余命告知から看取り期における看護のポイント

　余命告知から看取り期における看護のポイントとは？患者さん・家族へのかかわり方や、エンド・オブ・ライフケアの実践、多職種間での看護師の役割、非がん疾患患者の終末期における緩和ケアなどを解説します。 余命宣告に対する患者さん・家族の想いを把握する 　病名を告知するということは、「真実を伝える」ということです。患者さんにとって、病名を告知されるというのは、バッドニュースであることが多いでしょう。余命を告知されたとき、大きな喪失感と悲しみが起こり、残された時間のなかで自分はどう生きていくのか、延命治療をどこまで続けるのか、といったさまざまな選択を迫られます。 　米国の精神科医キューブラー・ロスは、「死の受容」として「否認」「怒り」「取引」「抑うつ」「受容」の心理過程があると述べています。それは、本人だけでなく家族も同様に、驚きや不安、悲しみを伴うことになります。医学的な「真実」が伝えられるとき、医師は患者さんの理解力や精神状況などから、伝える内容とタイミングを考慮し、「すべて」を語らない場合もあります。また、家族が「すべて」を患者さんに伝えることに抵抗がある場合、「すべて」を伝えないということもあります。 　看護師が告知の場面に同席する際には、医療従事者側から見た「真実」をふまえつつ、患者さんが余命宣告された内容とそれに対しての想い、そして家族に伝えられた内容と想いを把握することが求められます。患者さんと家族の間で知っている情報や想いに乖離（かいり）があった場合（積極的に治療するかどうか、予後がどれくらいかなど）はそれを調整し、また同じベクトルで多職種がケアにかかわることができるように、コーディネートします。 病名告知・余命宣告は、エンド・オブ・ライフケア実践開始のタイミング 　真実を伝えることは、医療従事者と患者さん・家族との信頼関係の上に成り立っています。そこには情報を伝えること以外に、つらい想いを共有することも含まれています。病名の告知と余命宣告を受けたときから、病とともにどのように生きていきたいかという意思決定支援（ACP＊1）とそれを含む「その人が最期まで最善の生を生きること」を支える、エンド・オブ・ライフケアの実践が始まります。 　エンド・オブ・ライフケアとは、「診断名、健康状態、年齢に関わらず、差し迫った死、あるいはいつか来たる死について考える人が、生が終わる時まで最善の生を生きることができるように支援すること」1と定義されています。このエンド・オブ・ライフケアのなかに、意思決定支援は含まれています（質の高いエンド・オブ・ライフケア実践の構成要素参照）1。 　非がん疾患患者の終末期の場合は、慢性の呼吸器疾患や腎不全、心不全などの各症状によって認知機能の低下が見られることが多く、そのような状態になれば、意思決定能力が低下していることがあります。 　また臓器不全の場合は、増悪と寛解を繰り返しながら徐々に身体機能が悪化すること、合併症を併発し急速に悪化する状態になることもあります。図2は非がん疾患（心・肺疾患）患者がたどる疾患の“軌道”です2。このように意思決定支援に早期から取り組み、継続して行うことが必要になってきます。 図2　非がん疾患（心・肺疾患）における終末期へと向かう疾患軌道 （文献2より引用） 意思決定支援と多職種連携 入院の場合は院内スタッフと、自宅療養の場合は在宅医・訪問看護と連携する 　余命宣告を受ける場面は、外来受診時もしくは入院中になります。　外来受診時であれば、外来の担当看護師がコーディネーターとなり、これから入院加療が必要な場合は、病棟看護師あるいは緩和ケア医、緩和ケア病棟の看護師に看護サマリーの内容を詳細に伝えます。　また、自宅で療養することを希望した場合は、家族の意思を確認したあと地域連携室の看護師やMSW（メディカル・ソーシャルワーカー）を通してケアマネジャーに伝え、福祉用具の準備や介護サービスの調整、在宅医・訪問看護ステーションとの連携を図っていきます。 　看護師は患者さん・家族との信頼関係を築き、意思や価値観、人生の希望、生活の意向を引き出せるようにコミュニケーションをとっていきます。特に非がん性疾患の患者さんの場合は、予後予測が困難であることや、COPDの患者さんの場合、告知が「将来的に起こりえる状況を含む終末期医療の説明により患者さんが希望を失うのではないかとの医療従事者の懸念などのために、積極的には行われていない」3現状があり、患者さんはこれからの生き方に対して十分に考える機会が少なくなる可能性が考えられます。 　また、告知されたときの身体の状態では、「今はまだ動くことができているのに」といったとまどいが見られることもあります。家族も同様に、患者さんの様子から今後起こりうることを実感することが難しく、状況を受け入れがたい場合もあります。 治療場所の移行時に介入し、その時々で揺らぐ意思を支える 　介入のタイミングは、在宅から入院、入院から在宅への移行時です。患者さんが自分の身体状況の変化を実感しやすい状態であるため、その時点で体の状態をどうとらえているのか、どういった想いを抱えているのかを聞き出しやすくなります。 　意思決定支援は本人・家族と医療従事者を交え、何度も話し合いの場をもつ必要があります。非がん疾患患者の場合、積極的に治療を行うことが苦痛症状の緩和につながることがあります。そのため、そのときの身体状況によって治療方針や気持ちが変化すれば、本人と家族に揺らぎが生じる可能性が大いにあります。また、本人と家族の意思にすれ違いがある場合は、本人あるいは家族のどちらか一方に揺らぎが生じることもあります。 　看護師はこのような患者さんや家族の状況を把握し、患者さんと家族にとって必要な情報やケアは何かをアセスメントし、医学的な状況と治療法について適切な情報提供を行います。患者さんに適した最善のケアを受けることができるように、緩和ケアにかかわる多職種との連携を行っていきます。看護師が情報共有を行い、チームの調整役になることで、皆が同じベクトルを向きながら各職種が専門性を発揮することができます。 　連携にかかわる多職種は疾患によっても異なりますが、主治医・緩和ケア医・看護師・薬剤師・管理栄養士・MSW・理学療法士・作業療法士・臨床工学技士など、疾患の治療にかかわる多職種が、治療の方向性や本人・家族の意思を共有して連携を行っていきます。患者さんが望む生き方に沿うように、一番身近にいる看護師が多職種のコーディネート役として動くことが重要なのです（図1）。 図1　多職種における看護師の役割 非がん疾患患者の終末期におけるケア 苦痛が最小限となるよう、緩和ケアを併用して行う このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　終末期における非がん疾患患者のどのような疾患においても、がん患者に相当するさまざまな症状が出現します。まずは、その疾患と症状についてアセスメントを行い、苦痛が最小限となるように対処します。　疾患の標準的な治療とともに、緩和ケアを併用して行っていく必要があります。例えば腎不全の場合は、図2のことなどです。 　看護師は、症状に対して使用した治療や薬でどのような効果がみられたかを確認し、主治医に報告します。看護師だけでなく、多職種や家族からも苦痛症状に対して効果がみられているかどうかを確認することも大切です。 図2　腎不全で行う必要がある緩和ケア 「その人らしさ」を支える 　症状が悪化し、今まで行っていたセルフケアができない場合、患者さんは徐々に無力感に追われ、「人に支援してもらわなければ生きていくことができない」と自責の念に追われることになります。　苦痛症状によって日常生活に制限が出てきた場合は、できるだけ患者さんのもてる力を発揮し、セルフケアが行えるように援助します。「ここまでできる」という毎日の積み重ねにより、自分の存在を肯定的にとらえることができ、今生きているという感覚をもつことができます。 　医療従事者の「これはできないだろう」といった勝手な価値観やケアの押しつけは、患者さんの自尊心を損ねてしまうことになります。本人の心身の状況を確認しながら、苦痛が最小限になるようなケアを行っていきます。　患者さんが日々行ってきた習慣や価値観を大切にし、その人らしく生きていくのを支えることは、自尊心の尊重につながります。 精神的苦痛・社会的苦痛・スピリチュアルな苦痛を支える 　非がん性疾患の患者さんにも全人的苦痛（total pain）が起こります（図3）4。体調の変化によって患者さんの想いに揺らぎが生じることも考えられます。看護師は患者さんの病みの軌跡（慢性疾患をもつ患者の疾患受容過程を連続するものとしてとらえた概念）をたどりながら、今まで何を大切にして生きてきたのか、これからどのように過ごしていきたいか、何を望んでいるのか、心配していることや不安なこと、心地よいもしくは不快なことは何かを、丁寧に傾聴していきます。 　本人に聞くことができない状況ならば、家族など身近な人に語ってもらいます。 図3　全人的苦痛 （文献2より引用） 患者さんの価値観を家族・医療チームに共有するとともに、代弁者の役割を担う 　患者さんに寄り添いながら、日常に行われる丁寧なケアのなかで信頼関係をつくり、患者さんの価値観を明確にします。家族とチームで共有することができるように調整していきます。　患者さんや家族が医師などにうまく伝えられない場合は、代弁者としての役割をもちます。 家族の不安にも留意し、不安に耳を傾ける 　余命宣告時から家族へのケアも始まっています。家族として、患者さんにできることに限界があることを感じ、無力感や強い悲しみを抱いています。家族内の役割変化や経済状況の変化、将来への不安なども伴います。 　家族は患者さんにとって一番身近な支援者となります。本人と家族の考えのずれが生じていたり、お互いに思いやるからこそ悩んでしまったりということが起こります。ケアを中心に行う看護師が互いの想いを傾聴し、正解はないこと、そばにいるだけで十分支援できていることなどを伝えていきます。 （第2回） 引用文献1．日本呼吸器学会・日本呼吸リハビリテーション学会合同 非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021 作成委員会編：非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021．メディカルレビュー社，東京，2021：1272．淀川キリスト教病院ホスピス編：緩和ケアマニュアル 第５版．最新医学社，大阪，2007：39．3．日本呼吸器学会・日本呼吸リハビリテーション学会合同 非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021 作成委員会編：非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021．メディカルレビュー社，東京，2021：1274．淀川キリスト教病院ホスピス編：緩和ケアマニュアル 第５版．最新医学社，大阪，2007：39． 参考文献1．日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会合同 非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会編：非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021．メディカルレビュー社，東京，2021． この次に読まれている記事●【事例紹介】心不全患者の終末期における「その人らしさ」を尊重した看護介入●ACP、DNAR、リビング・ウィルの違いは？●意思決定支援ツール「OOVL」とは？●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2023年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】心電図波形の読み方の要点を解説

　代表的な18種類の不整脈の波形が読めるように、波形の読み方の要点をコンパクトにまとめました。知っておきたいポイントがぎゅっと詰まった、全24回の連載です。 【第１回】洞調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞調律の特徴は？●洞調律を理解するために重要な刺激伝導系 詳しくはこちら 【第２回】P波とは？QRS波とは？心電図波形の各部の名称 〈目次〉●心電図波形の各部の名称を紹介（P波／QRS波／ST部分／T波／PQ間隔／QRS時間（間隔）／QT時間／PP間隔／RR間隔） 詳しくはこちら 【第３回】サイナス（洞調律）の心電図波形の読み方 〈目次〉●サイナス（洞調律）の特徴は？●心拍数が変化するとサイナス（洞調律）はどうなる？・洞徐脈（sinus bradycardia）・洞頻脈（sinus tachycardia） 詳しくはこちら 【第４回】洞徐脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞徐脈の特徴は？●無脈性電気活動（PEA）、房室接合部調律との違いは？・洞徐脈の場合はまず薬剤の影響を確認・房室接合部調律へ移行する可能性も 詳しくはこちら 【第５回】洞頻脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞頻脈の特徴は？●心房細動（AF）、発作性上室頻拍との違いは？●洞頻脈の原因とは？・心房細動（AF）に移行している場合もある 詳しくはこちら 【第６回】洞不全症候群（SSS）の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞不全症候群の特徴は？●Rubenstein分類 詳しくはこちら 【第７回】房室接合部調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室接合部調律の特徴とは？●「P波が出ていない」とはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第８回】心房期外収縮（PAC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●期外収縮と相対不応期の重なりに注意●心房期外収縮の特徴は？・心房期外収縮の二段脈がポイント・多発する場合は循環血漿量不足の疑いあり 詳しくはこちら 【第９回】心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の特徴は？●Lown分類で重症度を判断●心室期外収縮（PVC/VPC）とともに見るべき検査データは？ 詳しくはこちら 【第10回】心電図波形の陰性化のメカニズム 〈目次〉●陰性化とは？・P波が陰性になる・QRS波が陰性になる・T波が陰性になる 詳しくはこちら 【第11回】心房細動（AF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房細動の特徴は？●心房細動により心拍出量が下がり、血圧が低下・輸液を絞ったことでAFに移行する場合も 詳しくはこちら 【第12回】心房粗動（AFL）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房粗動（AFL）の特徴は？・心房粗動（AFL）では、ドクターコールと12誘導心電図は必須 詳しくはこちら 【第13回】発作性上室頻拍（PSVT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●発作性上室頻拍の特徴とは？・PSVTが出現したらどうする？ 詳しくはこちら 【第14回】心室頻拍（VT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室頻拍の特徴は？・脈が触れなければ即CPR 詳しくはこちら 【第15回】心室細動（VF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室細動の特徴とは？・心室細動（VF）は実質上の心停止、すぐにドクターコールを 詳しくはこちら 【第16回】房室ブロックの心電図波形の読み方 〈目次〉●房室ブロック（AVB）とは？・Ⅰ度房室ブロック・Ⅱ度房室ブロック・完全房室ブロック 詳しくはこちら 【第17回】Ⅰ度房室ブロック（Ⅰ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●Ⅰ度房室ブロックの特徴とは？・通常は経過観察でOK 詳しくはこちら 【第18回】Ⅱ度房室ブロック（Ⅱ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●ウェンケバッハ型（Wenckebach型）／モビッツⅠ型（MobitzⅠ型）の特徴とは？・基礎疾患がなければ予後は良好●モビッツⅡ型（MobitzⅡ型）の特徴とは？・モビッツⅡ型はペースメーカーの適応 詳しくはこちら 【第19回】完全房室ブロック（Ⅲ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●完全房室ブロック（Ⅲ度房室ブロック）の特徴とは？・循環動態が保たれているかをアセスメント 詳しくはこちら 【第20回】房室解離の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室解離の特徴は？●房室解離が起こる原因は？ 詳しくはこちら 【第21回】右脚ブロック・左脚ブロックを見るために必要な「電気軸」とは？ 〈目次〉●軸偏位とは？●軸偏位の原因となる疾患●12誘導心電図で確認すること 詳しくはこちら 【第22回】右脚ブロック（RBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●右脚ブロックの特徴とは？●右脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第23回】左脚ブロック（LBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●左脚ブロックの特徴とは？●左脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【最終回】QT延長症候群の心電図波形の読み方 〈目次〉●QT延長症候群の特徴とは？●後天性QT延長症候群の原因とは？ 詳しくはこちら そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】看護に活かせる酸素療法を基礎から学ぶ！

　さまざまなデバイスが存在する酸素療法を、もう一度基本から学べる全18回の連載です。本当に効果がある酸素療法ができるようになるための知識をお届けします。 【第1回】流量システムと高流量システムの違い 〈目次〉●酸素療法のしくみ●酸素投与方法の種類：低流量システムと高流量システム●低流量システム・高流量システムの違い・よく言う「酸素3リッター」は、正確には「“1分間”に3リッター」である・成人男性は、「1分間に30L」の空気を吸っている●違いを理解するカギは「吸気流速」 【第2回】低流量システム・高流量システムの使い分け（適応） 〈目次〉●各デバイスの適応・低流量システムの適応と特徴・高流量システムの適応と特徴●呼吸不全の種類と酸素投与の進め方 【第3回】低流量システムによる酸素投与の注意点 〈目次〉●酸素化の観察ポイント●同じ酸素投与でも、患者さんの吸う空気の量により酸素濃度が異なる理由●低流量システムの製品例・経鼻カニューレ・リザーバー付き経鼻カニューレ・簡易型酸素マスク・オープンフェースマスク、オキシマスク・リザーバーマスク 【第4回】高流量システムで用いるデバイス 〈目次〉●ベンチュリーマスク・ベンチュリーネブライザー1）特徴2）色分け・設定の注意点●ハイフローセラピー1）特徴2）対象・設定の注意点・ハイフローセラピーからの離脱・切り替え●高流量システムの製品例・ベンチュリーマスク・ベンチュリーネブライザー・ハイフローセラピー 【第5回】酸素投与の加温・加湿はどうする？ 〈目次〉●“加湿”の必要性●“加温”の必要性 【第6回】リザーバーマスクと経鼻カニューレの併用は効果がある？ 〈目次〉●低流量システムは、酸素濃度が換気量に左右される●リザーバーマスクと経鼻カニューレ併用の効果を得るには1）併用により、リザーバーマスクの機能が損なわれる2）経鼻カニューレは、5L/分“以下”で使用する●ハイフローセラピーやNPPVによる呼吸管理に変更 【第7回】経鼻カニューレを口に当てると効果がある？ 〈目次〉●「口から」「適量の酸素」を供給するには？1）経鼻用のデバイスは、口への使用は向かない2）「3L/分で使用できる」デバイスを考える3）現在の設定と「同じ酸素濃度を保てる」デバイスを考える●COPDでは、「酸素濃度を一定に保てる」という視点も重要 【第8回】２Ｌ/分の酸素の加湿は効果がある？ 〈目次〉●酸素流量2L/分は原則「加湿不要」●「低流量での加湿」は効果的でない・事例の方法では、ごくわずかの加湿しかできない・効果的な加湿には、加温が重要●室内気の加湿など、別の手段の検討を 【第9回】すべての患者でSpO₂90％以上をめざすべき？ 〈目次〉●呼吸不全の定義は、SpO290％未満●SpO290％未満でも、酸素療法を行わない場合がある・酸素療法が及ぼす影響・疾患・病期別のSpO2の目標●安定したSpO2を得るには安定した酸素提供が必要 【第10回】SpO₂の数値だけで呼吸を評価していい？ 〈目次〉●“SpO2＜90％”は、重要な“目安の値”●SpO2＞90％でも、安心できない状況がある1）有効な1回換気量が確保できないケース2）貧血でヘモグロビン量が少ないケース 【第11回】SpO₂が上がらないときはまず、酸素を増やせばいい？ 〈目次〉●酸素療法では、低酸素の“原因”を改善できない・酸素を増やしても無意味な場合もある●必要時は人工呼吸器への切り替えも検討 【第12回】SpO₂が100％のままでの管理でいい？ 〈目次〉●簡易型酸素マスクは5L/分以上で使える●必要以上の酸素投与は「意味ない！」●SpO2100%で管理するのは「意味ない！」 【第13回】COPD患者に、必要量以上の酸素投与は効果がある？ 〈目次〉●COPD患者のCO2ナルコーシスのリスク●低濃度から投与を開始し、CO2ナルコーシスの症状を観察する 【第14回】悪化した肺水腫にハイフローセラピーは効果がある？ 〈目次〉●ハイフローセラピーは、高流量システム●人工呼吸器と違って、PEEP効果はわずか●心原性肺水腫では、PEEPがかけられるNPPVが適切 【第15回】睡眠時無呼吸でのSpO2低下時に、経鼻で酸素投与したら効果はある？ 〈目次〉●睡眠時無呼吸の主要な原因は“上気道の狭窄・閉塞”・“閉塞性睡眠時無呼吸”では、酸素より気道開通を・ただし、“中枢性睡眠時無呼吸”では酸素投与も有効●“酸素の投与”でなく、“換気を正常化させるケア”を 【第16回】終末期患者に、やみくもに酸素投与していい？ 〈目次〉●流量は、適正以上に上げても意味がない●酸素投与以外の選択肢も考えよう●ハイフローセラピーも、有用な手段の1つ 【第17回】心拍再開（ROSC）後、高濃度酸素投与を続けてもいい？ 〈目次〉●ROSC後の患者さんの酸素投与はどうしたらいいの？●高濃度酸素療法には合併症がある①酸素中毒②吸収性無気肺④CO2ナルコーシス●合併症を起こさないためのPaO2の目標値 【最終回】頻呼吸のアセスメントでは、呼吸だけ見ればいい？ 〈目次〉●頻呼吸の意味を考えよう・頻呼吸は、「通常の呼吸で足りない」ぶんを補っている・原因の1つは、「代謝による酸素需要の増加」●SpO2が保たれているうちに対応が必要●代謝が亢進すると、より多くの酸素が必要になる そのほかの連載はこちら