喀痰の培養検査：吸引による正しい喀痰採取の手順とポイント

　喀痰培養検査における吸引での喀痰採取方法とは？検体採取のための手順や注意点、喀痰培養検査に影響する細菌などを看護師向けに解説します。 「ベッドサイド検査手技の根拠」の連載まとめはこちら Q. 喀痰採取では吸引時のものを提出してもよい？A．吸引キャップ付き採痰容器を用いることで、吸引時の検体を提出できます。 喀痰の培養検査に影響する細菌は？ 　喀痰の培養検査は下気道感染症または肺炎の診断のために行われます。表1のような細菌の関与が高いことが知られています1。 表1　喀痰の培養検査に関与が高い細菌 市中肺炎に関係する細菌●肺炎球菌●インフルエンザ菌 院内肺炎に関係する細菌●耐性菌：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）●ブドウ糖非発酵菌：緑膿菌●腸内細菌：大腸菌、クレブシエラ属菌、エンテロバクター属菌 （文献1より引用、一部改変） 吸引による喀痰採取のポイント 　喀痰は患者に喀出してもらい採取しますが、日常生活動作（ADL）の低い意識障害患者などでは、吸引キャップ付き採痰容器（図1）を接続し、カテーテルの先端で喉頭部を刺激することにより排痰を誘発し、吸引する方法を試みることもあります2。 図1　吸引用の喀痰容器 MMI気管吸引キット 喀痰容器フィルター型（画像提供：村中医療器株式会社） 　吸引によって得られた吸引痰を培養検体として提出する場合は、吸引前に手指をよく消毒し、手袋を装着します。唾液や鼻汁が多い患者の場合は、口腔内常在菌の混入を可能な限り避けるため、あらかじめ唾液や鼻汁を取り除いてから、吸引キャップ付きの吸引チューブに切り替えて吸引します。吸引の内容物をよく観察し、診断価値の高い膿性痰が得られたことを確認してから提出します。 検査の精度を高めるための喀痰採取の注意点 　喀痰の細菌培養検査で最も重要なポイントは、口腔内常在菌の混入が少ない膿性の喀痰を採取することです（図2-①）。混入が多いと、検出された菌を原因菌か口腔内常在菌か区別することが困難となり、診断価値が下がるためです。 図2　喀痰の性状 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　口腔内には、数多くの菌が常在菌として生息しているため、自己喀出での採痰時は、口腔内常在菌の混入が避けられません。そのため、検体採取前に水道水で数回うがいをしてもらうことで口腔内常在菌の混入を減らすことができます。 　口腔内をある程度清潔にしたあと、咳払いとともに喀出された検体を滅菌容器に採取します（図3）。 　肉眼的に明白な唾液様検体（図2-②）しか得られない場合は、可能な限り再採取を試みます。採取後の検体はすみやかに検査室に提出しますが、検査時間外の採取などで一時的に検体を病棟や外来に保管せざるを得ない場合は、4℃での冷蔵保存とします。 喀痰採取の手順（図3) 手順①うがいをさせ、入れ歯がある場合ははずす●うがいは数回行うと効果的 手順②強く咳をして容器に喀出●喀痰が出にくい場合は大きく深呼吸を何回か繰り返したあとに咳をすると、とれやすい 手順③容器のふたをしっかり閉じる●ねじのかみあわせが悪くキャップが斜めになっていないか、または逆に回してすぐに緩んでしまわないか確認 （第9回） 引用文献1．日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン作成委員会2024編：成人肺炎診療ガイドライン2024．メジカルレビュー社，東京，2024．2．高橋洋, 渡辺彰：微生物検査における患者検体の採取法喀痰・気道内吸引痰.臨床と微生物2000；27（3）：251-254． この記事を読んだ方におすすめ●「ベッドサイド検査手技の根拠」の記事一覧●採血前の薬剤投与が検査値に与える影響とは？●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2014年8月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

呼吸不全における水分出納管理：輸液負荷による溢水のリスク【in-out】

　特に意識して水分出納（in-out）を確認すべき状況や病態とは？今回は溢水による呼吸不全を疑った場合の、水分出納管理のポイントを解説します。溢水によるバイタルサインや血圧・心拍数への影響などを確認しましょう。 「in-out（水分出納）をみるのはこんなとき！」の連載まとめはこちら 溢水（in＞out） 溢水による呼吸不全を考えて輸液量をチェック 　呼吸不全が起こったときは、輸液量をチェックすることが重要です。なぜなら、水分の入れすぎ（溢水）による呼吸不全が考えられるからです。　　過量の輸液や輸血では、右房への静脈還流量が増えるので、右室の血液が増えます。その結果、肺胞毛細血管が上がり、肺毛細血管に血液がたまることによって肺うっ血をきたします（表1）。肺うっ血が起こると酸素摂取能が低くなり、労作時に呼吸困難になります。　この状態は、過量の輸液でin-outのバランスがプラス（体液量が過剰な状態）となっているために起こります。よって、「輸液量」と「尿量などで排出される量」のin-outバランスを観察することで、体液量が過剰な状態なのかどうかを判断していく必要があります。 表1　輸液負荷による溢水→呼吸不全 ①過量の輸液や輸血によって右房への静脈還流量が増加する②右室の血液が増え、右室が強く収縮することで右室拍出量が増える③肺動脈圧が高まり、肺胞毛細血管が拡張してそこに血液がたまる→肺うっ血を生じ、酸素摂取能が低下して労作性呼吸困難が生じる （文献1を参考に作成） 溢水による呼吸不全を疑ったときのin-outの見方のコツ out：輸液過多（＝out減少）の徴候を確認する 　腎機能が“正常”であれば、あまり細かな輸液量調整を行わなくても、腎臓によって水分バランスの調整が行われます。適切な輸液であればめやすとして、尿量は0.5～1.0mL/kg/時となります。　このとき輸液が“過量”であれば、輸液量（in）より尿量などの排出される量（out）が少なくなります。また全身の浮腫が起こり、特に下肢の浮腫が著明になります（表2）。また頸静脈の怒張もみられます。　なおカラダの中の状況としては、血管透過性が亢進しており、水分が血管外に漏れて細胞外液が増加し、血管内のボリュームを維持できていない状況にあります。 表2　浮腫の観察●脛骨動脈前面や足背を10秒以上、指で圧迫する●そののち、圧迫痕がしばらく認められるようであれば浮腫と考える＊尿量減少とともに下肢の浮腫がみられれば、outの減少を疑う in：肺うっ血（＝in増加）の徴候―姿勢をみる 　呼吸する姿勢を観察することも大切です。肺うっ血などであれば、臥位での呼吸が困難であることから、起坐呼吸になります。　これは、上半身を起こすことで静脈還流量が軽減し、肺静脈圧が下がり、呼吸困難感が臥位に比べて軽減するためです。 in：肺うっ血（＝in増加）の徴候―循環動態を推察する 　心臓へ戻ってくる水分量が多いほど、心臓はよく膨らみ、縮もうとする力がより多く生じます。そのため基本的には、体液量が過剰な状態になると血圧は上昇します。そして1回に拍出される血液量が多くなるため、心臓の収縮力が上昇することから、心拍数はやや低下します（図1-①）。なお、心拍出量が増大していると、四肢が温かく湿潤しています。　さらに心臓へ戻ってくる水分量がある一定量を超えると、過剰に戻ってきた水分に心臓の筋肉が伸ばされた状態になります。そのため、極端に体液量が過剰な状態になると1回心拍出量は低下し、血圧は低下します。その下がった血圧を補うために、心拍数が増加します（図1-②）。 図1　溢水による血圧・心拍数への影響 ●溢水が起こると血圧が上昇し、心拍数はやや低下する●さらに重度となると、血圧は低下、心拍数は増加する in：肺うっ血（＝in増加）の徴候―呼吸不全の状態をみる 　呼吸不全の徴候が、“体液が過剰な状態であることによる呼吸状態の悪化”であるかアセスメントします。溢水による呼吸をはじめとするバイタルサインへの影響（症状）を表3に示します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 表3　溢水によるバイタルサインへの影響呼吸状態●呼吸促迫●湿性咳嗽●泡沫状の喀痰●喘鳴●聴診：水泡音（ブツブツ、パチパチ）の聴取●呼吸している姿勢●SpO2低下●異常呼吸（起坐呼吸、鼻翼呼吸、肩呼吸、下顎呼吸、シーソー呼吸）●頻呼吸・徐呼吸・過呼吸（緊急性が高い）●胸水がある場合、聴診：呼吸の左右差（減弱・消失側に胸水が疑われる）●胸水がある場合、打診：濁音（濁音側に胸水が疑われる） 循環動態●末梢の冷感・チアノーゼの出現●頸静脈の怒張 肺うっ血（＝in増加）の徴候：モニタ数値を確認する 　ほかモニタリング上、また画像上の観察事項を表4に示します。 表4　溢水による血圧・心拍数への影響 CVP（中心静脈圧）測定●心収縮力低下、後負荷増大の徴候をみる●基準値：【水柱圧】5～10cmH2O、【水銀圧】3～8mmHg〈溢水（水分過剰）の徴候〉●【水柱圧】＞10cmH2O、【水銀圧】＞8mmHg●動脈圧波形の立ち上がり角度が緩やか（＝循環血液量が上昇して心収縮力が低下し、後負荷が増大しているということ） スワンガンツカテーテルによるPCPW（pulmonary capillary wedge pressure、肺動脈楔入圧）測定●体液量の指標として用いる●基準値：PCPW 6～12mmHg〈溢水（水分過剰）の徴候〉●PCPW≧18mmHg●PAP（肺動脈圧）上昇 胸部X線●心拡大の徴候として、心胸郭比（CTR）をみる●基準値：50％以下〈溢水（水分過剰）の徴候〉●＞50％●心臓の横幅が以前撮影したよりも1cm以上大きくなっていれば「心拡大」（ただし、撮影方法が異なると評価できない）●透過性の低下 溢水による呼吸不全を疑ったときのin-out報告のポイント 　上記の情報からin-outのバランスを観察し、肺うっ血による循環動態の変動やモニタリング値の変動とバイタルサインの変化について報告します。　次に、呼吸不全の徴候・症状などを報告します。また、体液が過剰な状態であることによる浮腫や体重増加がある場合もin-outバランスと一緒に報告します。　患者自身で症状の訴えができない場合や、呼吸不全症状が遅れて現れる場合があるので、循環動態の変動やモニタリング、in-outバランス、体重増加などの異常を早期に発見し、報告することが重要です。 溢水による呼吸不全を疑ったときのin-outを考えた対応 　体液が過剰な状態としての呼吸状態の悪化が出現したときは、利尿を図り、呼吸状態の改善を図る治療をしていきます。 輸液量の調整 　利尿を図るために、輸液量は尿量や体重、肺うっ血や浮腫の軽度を観察しながら、医師とともに調節していきます。in-outバランスとしては、outを多めにしていきます（－500 ～－1,500mL程度がめやす）。 利尿薬、血管拡張薬の投与 　体液が過剰な状態であるため、少量の利尿薬を投与します。またその後、血圧に注意しながら血管拡張薬を使用していく治療を行います。 酸素投与 　呼吸状態の悪化があるときは、酸素の投与量・濃度を上げるか、あるいは経鼻カニューレから効率のよい酸素マスクへと変更します。また、酸素投与に伴うSpO2値や呼吸状態、バイタルサインの変化を観察します。 緊急対応 　呼吸不全に伴う緊急性が考えられる（意識レベルの低下、ショック状態、呼吸数低下や異常呼吸）ときは、モニタリング（心拍数、脈圧、血圧など）を開始します。また気管内挿管などの処置が考えられるため、救急カートを準備し、挿管に必要な物品を用意し、気道確保を行います。（第12回） 引用文献1．安倍紀一郎，森田敏子：肺水腫．関連図で理解する呼吸機能学と呼吸器疾患のしくみ，日総研，愛知，2009：290． 参考文献1．安倍紀一郎，森田敏子：浮腫．関連図で理解する呼吸機能学と呼吸器疾患のしくみ，日総研，愛知，2009：88-91．2．安倍紀一郎，森田敏子：肺水腫のしくみ．関連図で理解する呼吸機能学と呼吸器疾患のしくみ，日総研，愛知，2009：286-298．3．日本循環器学会，日本心不全学会：心不全診療ガイドライン．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Kato.pdf（2025.6.3アクセス）4．櫻本秀明，神山純子：体液の過不足をアセスメントする急性・重症患者ケア．岡元和文，道又元裕 編，重症患者に必要な輸液管理と体液管理，総合医学社，東京，2013：14-32．5．高橋ひとみ：ICUにおける呼吸管理とケア．道又元裕 監修，ICUビジュアルナーシング，Gakken，東京，2014：46-97．6．濱野繁：ICUにおける輸液・栄養・代謝管理とケア．道又元裕 監修，ICUビジュアルナーシング 改訂第2版．Gakken，東京，2021． この記事を読んだ方におすすめ●脱水の症状と輸液での正しい対応方法●in-out（水分出納）はどんなときにみる？●そのほかの連載記事 ※この記事は『エキスパートナース』2016年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

意識障害の特徴や原因とは？分類別にわかりやすく解説

　意識障害は頭蓋内外のさまざまな原因で発生し、意識混濁と意識変容に分類されます。意識障害の特徴や原因を、看護師向けにわかりやすく解説します。 ポイント●意識障害は、「意識混濁（清明度の異常）」と「意識変容（質の異常）」に分けられる●意識障害は頭蓋内・外のさまざまな要因で起こる●いずれにしても“生命危機のサイン”であるため、迅速な対応が必要 意識障害は重大かつ複雑 　「息苦しいです」「お腹が痛いです」。私たち看護師はふだんこのような“症状の有無”を聴きながら患者に接しています。　　通常であれば、患者は自身の身体に異常が生じた際に、自覚した異常を正確に私たちに伝えてくれます。しかし、これは“患者に意識障害がない”という前提に成り立ちます。意識障害のある患者は、身体の異常を自身で訴えることができないだけではなく、生命の危機状態に瀕している場合も多く、意識障害は生命危機の徴候と同義として認識する必要があります。　さらに、意識障害のある患者は、同時に呼吸や循環や代謝などにも障害をきたしている場合も多く、また意識障害の原因は中枢神経系のみとは限らず、高度な観察力が求められます。 意識障害とは？ 　このような重大かつ複雑な意識障害を理解するためには、まず「意識とは何か」を理解する必要があります。意識とは「awareness of self and environment（自分自身と周りの環境について気づいている状態）」1と定義されます。　通常、人は自身と周りの環境を正確に理解し、何らかの刺激があればそれに対応します。例えば、誰かに質問されればそれに気づき、質問の内容を認識し、回答することで会話が成立します。このような状態を意識清明（alertness）といいます。 　意識は、自身と周りの環境にどの程度気づいているかという覚醒（清明度）と、どのように気づいているかという意識内容（質と拡がり）の 2つの側面から構成されます（図1）2。これらのいずれか、または両方が障害された状態を、意識障害といいます。 図1　意識を構成する「覚醒」と「意識内容」 （文献2を参考に作成） 意識障害の分類 1）意識混濁とは？ 　意識を構成する2つの側面のうちの1つ、覚醒（清明度）に異常が生じた意識障害を「意識混濁」といいます。　刺激をしても反応が乏しくなっている状態が特徴的で、Mayo Clinicの分類によると、「傾眠」「昏迷」「半昏睡」「昏睡」に分けられます。 意識混濁●刺激をしても反応に乏しい●「傾眠」「昏迷」「半昏睡」「昏睡」に分類される（Mayo Clinicの分類）傾眠●刺激を与えないと閉眼して眠ってしまう状態●呼びかけや身体を揺すると容易に覚醒し、指示に従うことができる昏迷●強い刺激を与えるとかろうじて開眼し、指示にある程度反応できる●十分には覚醒させることができない状態半昏睡●強い刺激を与えると、回避しようとしたり、顔をしかめるなど、ある程度合目的な反応を示す状態●指示に応えることはできない昏睡●強い刺激（痛覚刺激）を与えても、除脳硬直の姿勢をとるなどの反射的な動き以外、反応がみられない状態●自動的な動きは消失 2）意識変容とは？ 　意識を構成するもう1つの側面のうち意識の内容（意識の質）に異常が生じた意識障害を「意識変容」といいます。　意識変容は単独で現れることは少なく、 多くの場合に意識混濁が同時に存在します。せん妄は最も代表的な意識変容であり、一過性の覚醒度の変化（意識混濁や過覚醒）に、注意力障害・失見当識・幻覚・妄想・不穏・興奮などを伴います。 意識変容●多弁・多動、精神運動興奮、不安・幻覚・妄想などが合併している●多くの場合に意識混濁が同時に存在●せん妄が代表的せん妄一過性の覚醒度の変化（意識混濁や過覚醒）に、注意力障害・失見当識・幻覚・妄想・不穏・興奮などを伴う 意識障害の原因とは？ 　意識障害の原因は、脳卒中や脳腫瘍など「病変が頭蓋内に存在する一次性（原発性）脳障害」と、循環・呼吸障害や代謝異常など「病変が頭蓋外に存在する二次性（続発性）脳障害」に分けられます（表1）。 表1　意識障害の原因 一次性（原発性）脳障害①脳血管障害脳卒中（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）、一過性脳虚血発作（TIA） など②頭部外傷硬膜外血腫、硬膜下血腫、脳振盪、脳挫傷、びまん性軸索損傷 など③頭蓋内感染症髄膜炎、脳炎、脳膿瘍 など④脳腫瘍原発性（神経膠腫、髄膜腫）、転移性脳腫瘍、悪性リンパ腫 など⑤てんかん単純部分発作、複雑部分発作、全般発作、けいれん重積状態⑥その他水頭症、多発性硬化症、自己免疫疾患（SLE、ベーチェット病ほか）など 二次性（続発性）脳障害①循環障害不整脈、心不全、心筋梗塞、ショック、神経調節性失神、貧血 など②呼吸障害低酸素血症、CO2ナルコーシス、過換気症候群、窒息 など③糖代謝障害低血糖、糖尿病性昏睡（高血糖）④電解質異常ナトリウム異常、カルシウム異常、マグネシウム異常 など⑤肝障害高アンモニア血症、肝性昏睡 など⑥腎障害腎不全、尿毒症、尿細管性アシドーシス など⑦内分泌異常甲状腺機能亢進・低下、副甲状腺機能、副腎機能、下垂体機能⑧ビタミン欠乏ビタミンB1（ウェルニッケ脳症）、ビタミンB12 など⑨中毒アルコール、睡眠薬、麻薬、向精神薬、抗てんかん薬、一酸化炭素 など⑩感染症敗血症⑪体温異常熱中症、偶発性低体温、悪性高熱症 など⑫精神疾患うつ病、統合失調症、ヒステリー など 　治療のためには早期に意識障害の原因を明らかにすることが必要ですが、意識障害は原因を問わず、 救急対応を必要とするような緊急事態であることが多いため、看護師の初期対応がきわめて重要となります。 （第1回） 引用文献1．Posner JB，Saper CB，Schiff ND，et al．Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma．4th ed．New York：Oxford University Press；2007：3-37．2．千葉茂，田村義之：老年期の意識障害 せん妄を中心として．老年精神医学雑誌2009；20（11）：1256-1264． この記事を読んだ方におすすめ●脳卒中を急変未満で見抜く！意識障害を防ぐ観察のポイント●意識障害とABCの異常●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2016年5月臨時増刊号を再構成したものです。本記事の無断転載を禁じます。