下でカテーテルを用いて行う右心カテーテル検査、電気生理学的検査、左心カテーテル検査があります。 　右心カテーテル検査では、静脈系（内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈）にカテーテルを挿入して右心系（右心房、右心室、肺動脈）の機能を調べます。これにより心機能評価、心不全の診断を行うことができます。　電気生理学的検査では、主に静脈系（内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈）にカテーテルを挿入します。さらに心腔内へ電極カテーテルを挿入し、不整脈の有無やその種類を診断することができます。 　左心カテーテル検査は、虚血性心疾患の診断や経皮的冠動脈形成術（PCI）または冠動脈バイパス移植術（CABG）後の冠動脈の再狭窄などを調べるために行いますそのため、この検査を受ける患者は、虚血性心疾患をもっている、あるいはもっていたため、心機能低下や胸痛発作の可能性といったリスクがあると考えられます。 　左心カテーテル検査の穿刺部位は、橈骨動脈、上腕動脈、大腿動脈から選択されます（図1）。検査自体は30分～1時間程度で終了し、侵襲も低いことから1泊2日の入院で行われます。最近では、日帰りで行われる施設もあります。　今回は、比較的多く患者へ行われ、また動脈を穿刺するため術後は観察や安静への援助が必要となる左心カテーテル検査を取り上げます。 図1　左心カテーテル検査後の穿刺部位 もともとのリスク状態●虚血性心疾患●心機能低下●バイパスの狭窄●胸痛発作 左心カテーテル検査の流れ 　左心カテーテル検査は、以下のように進みます。 ①仰臥位で局所麻酔を行う②穿刺後シースを挿入し、ヘパリンを注入※カテーテル操作における微小な血栓を予防するため③カテーテルを挿入し造影等を行う④止血デバイスで圧迫しながらシースを抜去し、帰室 　穿刺部位は、医師が患者の血管の状態より上腕動脈か橈骨動脈、大腿動脈のいずれかを選択します。　　また、シースの太さ、ヘパリン（微小な血栓の予防）の量や投与した時間によって、術後の出血や血腫を予測することができます。 帰室時は両手が不自由、出血のリスクも 　術直前と比較して、患者のバイタルサインの変動が 20％以内、穿刺部位からの出血や疼痛の増強がない、胸痛発作がないことが確認されると帰室となります。 　橈骨動脈、上腕動脈の穿刺の場合は、歩行時のふらつきがなければ歩行が可能であると判断し、車椅子で病棟まで帰ることができます（図2-①）。　患者の状態としては、前腕あるいは上腕へ点滴のためのルートが挿入され、一方の上肢は止血デバイス（図2）により固定されています。両手が自分の思うように使えない状態であるため、検査室から車椅子への移動の際は介助が必要です。 　大腿動脈の穿刺の場合は、股関節の屈曲や下肢の動きを過度に行うと穿刺部位より出血するため安静が必要です。よって患者はベッドで帰室します（図2-②）。 　止血のためのデバイスは、穿刺部位と出血状況から選択されます。止血デバイスは時間の経過とともに減圧していきます。減圧の時間や量については医師より指示が出されます。 また、穿刺部位や血圧などにより、圧迫解除の基準や術後の安静のめやすが異なります。 図2　帰室時の患者の状態 参考文献1.斎藤滋 監修：やさしくわかる心臓カテーテル 第2版．照林社，東京，2020．2.坂本力 監修：ナースのためのIVRの実際と看護（第4版）．バイエル薬品株式会社診断薬事業部，東京，2007． 【第２回】心臓カテーテル検査②帰室後急変・急性合併症（12月20日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2017年12月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

気管吸引時に吸引カテーテルを挿入する長さはどのくらい？【人工呼吸ケアのよくあるギモン：第３回】

【第１回】気管吸引はどうして必要なの？【第２回】気管吸引のタイミングはどうやって判断するの？ Q. 気管吸引時に吸引カテーテルを挿入する長さはどのくらい？Answer吸引カテーテルは、気管分岐部直上まで挿入します。気管分岐部は体表面からは見えないため、気管チューブと吸引カテーテルの目盛りを使用して、挿入の長さを調節します。 気管分岐部直上ってどのあたり？ このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　気管分岐部は、前面では第2肋骨付近、背面では第4肋骨付近にあたりますが、気管チューブはその気管分岐部から3～5cm上に先端がくるように留置されています。つまり、気管分岐部は、気管チューブ先端から3～5cm進んだ部位となります。 図1　気管チューブの位置と吸引カテーテル挿入の長さ 気管チューブは気管分岐部より上3～5㎝のところに位置（X線で常に確認）。吸引カテーテルは気管チューブの先端より2～3㎝深く入れる。 　では、吸引カテーテルをどうやって気管分岐部直上まで挿入するのでしょうか。それは、気管チューブと吸引カテーテルの目盛りを使用するのです。双方の目盛りが合ったところで、気管チューブと吸引カテーテルの先端が同じ位置になるため、そこから2～3cm進めると、気管分岐部直上になります。　　ただし、気管チューブの留置位置は患者により多少異なるため、胸部X線写真で気管チューブ先端が気管分岐部から何cmの位置にあるのか確認しておくとよいです。 図2　挿入の長さの確認 吸引カテーテルを深く挿入しすぎると？ 　吸引カテーテルを深く挿入すると、次のような合併症が起こる危険性があります。 ①無気肺 　気管分岐部を超えて挿入すると、片肺吸引となってしまいます。その際、気管は右のほうが鈍角であるため、多くは右の気管支に挿入されます。　気管分岐部を超えた最初の分岐は右上葉枝であり、そこで吸引圧をかけると、本来最も無気肺を起こしにくいはずの肺野（右上葉：肺尖区S1／後上葉区S2／前上葉区S3）が無気肺となることがあります。 ②出血 　吸引カテーテルを長く入れ、“コツン”と当たった感触がする部位は気管分岐部です。そこを何度も突くと出血してしまいます。　分泌物に鮮血が混入してきたら気管の損傷を疑い、挿入の長さを再度確認する必要があります。 ③肉芽形成 　気管分岐部への刺激を続けると、肉芽が形成され、気道狭窄の原因となるため、十分に注意しなければなりません。 【第４回】気管吸引時の適正な吸引圧は？（12月19日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2013年12月号の特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。