抗がん薬曝露対策：CSTD・PPE・安全キャビネットの活用

　看護師自身の身を守るために気をつけたい抗がん薬の曝露予防対策。今回は、安全キャビネットやCSTD（閉鎖式薬物移送デバイス）、PPE（個人防護具）を活用した対策のポイントをわかりやすく紹介します。 抗がん薬への曝露対策は何をすべき？ Q. 抗がん薬への曝露対策は、何をするとよい？Answerヒエラルキーコントロール（第1回参照）に基づき、優先度の高いものから実施する。 　第1回の「ヒエラルキーコントロール」にもあったように、可能な限り安全キャビネットや閉鎖式薬物移送システム（CSTD）などの機械・器具を用いること、曝露リスクに応じ適切な個人防護具（PPE）を着用することが必要です。 　また、どのような場面でどのような予防対策をとるのか、その実践にあたっては、組織内で“抗がん薬曝露予防のための取り決め”を文書化し、組織内の医療者1人ひとりがそれに従うことが大切です。 　ここでは、曝露予防に推奨される基本的な設備・物品として、安全キャビネット、閉鎖式薬物移送システム（CSTD）、個人防護具（PPE）について紹介します。 安全キャビネットとは？ 　安全キャビネットは、キャビネット内が陰圧に保たれ、 キャビネット内にはHEPAフィルターを通した清浄な空気が給気されることで無菌状態が保たれる装置です。　抗がん薬の調製の際、安全キャビネット内で作業することで、調製者や環境の曝露を防止すること、無菌的に調製することに有用です。 　安全キャビネットは構造の違いにより、「クラスⅠ」「クラスⅡ」「クラスⅢ」の3種類に分類され、このうち「クラスⅡ」はキャビネット内の気流方式や排気方法により、さらに4タイプ（「A1」「A2」「B1」「B2」）に分類されています。抗がん薬の調製には、キャビネット内で汚染した空気が100％屋外に排気され、 キャビネット内部の高い清浄機能を維持できる「クラスⅡ・タイプ B2」を使用することが推奨されます。抗がん薬の調製は高濃度の抗がん薬に曝露する危険のある作業であり、ナースステーションや処置室の一角で調製することは可能な限り避けたほうがよいでしょう。 　なお、クリーンベンチは安全キャビネットと一見似た装置に見えますが、クリーンベンチは清浄な空気がベンチ内に吹き出され、作業空間を“陽圧に保つ”構造のものです。そのため、調製時の無菌操作には役立ちますが、抗がん薬の調製に用いると、抗がん薬のエアロゾルや微粒子の混入した空気が調製者に吹きかかり曝露につながります。安全キャビネットとクリーンベンチの違いを図11に示します。 図1　クリーンベンチと安全キャビネットの違い 閉鎖式薬物移送デバイス（CSTD）とは？ 　閉鎖式薬物移送デバイスとは、薬剤を調製・投与する際に、 外部の汚染物質の混入を防ぐと同時に、 液状あるいは気化／エアロゾル化した抗がん薬が外部に漏れ出すことを防ぐ構造をもつ器具です。 　特に投与用のCSTDでは、一般の輸液セットを用いてびん針を抜き刺しする際やプライミングする際に生じる漏れを防ぐような構造になっています。調製・投与の際に閉鎖式薬物移送デバイスを用いることで取り扱う人や環境への曝露を防止することに有用です。　以下に、現在日本で発売されている閉鎖式薬物移送デバイスの例を示します。 BD ファシール TM システム（画像提供：日本ベクトン・ディッキンソン株式会社） プライミングセット ●ダブルメンブレン技術を用いたループプライミングにより、抗がん薬でも安全にプライミングが可能 輸液セット ●プライミングセットを用いて側管から抗がん薬を投与するためのメインルート ①びん針の抜き刺しが不要②輸液セットとコネクタの一体化により外れる心配がない③プライミングセット交換時にもダブルメンブレン構造により薬剤の漏出を防ぐ その他（メインルートタイプ） ●メインルートのみで抗がん薬を投与している施設向けに、レジメンに変更なく曝露対策ができるタイプもラインナップされている ChemoCLAVEⓇ（画像提供：株式会社パルメディカル） びん針接続セット ●現在使用中の輸液システムがそのまま使用できる 輸液セット （スピロス） （輸液セット） ●スピロスを輸液セット上端に接続することにより、びん針抜き刺し不要の閉鎖的投与が可能●下端に接続することも可能 ①メインルートをつなぎ替えるだけのシンプルな投与が可能②現在使用中の輸液システムがそのまま使用可能③複雑なレジメンも変更せずに使用可能 その他：多くのバリエーションあり （例：輸液ライン二股タイプ） 個人防護具（PPE）とは？ 　個人防護具（Personal Protective Equipment：PPE）は、個人レベルで抗がん薬の曝露を防御するうえで基本となるものです。基本のPPEを図2に示します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図2　個人防護具（PPE） 　各防護具は、曝露のリスクに応じ適切なものを選び、適切に着脱、廃棄することが必要です。選び方・使い方を表1に示します。 表1　個人防護具（PPE）の選び方・使い方 ①長袖ガウン〈目的〉●身体や衣服への抗がん薬の付着を防止するために着用する〈場面・選び方〉●袖口がぴったりした長袖、背開き●糸くずが出ず浸透性の少ない素材（不織布など）で作られた使い捨てのもの●調製・投与（錠剤・カプセル剤の場合を除く）、こぼれ処理などのときには必ず着用する〈使い方（注意点）〉●一度脱いだガウンを吊るして再着用することは、汚染を拡大する危険があるため行ってはいけない●排泄物や吐物などを取り扱う場合は、液体の浸透を防げる素材のものであればよい（ビニールでも可） ②手袋〈目的〉●手指への抗がん薬の付着を防止するために装着する〈場面・選び方〉●素材はニトリル製、ネオプレン製、ポリウレタン製、ラテックス製●パウダーフリーのもの（手袋のパウダーは汚染物質を吸収、分散し、表面汚染を増大させる可能性があるため）●抗がん薬の調製、投与（錠剤・カプセル剤の場合を除く）、こぼれ処理のときには2枚着用する〈使い方（注意点）〉●装着前に、目でみえる破損がないことを確認する●2枚着用する場合、内側の手袋はガウンの袖の内側に、外側の手袋は、ガウンの袖を覆うように装着する ③眼・顔面防護具（フェイスシールド、ゴーグル、サージカルマスク）〈目的〉●抗がん薬の眼・顔面への飛散を防止するために装着する〈場面・選び方〉●抗がん薬が飛び散る可能性がある場合（簡易懸濁法、経管注入時、散剤・液剤の内服介助時など）、抗がん薬投与後最低限48時間以内の患者の排泄物・体液、およびそれらで汚染されたリネン類の取扱い時に、組み合わせて用いる〈使い方（注意点）〉●ふだんから眼鏡を装用していても、眼鏡を保護するために保護メガネは必要 ④呼吸器防護具（N95）〈目的〉●抗がん薬のエアロゾルや微粒子の吸入を防止するために装着する〈場面・選び方〉●抗がん薬の調製・投与（静脈内、皮下、筋肉内、腔内、動脈内）時でCSTDを使用できない場合、抗がん薬のこぼれ処理時、抗がん薬が飛び散る可能性がある場合（簡易懸濁法、経管注入時、散剤・液剤の内服介助時など）に用いる その他＊抗がん薬の頭髪への飛沫を防止するための「⑤ヘアキャップ」、抗がん薬がこぼれたときに汚染したエリアを拡大させないための「⑥靴カバー」などを必要に応じて使用する 　個人防護具を取り外す際にも曝露のリスクがあります。個人防護具の表面は抗がん薬により汚染しているものと考え、取り外し・廃棄の際には注意が必要です（表2）。　また、手袋を外したあとは、ただちに流水で手洗いをします。　なお、アルコールの速乾式手指消毒剤は抗がん薬を揮発させる作用があるため、まずは流水で手洗いすることが大切です。 表2　個人防護具の脱ぎ方と廃棄の仕方（手袋を2枚重ねで着用している場合） ＊脱ぐときに、PPE表面に付着している抗がん薬に曝露しないよう注意する1）外側の手袋を外す ●手袋（2枚重ねで装着している場合は外側の手袋のみ）を中表に（表が内側になるように）して外し、密封式プラスチックバッグに入れる 2）ガウンを外すガウンの表面に触れないよう注意しながら、 ①片方の袖口から指を1、2本入れる ②手を引っ込めガウンを脱ぐ ③中表にまとめて密封式プラスチックバッグに廃棄する 3）マスク等を外す●同様に、表面に触れないよう注意しながら、キャップ、マスクまたは呼吸器防護具、保護メガネを外し、同じ密封式プラスチックバッグに廃棄する 4）内側の手袋を外す●同様に、内側の手袋を中表にして外し、同じ密封式プラスチックバッグに廃棄する 5）密封して廃棄する●密封式プラスチックバッグを密封する。専用の廃棄物容器に廃棄する＊密封することで曝露や環境汚染のリスクを最小限にする 6）流水で手洗いする●流水と石けんで、よく手洗いをする＊アルコールの速乾性手指消毒剤による手洗いは、抗がん薬を揮発する恐れがあるため、まずは流水で手洗いする （第3回） 引用文献1．日本がん看護学会，日本臨床腫瘍学会，日本臨床腫瘍薬学会編：がん薬物療法における職業性曝露対策ガイドライン 2019年版 第2版．金原出版，東京，2019：33． この記事を読んだ方におすすめ●職業性曝露を防ぐ３つのポイント①ー『がん薬物療法における職業性曝露対策ガイドライン 2019年版』より●職業性曝露を防ぐ閉鎖式薬物移送システム（CSTD）とは●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2015年8月号の特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

倫理理論を課題解決に活用するためには？倫理コンサルテーションの考え方

　倫理理論を課題解決に活用するメソッドを紹介！『大阪市立総合医療センター流　私たちの倫理コンサルテーションメソッド』の試し読み記事をお届けします。 「倫理理論は医療の現場で何の役に立つの？」倫理理論を課題解決に活用するメソッド 　昔、数学の勉強をしていて「微分・積分、サイン・コサインって、日常生活で何の役に立つの？」という不満をよく口にしたものです。倫理理論も学んでいるとだんだん抽象的な議論になってきて、数学と同じように「いつ、どこで使うねん」という思いに駆られることがあります。　一般に「倫理理論」とされているものには、帰結主義、義務論、原則主義、決疑論、共同体主義 、ケア倫理学、徳倫理学などがあり、我々が医療現場で倫理的ジレンマに直面した際にも本質的な知恵や理解を与えてくれます。一方、いろんな理論が横並びに列挙されていても、どの理論をどのような時に用いたらいいのか、具体的にどのように役立たせればいいのか、よくわからないということはないでしょうか。ここでは、これらの理論それぞれの特徴と役割に着目して倫理コンサルテーションで生じるさまざまな問い（課題）の解決に活用するためのメソッドをお伝えします。 なぜ、その行為や選択は正しいといえるの？倫理原則による正当化 　医療を実践する中で直面するさまざまな倫理的ジレンマについて、合理性、一貫性をもって解決を図るためには、「その行為や選択はなぜ正しいといえるのか」、つまり「正当化（justification）」が大切です。倫理学において、こうした「正当化」の問いに応えるために提案されてきた理論としては、行為の結果（帰結）から判断する「帰結主義」（例：ベンサムの功利主義）と、行為の結果にとらわれず特定の義務に基づいて判断する「義務論」（例：カントの義務論）があります。 　ただ、実際問題として日ごろのさまざまな選択の「正しさ（ここでいう「正しさ」とは主に行為の正当性すなわち義務論的な「すべきこと」を意味します）」や、「良さ（ここでいう「良さ」とは主に行為の価値すなわち帰結主義的な「望ましいこと」を意味します）」を、帰結主義か義務論かどちらか１つの理論で一元的に考えようとする試みは、哲学的には興味深いのですが現実的には難しく、しかも結局、同じ結論が導き出されることも少なくありません。　そこで、どちらの理論を選択すべきかの議論を避けて併存させる方法が「多元主義」であり、医療界ではビーチャムとチルドレスの「医療倫理学理論」が広く知られています。彼らは「原則主義（principlism）」（複数の原則をとりだし、それらによって倫理の問題を解決しようとする立場）に基づいて、義務論的原則（「自律を尊重せよ」「危害を加えるな」「公平に扱え」）と功利主義的原則（「利益を最大化せよ」）から成る４つの原則を併用する「医療倫理の４原則」を提唱しました。 医療倫理の４原則 どうやって最適な選択肢を選べばいいの？選択肢を絞り込むための「決疑論」と「ジョンセンの４分割表」の使い方 　先述のとおり、複数の選択肢の間での倫理的ジレンマを解決しようとする際に原則主義には限界があり、実際、倫理カンファレンスが行われるのはその限界に直面した結果であることも少なくありません。このように原則主義による「抽象度の高い一般化された原理」を用いようとしても解決困難な事態に直面した際に、問題を解決する方法論の１つとして「決疑論（casuistry）」があります。「決疑論」など聞いたことがないという人も、「ジョンセンの４分割表」はきっとご存じでしょう。 　ジョンセンは最も著名な決疑論者の１人で、かの４分割表も決疑論を実践するためのツールとして開発されたものです。決疑論は、「いったん理論から離れて、事例に焦点を当てることでしばしば同意が生まれる」とジョンセンが主張するように、倫理理論から出発して事例に理論を適用しようとする演繹的手法ではなく、具体的なケースの事実から出発してどのような倫理的に重要な特徴が考慮されるべきかを問う手法といえるでしょう。彼らのロジックの詳細は成書をご参照いただくとして、ここでは決疑論を用いて「なすべき行為が簡単には判断できない難しい事例」について解決に結びつける手法を考えてみましょう。 　決議論では、まずその事例を取り巻く状況を調べ、その症例に固有な問題を話し合う中で関連のある「格率（maxim）」を考えます（格率とは特定の項目について道徳的に適当なルールのこと）。そのためのツールが「ジョンセンの４分割表」で、臨床上の決定にあたり倫理的側面を評価するために医療者が考慮すべき４つのポイントを示しています。 ジョンセンの４分割表 　これら４つの項目を網羅的にふまえたうえで、関連する「格率」を考慮して判断を下すことになっています。ただ、実際の臨床現場での運用を見ていますと、各項目を思いつく限り埋めていき、埋め尽くしてから、ふと「で、どうしたらいいの？」と戸惑っているのをよく目にします。４分割表は倫理的問題を体系的に整理することができ、多面的に状況を把握することで視野が広がるのはいいのですが、論点が散漫になってしまい、とりとめがなくなってしまうという事態に陥りやすくなります。本来はここから格率を見出すためには、治療方針を決めるために必要な情報を共有したうえで、論点を整理しながら、選択肢を絞っていく作業が必要なのですが、その方法論が定着していないので４分割表を持て余しているということはないでしょうか。 　このような状況を打開するための第一歩としては、「４つの項目を一挙にすべて埋めていくことを避ける」と、「事実確認と価値判断を同時に行うことを避ける」の２つをお勧めします。五月雨的に４つの項目を埋めていくのではなく順序立てて進めていくのが大事で、まずは「医学的事実」（「医学的適応」よりも「医学的事実」としたほうが事実確認の意図がはっきりして望ましいと思います）に関する情報を集めることに徹します。その際、事実と価値判断が混在しがちになるので、「医学的適応の是非」や「医学的無益性」といった評価（価値判断）はいったん避けるように注意します。こうして医学的事実を踏まえたうえで、「患者の意向」については、患者の病状理解、治療の選択、今後の希望、判断能力の程度などの事実を確認します。「患者の意向を許容できるか」といった価値判断はいったん控えましょう。 　続いて「QOL」ですが、カンファレンスを見ていると「QOL」の枠に何を入れればいいのかわかりづらく、４つの項目の中でも QOL の扱いが特に難しいようです。流れに任せるといきなり患者の QOL の評価（価値判断）をすることになりかねません。まずは QOL そのものの判断は避けて、QOL に影響を与えそうな事実（例えば、「治療を行うためには患者の身体拘束が不可欠である」など）を挙げていくことを意識するほうがいいでしょう。ただ、QOL にかかわる医学的事実をピックアップするなら「医学的事実」にまとめたほうがわかりやすく、わざわざQOLを別枠として設置するメリットは乏しいかもしれません。一方、もし患者の QOLそのものを評価するのであれば他の３項目について事実確認を終えたあとの最後に回すことをお勧めします。 　「周囲の状況」は、家族の状況やガイドラインや社会制度など雑多な内容を列記することで整理が難しくなりがちです。多角的な視点から事例の具体像を明らかにすることは大切ですが、４分割表のようなフレームだけでは、さまざまな情報が散在して論点が定まらず、さらに事実確認と価値判断が混在すると論拠が不正確になりがちで、議論をまとめていくことは困難です。事実を順序だてて共有し、論点を整理していくプロセスが「格率」を見出すためには必要になります。 意思決定は合理的であればいいの？患者・家族・医療者の感情や関係性への配慮・共感とケア倫理学 　最終的な意思決定において、合理性の追求に偏り、患者・家族・医療者の納得感や信頼感、安心感など感情的な側面への配慮（ケア）が欠け、共感がともなっていなければ、「正しい」はずの選択が誤った選択になってしまいかねません。倫理的判断には、医療者の考える合理性だけでなく、「その人にとって何が大切か」という視点が不可欠です。患者や家族の「安寧・希望・愛情・不安・孤独」などを感じ取る（共感する）ことで、本人の価値観や意思の文脈を理解することが可能になります。例えば、生命維持治療を拒否する患者が「家族に迷惑をかけたくないから」と言うとき、その背景にある思いに共感することで、その選択の意味が見えてきます。 　医療上の意思決定は、医療者と患者やその家族との信頼関係を構築することが基盤にあり、治療方針に対する納得感や安心感が高まることで、より適切な医療やケアが実現されやすくなることは誰でも日常的に経験することでしょう。このような視点に立って、倫理的判断や行動の基準を人と人との関係性や相互依存性、そして共感といった感情に重きを置き、特に弱者や脆弱な存在への配慮を重要視する倫理学の一分野がケア倫理学（Ethics of Care）です。医療現場では、患者と医療者の間の信頼関係や家族との協力、コミュニケーションの質が、人間中心のケアや意思決定を支える基盤として注目され、ケア倫理学の考え方が積極的に取り入れられています。 ＼続きは書籍で／ 大阪市立総合医療センター流私たちの倫理コンサルテーションメソッド多田羅竜平 編著B5・152ページ定価：2,750円（税込）照林社 この記事を読んだ方におすすめ●意思確認が困難なICU患者と家族への意思決定支援の事例●看護現場での倫理的問題とは？業務や職種間におけるジレンマ●そのほかの連載記事 当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】輸血業務のつまずきQ＆A

　とっさの輸血指示にも迷わず動けるように！輸血指示が出たときは、何を確認して、どこに注意して、どう動くべき？輸血業務で注意したいポイントをQ＆A形式でわかりやすく紹介する全9回の連載です。 【第１回】血液型検査と交差適合試験（クロスマッチ）同時に採血しない理由 〈目次〉Q. 血液型検査と交差適合試験（クロスマッチ）の検体を別々に採血する理由は？●輸血検査の流れとは？●血液型検査と交差適合試験を同時採血してはいけない理由は？●別に採血すれば血液型の不一致で検体の間違いに気づける 詳細はこちら 【第２回】輸血製剤の受け取り、輸血の実施の際に確認すること 〈目次〉●輸血製剤の確認事項は？●払い出された輸血製剤の確認ポイント1）輸血部門から輸血製剤が払い出されるとき2）払い出された輸血製剤の受け取りを病棟（あるいは外来）で確認するとき3）ベッドサイドで輸血を実施するとき 詳細はこちら 【第３回】輸血用血液製剤の室温保管と再使用はしてもよい？ 〈目次〉●輸血製剤の適正な保管条件とは？●室温で30分以上経った赤血球製剤は転用不可 詳細はこちら 【第４回】緊急時の異型輸血の血液型の組み合わせ 〈目次〉●緊急時、血液型不明の場合の赤血球製剤の選択は？●緊急時、血液型不明の場合の血漿製剤の選択は？ 詳細はこちら 【第５回】輸血セット接続時の注意点は？ 〈目次〉・輸血バッグは必ず水平に置いた状態で接続する・フィルター付きの専用の輸血セットは2種類 詳細はこちら 【第６回】輸血製剤はなぜ単独投与？混注するとどうなる？ 〈目次〉・輸血製剤には保存液や添加液が混和している・混注は薬効の低下や成分の配合変化が生じて「悪影響」 詳細はこちら 【第７回】輸血中に採血指示が出たらどうする？ 〈目次〉・採血異常値が出ることもあるため輸血中の採血は避ける 詳細はこちら 【第８回】輸血実施時の適切な滴下速度とは？ 〈目次〉・開始10～15 分間は1mL/分、その後5mL/分まで速度変更できる・開始直後は副作用が発生しやすい。滴下速度が遅ければ輸注量は最小限に 詳細はこちら 【最終回】輸血後の副作用の注意点 〈目次〉・輸血の副作用は「溶血性」と「非溶血性」に分類・細菌感染症を疑う場合、使用した輸血製剤バッグは輸血部門へ・呼吸困難の症状はTRALIやTACOの発症の可能性も 詳細はこちら そのほかの連載はこちら