COPDの終末期ケア：告知・臨死期・死亡時の看護のポイントを解説

　非がん性呼吸器疾患（COPD）の終末期ケアのポイントは？告知から死亡退院時の各時期における、看護師に求められる役割を解説します。 患者設定 ●Aさん　70歳代男性●5年前に労作時の呼吸困難を訴え、COPDと診断された。●在宅酸素療法（HOT）を使用し、セルフマネジメントを行いながら療養生活を送ってきたが、症状の増悪と慢性線維化性間質性肺疾患を併発し、入退院を繰り返していた。●また呼吸困難によるパニック症状を訴え、救急搬送を繰り返している。●医師からはCOPDⅣ期（高度の気流閉塞）と診断されており、急激な増悪が起こりうる状態だと説明を受けた。さらに、気胸を起こした経歴のある肺の状態では、人工呼吸器を装着することはできないといわれた。●予後は数か月～1年と宣告されている。●AさんのADLは徐々に低下し、食べ物を飲み込むことさえ苦しいと言うようになり、食欲が低下してきている。●Aさんは「食事がとれなくなったら終わりが近いな」と話し、キーパーソンである妻は「夫がなるべく苦しまずに過ごせたらと思う。でも苦しがっている本人を見るのがつらい」と話している。 非がん性呼吸器疾患の終末期の概要 　非がん性呼吸器疾患の終末期は疾患によって異なっており、肺機能の低下や症状は比較的緩慢で、増悪と寛解を繰り返しながら経過をたどります。　『非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021』では、終末期を「①過去1年以内に複数回の増悪による入院、②ADLの急激な低下（通院困難、あるいは訪問診療への切り替え、要介護状態となったときなど）、③在宅酸素療法やNPPVなどの導入、④フォローアップ中に著明な体重減少（10％／6ヵ月）を認めたときなどが想定される」1としており、予後はおよそ半年から数年と推測されています1。 　このように呼吸器疾患の予後予測は困難になるため、意思決定を行うことは困難が予測されます。軽症かつ早期に意思の方向性を確認しておく必要があります。 こちらもチェック●慢性閉塞性肺疾患（COPD）の終末期のサインとは？ 非がん性呼吸器疾患の余命告知時における看護師の役割は？ ポイント●家族と「患者さんの価値観・希望、どのように生きたいか」という目標を明確にする。●多職種をコーディネートし、退院後の療養へスムーズに移行できるよう準備する。 　看護師は、ACPの開始のタイミングと同時に患者さんの価値観や希望、どのように生きたいかという目標を家族と明確にします（図1）2。看護師、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、臨床工学技士、緩和ケア医、臨床心理士、そして在宅での療養を望む場合は、在宅医、ケアマネジャー、訪問看護師、介護従事者、訪問薬剤師などの多職種チームでAさんを支援できるようにコーディネートしていきます。退院後スムーズに地域で療養できるように、入院中から退院支援室の看護師や地域連携室のスタッフとAさんと家族を交えて話し合いを行います。 図1　非がん性呼吸器疾患患者のたどる軌跡と患者状態に対応するケア・サポート （文献2より引用、一部改変） 　看護師には「①患者さんと家族の情報ニーズをアセスメントすること、②患者さんの医学的な状態・治療法について的確な情報提供をすること、③傾聴すること、④情緒的サポートを行うこと、⑤コミュニケーションを支えること」3が求められます。ACPのタイミングは、増悪などによる入院時や回復時から定期的に実施することがよいとされています。Aさんとよい関係を築くために、入院中のケアやかかわりを丁寧に行い、本人の価値観や希望を聞いていき、Aさんがすでに行っているセルフケア行動の支持をします。 　Aさんの自分らしさを保つことができるような生き方をチームでサポートし、伴走していくことをAさんと家族に伝えます。 非がん性呼吸器疾患余命告知時～看取り期における看護師の役割は？ ポイント●薬剤の使用、呼吸リハビリテーションの継続により、症状緩和を図る。●症状悪化により食事摂取が困難になった場合、「食事回数を増やす」「嚥下しやすいものを摂取する」などの工夫を行う。●葛藤を感じている家族に対しても、家族が工夫して行っているケアを認めるなどの対応を心がける。 　症状緩和は、終末期においても原疾患の標準治療が原則となります。薬剤の使用、呼吸リハビリテーションを継続することが基本です（図2）4。 図2　重症COPDにおける呼吸困難の管理 （文献4より引用、一部改変） 　Aさんが訴えている呼吸困難は、COPDで最も多く見られる症状です。Aさんは苦痛を訴え、パニックに陥る症状でした。 　対応としてまずは、呼吸困難における主観的・量的評価を行い、呼吸困難の程度を客観的に判断します。活動ペースが早すぎることや呼吸困難による不安が、さらに呼吸困難の強さを招いていることもあります。『COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 2026』に基づいて気管支拡張薬を使用し、Aさんがそれを適切に使用できているかを確認します。 　呼吸リハビリテーションをはじめとする運動療法を行う際は、指示に基づく適切な酸素量を使用します。Aさんが呼吸困難につながるような行動や思考をしていないかをアセスメントし、非薬物的手段（活動に合わせた呼吸リハビリテーション、口すぼめ呼吸、送風、リラクゼーション手技など）を行います。なお標準治療で緩和されない場合は、症状に応じてオピオイドや抗不安薬が処方されることもあります。 　Aさんの妻が心配していた食欲の低下は、症状悪化とともに頻呼吸や努力様呼吸が増加したことによるものです。咀嚼や嚥下時に呼吸困難が生じており、食事摂取が困難になっています。また呼吸回数増加によるエネルギー消費量の増大、経口摂取量の低下、末期に生じる悪液質による筋肉量の低下で体重減少が進行します。こうした場合、下記のような工夫で栄養摂取を行います。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 食事が困難になってきた場合の栄養摂取 ●1回の食事量を少なくし、食事回数を多くする ●間食を取り入れる●ゼリーやアイスなど嚥下しやすいものを利用する●高カロリー栄養剤を利用する 　また看護師は、家族へのケアも積極的に行う必要があります。妻はAさんの呼吸困難を目の前にして、症状緩和が困難であること、別離を思い悲嘆を感じること、鎮静を行う判断が家族に委ねられることに悩むことなど、さまざまな葛藤を感じています。そこで、下記などのケアを行います。 看護師が、家族に対して行いたいケアの一例●「気持ちの揺らぎ」があってもよいことを伝える●Aさんは、家族がそばにいるだけで安心することを伝える●家族が工夫して行っているケアを認める 非がん性呼吸器疾患の臨死期における看護師の役割は？ ポイント●安静時にも呼吸困難がみられるようになり、耐え難い苦痛が生じるため、症状緩和を目的に鎮静を検討する場合がある。●鎮静を行う場合、コミュニケーションに制限が出てくるため、本人・家族の意思を確認する。 　症状悪化に伴ってADLが低下し、安静時にも呼吸困難がみられるようになるため、エネルギー消費を最小限に抑えられるよう、丁寧に日常のケアを行います。家族に正確な状態と、お別れが近いことを伝えます。 　最終末期では、呼吸困難をはじめとするさまざまな苦痛が生じます。COPDの終末期にはⅡ型呼吸不全になり、呼吸が減弱することで体内にCO2が貯留して炭酸ガス中毒（CO2ナルコーシス）が生じ、意識障害をきたします。意識レベルが保たれた状態では、耐え難い苦痛が生じ、症状緩和ができないときはミダゾラムなどを使用し、鎮静を検討する場合があります（『がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023年版』p.14の「治療抵抗性の耐えがたい苦痛を疑われた場合についての基本的な考え方のフローチャート」参照）5※。 　鎮静を行う場合、Aさんに意思決定能力があれば本人に確認することはもちろん、家族にも意思を確認する必要があります。本人、家族に鎮静は苦痛緩和を目的としたものであり、生命予後を短縮するものではないことを伝えます。持続鎮静を行う場合は、家族と本人とのコミュニケーションが限られたものになるため、それらをふまえて鎮静について話し合いを行います。また持続鎮静中であっても、家族ができるケア（声をかける、体をさする、看護師とともに保清を行うなど）を行うことで、Aさんと家族がかかわる時間をつくることができます。 ※フローチャートは「治癒の見込めない成人がん患者」が対象だが、非がん疾患患者においても考え方は同様である。 非がん性呼吸器疾患の死亡時における看護師の役割は？ ポイント●“お別れ”に適切な環境整備を行うとともに、家族へのねぎらいの声かけを行う。●院内の多職種チームや、自宅療養の場合は往診医に、死亡したことを連絡する。 　医師により死亡が確認されれば、装着していた酸素カニューレなどの管類を外し、家族がお別れの言葉や感謝の言葉を伝えることができるように、環境調整を行います。　Aさんが病気とともにセルフマネジメントを行いながら療養生活を送り、家族はそれを間近で支援してきたことをねぎらいます。また、家族もエンゼルケアを一緒にできることを伝えます。　院内で、ともに伴走したチームにもAさんが亡くなったことを伝えます。自宅で療養していた場合は、訪問看護師から亡くなった旨をすみやかに往診医に伝えます。 非がん性呼吸器疾患の死亡退院時における看護師の役割は？ ポイント● 葬儀会社の迎えが来るまで、穏やかなひとときになるような環境調整を行う。● 死亡による退院連絡や介護サービス中止等の依頼を行う。 　エンゼルケアが済んだ後は、落ち着いたころを見はからい、家族に葬儀会社への連絡を依頼します。葬儀会社が迎えに来るまで、故人と家族との穏やかな時間が保てるように環境調整を行います。 　同時に医事課に連絡し、死亡退院することを伝えます。また地域連携室を通してケアマネジャーに連絡し、介護サービス等の中止を依頼します。 （第5回） 「ナースができる終末期ケア」の記事一覧はこちら 引用文献1．日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会合同 非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会編：非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021．メディカルレビュー社，東京，2021：2．2．Marsaa K，Gundestrup S，Jensen JU，et al.：Danish respiratory society position paper：palliative care in patients with chronic progressive non-malignant lung diseases．Eur Clin Respir J 2018；5（1）：1530029．3．松田能宣，山口崇編：これからはじめる 非がん患者の緩和ケア 第2版．じほう，東京，2023：5．4．Rocker G，Horton R，Currow D，et al.：Palliation of dyspnoea in advanced COPD：revisiting a role for opioids．Thorax 2009；64（10）：910-915．5．日本緩和医療学会ガイドライン統括委員会編：がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023年版．金原出版，東京，2023：14． 参考文献1．日本終末期ケア協会監修：終末期ケア専門士 公式テキスト 第2版．アステッキ，兵庫，2023．2．鈴木志津枝，内布敦子編：成人看護学 緩和・ターミナルケア看護論 第2版．ヌーヴェルヒロカワ，東京，2011． この次に読まれている記事●慢性閉塞性肺疾患（COPD）の終末期ケア●【連載まとめ】非がん患者への緩和ケア●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2023年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

心電図波形の読み方 完全ガイド！基礎～実践を図解で総まとめ

　洞調律、PAC、PVC、心房細動、PSVT、VT、房室ブロックなど、看護師が押さえるべき心電図波形の読み方を基礎から実践まで図解付きでガイド。各波形の特徴と見分け方のポイントをまとめました。 【第１回】洞調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞調律の特徴は？●洞調律を理解するために重要な刺激伝導系 詳しくはこちら 【第２回】P波とは？QRS波とは？心電図波形の各部の名称 〈目次〉●心電図波形の各部の名称を紹介（P波／QRS波／ST部分／T波／PQ間隔／QRS時間（間隔）／QT時間／PP間隔／RR間隔） 詳しくはこちら 【第３回】サイナス（洞調律）の心電図波形の読み方 〈目次〉●サイナス（洞調律）の特徴は？●心拍数が変化するとサイナス（洞調律）はどうなる？・洞徐脈（sinus bradycardia）・洞頻脈（sinus tachycardia） 詳しくはこちら 【第４回】洞徐脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞徐脈の特徴は？●無脈性電気活動（PEA）、房室接合部調律との違いは？・洞徐脈の場合はまず薬剤の影響を確認・房室接合部調律へ移行する可能性も 詳しくはこちら 【第５回】洞頻脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞頻脈の特徴は？●心房細動（AF）、発作性上室頻拍との違いは？●洞頻脈の原因とは？・心房細動（AF）に移行している場合もある 詳しくはこちら 【第６回】洞不全症候群（SSS）の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞不全症候群の特徴は？●Rubenstein分類 詳しくはこちら 【第７回】房室接合部調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室接合部調律の特徴とは？●「P波が出ていない」とはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第８回】心房期外収縮（PAC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●期外収縮と相対不応期の重なりに注意●心房期外収縮の特徴は？・心房期外収縮の二段脈がポイント・多発する場合は循環血漿量不足の疑いあり 詳しくはこちら 【第９回】心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の特徴は？●Lown分類で重症度を判断●心室期外収縮（PVC/VPC）とともに見るべき検査データは？ 詳しくはこちら 【第10回】心電図波形の陰性化のメカニズム 〈目次〉●陰性化とは？・P波が陰性になる・QRS波が陰性になる・T波が陰性になる 詳しくはこちら 【第11回】心房細動（AF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房細動の特徴は？●心房細動により心拍出量が下がり、血圧が低下・輸液を絞ったことでAFに移行する場合も 詳しくはこちら 【第12回】心房粗動（AFL）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房粗動（AFL）の特徴は？・心房粗動（AFL）では、ドクターコールと12誘導心電図は必須 詳しくはこちら 【第13回】発作性上室頻拍（PSVT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●発作性上室頻拍の特徴とは？・PSVTが出現したらどうする？ 詳しくはこちら 【第14回】心室頻拍（VT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室頻拍の特徴は？・脈が触れなければ即CPR 詳しくはこちら 【第15回】心室細動（VF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室細動の特徴とは？・心室細動（VF）は実質上の心停止、すぐにドクターコールを 詳しくはこちら 【第16回】房室ブロックの心電図波形の読み方 〈目次〉●房室ブロック（AVB）とは？・Ⅰ度房室ブロック・Ⅱ度房室ブロック・完全房室ブロック 詳しくはこちら 【第17回】Ⅰ度房室ブロック（Ⅰ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●Ⅰ度房室ブロックの特徴とは？・通常は経過観察でOK 詳しくはこちら 【第18回】Ⅱ度房室ブロック（Ⅱ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●ウェンケバッハ型（Wenckebach型）／モビッツⅠ型（MobitzⅠ型）の特徴とは？・基礎疾患がなければ予後は良好●モビッツⅡ型（MobitzⅡ型）の特徴とは？・モビッツⅡ型はペースメーカーの適応 詳しくはこちら 【第19回】完全房室ブロック（Ⅲ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●完全房室ブロック（Ⅲ度房室ブロック）の特徴とは？・循環動態が保たれているかをアセスメント 詳しくはこちら 【第20回】房室解離の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室解離の特徴は？●房室解離が起こる原因は？ 詳しくはこちら 【第21回】右脚ブロック・左脚ブロックを見るために必要な「電気軸」とは？ 〈目次〉●軸偏位とは？●軸偏位の原因となる疾患●12誘導心電図で確認すること 詳しくはこちら 【第22回】右脚ブロック（RBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●右脚ブロックの特徴とは？●右脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第23回】左脚ブロック（LBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●左脚ブロックの特徴とは？●左脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【最終回】QT延長症候群の心電図波形の読み方 〈目次〉●QT延長症候群の特徴とは？●後天性QT延長症候群の原因とは？ 詳しくはこちら そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】急変の徴候を見落とさない！

　ラウンド時にチェックしたい「急変未満の状態」。急変や重症化を防ぐためには、この状態を見落とさないことが重要です。ルーチン化せず意識的に患者さんをみるためのポイントを解説する全4回の連載です。 第1回：長期予後を悪化させないために！急変未満での対応 〈目次〉●急変後は長期化しやすく予後が悪い●急変後のイメージ●患者さんを守るため“急変未満”を見落とさない 第2回：呼吸の変化で見抜く！急変未満のサイン 〈目次〉●会話の様子から急変未満を見抜く●呼吸のパターンから急変未満を見抜く・努力呼吸の徴候・呼吸しやすい体位は起座位または側臥位・呼吸パターンがおかしいときにとりたい体位（例）●呼吸数で急変未満を見抜く 第3回：脳卒中を急変未満で見抜く！意識障害を防ぐ観察のポイント 〈目次〉●話しかけて意識状態をチェックし、急変未満を見抜く・FASTに注意して脳卒中を見逃さない・脳梗塞を疑ったらすぐにMRIへ・脳梗塞対応の流れと「DWI-FLAIRミスマッチ」の例・頸動脈エコーで脳梗塞の危険性を判断・頸動脈のエコー観察例●意識障害を招きやすい原因がないか確認して急変未満を見抜く 最終回：ショックの前に！循環異常を急変未満で見抜くには 〈目次〉●爪・皮膚の色で循環異常を急変未満で見抜く・CRT（毛細血管再充満時間）でのチェック・「Mottling score」（斑状皮膚スコア）・ショックを疑ったら血ガスで“乳酸値”をみる●胸痛の緊急性を考えて急変未満を見抜く・心筋梗塞対応の流れ そのほかの連載