脳出血の画像の見方とケアでの活用ポイント

　脳出血を画像で理解するための基本を解説。被殻出血、視床出血、皮質下出血、脳幹出血、小脳出血の画像の見方や、画像を見てケアで予測すべきことなどを紹介します。 脳出血とは？ ●脳出血とは、脳実質内に起こる出血をいいます。●脳出血のうち高血圧が原因で起こる高血圧性脳出血が全体の80％以上を占めます。●種類は出血する部位によって、被殻出血、視床出血、脳幹出血、小脳出血、尾状核出血、皮質下出血、その他の出血に分けられます。発生頻度を図11に示します。●原因として、高血圧や脂質異常症などの生活習慣病と思われがちですが、それ以外に血管奇形や脳腫瘍などが原因のことがあります。 図1　脳出血の部位別頻度 （文献1より引用、一部改変） 脳出血の画像診断の第一選択は？ 　脳出血の画像診断は、迅速に判別しやすいため、CTが第一選択になります。　脳出血はCT画像で脳実質内に白く描写される“高吸収域”の有無で診断されます。MRIでも診断可能ですが、脳出血の程度によっては緊急手術の判断などが求められるため、実施前の確認事項や検査に時間がかかるMRIよりCTが選択されることが多いです。その後、脳出血の種類や程度によって原因検索として、造影CTや脳血管造影などにより脳血管に異常がないかの確認が進められます。 こちらもチェック！●脳出血と髄膜炎の症状・特徴的所見「脳出血」「髄膜炎」の症状やアセスメント方法を解説しています。 脳出血の画像の見方 1）被殻出血の画像の見方 　図2は被殻出血の画像です。出血部位が白く見える“高吸収域”が確認できます。 図2　被殻出血（CT） 　責任血管は中大脳動脈（MCA）から分岐するレンズ核線条体動脈です。 　被殻は運動神経の通り道である内包が近いため（図2）、反対側の運動麻痺が現れます（機能局在は脳画像の読み方入門：図で学ぶ脳の構造を参照）。図2の症例では、左の内包が障害され、右半身の運動麻痺が出現していました。　また視床まで出血が及ぶと感覚障害が出現することがあります。 2）視床出血の画像の見方 　図3は視床出血の画像です。 図3　視床出血（CT） 　責任血管は後大脳動脈から分岐する視床穿通動脈と視床膝状体動脈です。 　視床は感覚神経が通る部分であり、反対側の感覚障害や運動神経が通る内包も近くにあるため、反対側の運動麻痺が出現することがあります。また、視床は意識にもかかわっているため、意識障害や、眼球が内側下方に向く（鼻先凝視）の共同偏視を認めることがあります。 　図3の症例では、左の視床と内包が障害され、意識障害、右半身の運動・感覚障害が出現していました。 　なお、視床出血は脳室内に出血が及ぶ脳室穿破（せんぱ）が多い脳出血です（図3も側脳室が白くなっており、出血が脳室内に及んでいるのがわかります）。脳室穿破を合併すると、意識障害が重度になってしまうことがあります。急性水頭症になると手術が必要になる場合もあり、予後不良になってしまいます。 3）皮質下出血の画像の見方 　図4は皮質下出血の画像です。 図4　皮質下出血（CT） 　責任血管は前・中・後大脳動脈から分岐した血管です。皮質とは大脳皮質のことで、大脳の表面の部分をいいます。 　皮質下出血は、部位によって症状が異なります。　図4の症例では左の前頭葉の障害により、右上下肢の運動麻痺が出現していました。 　なお皮質下出血は、“高血圧性脳出血以外”の脳出血のアミロイドアンギオパチー＊1や脳動静脈奇形＊2が原因の脳出血が多く見られます。　また皮質下出血では、けいれんの可能性を念頭に置く必要があります（詳細は後述）。 ＊1【アミロイドアンギオパチー 】＝脳表近くの血管にアミロイド蛋白が付着し、血管壁の脆弱化が起こる疾患のこと。沈着が高度になると血管が破綻し、出血が起こる。アミロイドアンギオパチーは高齢者に多く、年齢とともに増加し、比較的短時間に再発を繰り返すことがある。また、アルツハイマー型認知症を合併することもある。MRI（T2強調像など）の検査で鑑別される。 ＊2【脳動静脈奇形（arteriovenous malformation、AVM）】＝通常、動脈と静脈の間には毛細血管があるが、脳動静脈奇形は毛細血管がなく、nidus（ナイダス）と呼ばれる拡張・蛇行した血管の塊が見られる（図5）。脳動静脈奇形は20～40歳の若年成人に多いため、若年成人の脳出血では脳動静脈奇形を疑って、造影CTやMRI、脳血管造影などの検査を進めていく必要がある。 図5　脳動静脈奇形（AVM） こちらもチェック！●出血性脳卒中とは？脳卒中の原因、早期発見のポイントなどを解説しています。 4）脳幹出血の画像の見方 　図6-1は脳幹出血の画像です。脳幹は中脳・橋・延髄から構成されますが、脳幹出血で多いのは橋出血です。 図6-1　脳幹出血（CT） 　責任血管は脳底動脈から分岐する橋動脈です。 　橋は意識や呼吸の調整などの役割があるため、障害されると強い意識障害や呼吸障害を起こし、脳出血のなかで最も予後不良です。　図6-1の症例では出血量が多く、強い意識障害と呼吸障害などが出現していました。 　また、橋には左右の運動を司る錐体路が通るため、四肢麻痺の症状が起こったり、嚥下中枢も隣接することから嚥下障害が出ることもあり（図4参照）、救命できたとしても大きな後遺症が残ります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図6-2　脳幹・小脳の機能局在 5）小脳出血の画像の見方 　図7は小脳出血の画像です。 図7　小脳出血（CT） 　責任血管は上下小脳動脈です。 　小脳出血では、回転性のめまいや反復する嘔吐、出血と同側に運動失調が出現することがあります（図6-2参照）。　図7の症例では左小脳が障害され、左上下肢の失調症状とめまいの症状が出現していました。　なお小脳は、第4脳室（図6-2参照）が近くにあるため脳室穿破を起こしやすく、急性水頭症も起こすことがあります。 脳出血の画像を見てケアで予測すべきことは？ 1）脳ヘルニアの状態を確認しておく 　脳出血の画像を見る際に注意したいこととして、脳ヘルニアがあります。脳ヘルニアとは、血腫や脳浮腫などにより頭蓋内圧が亢進し、本来の位置から押し出される状態です。　脳ヘルニアになるとさまざまな神経症状や呼吸・循環障害や脳幹の圧迫を起こし、生命の危機的状況になります。画像でよく見られる脳ヘルニアの特徴として、血腫や脳浮腫などにより圧迫され、正中線がずれる正中偏位（図8）があります。 図8　脳ヘルニア（CT） 2）脳浮腫の状態を確認しておく 　脳浮腫とは、脳出血が起こると血漿中の水分が間質に流出し、水分で脳が腫れることです。　脳浮腫は、脳出血の発症3～4日で最大となります。そのため、出血量は増えていないにもかかわらず、脳浮腫により周囲の細胞が障害されるため、新たな症状が出現したり、症状が増悪したりします。　さらに脳浮腫が増強していくと頭蓋内圧が上昇し、脳ヘルニアの危険性があるため、治療・管理していく必要があります。CTの画像の特徴として出血周囲に低吸収域を認めます（図9）。 図9　脳浮腫（CT） 3）皮質下出血ではけいれんに注意 　脳ヘルニア以外にも注意しなければいけないのがけいれんです。けいれんの原因は、大脳皮質で異常な電気信号が生じることです。そのため脳出血、なかでも特に皮質下出血ではけいれんが起こる可能性を考えておく必要があります。　また、けいれんは急性期だけでなく、回復期・慢性期でも起こる可能性があります。けいれんを発見したときには、“どの部分から始まって”“どのように広がったか”を確認します。全身にけいれんが広がったときには、気道を確保し、呼吸状態を観察し、医師に報告しましょう。 4）脳出血のたどる経時的変化を想定しておく 　脳出血は、時間の経過とともに画像も変わっていきます。図10-①のように発症直後は血腫がありCTで白く写っていますが、血腫は徐々に吸収されていき、3か月後のCT（図10-②）では黒く写っていきます。発症直後に血腫が広がっていた部位も血腫が吸収され、障害が改善してくることもあります。 　脳出血の慢性期になると血腫は髄液と同じ濃度になるため、低吸収域（＝黒く見える）になります。　なお画像上、脳梗塞でも低吸収域になりますが、脳出血の慢性期では不整形に見えるのが特徴です。CT画像の判別で見間違えることもあるため、“今起きている症状”と画像所見からの判断、MRIなどで精査していく必要があります。 図10　脳出血の経過 ＊ 　脳出血では、全身状態の管理や症状の観察をすることに目を向けがちです。もちろん大切なことではありますが、看護師として、画像から得た情報をケアに活かすことも大切です。　例えば「脳幹出血」の場合では嚥下障害が出現することがあり、食事を開始する際にはスクリーニングテストなどで嚥下障害の有無を判断する必要があります。また「視床出血」「被殻出血」の場合は、運動麻痺に加えて感覚障害が出現することがあり、移乗や移動の際などに麻痺側をぶつけてしまっても気がつかずに外傷などになることがあるため、麻痺側の管理をしなければなりません。　画像から、治療や今後起こりうる症状を予測し、何を観察しなければいけないかの判断につなげていく必要があります。 脳出血の治療の進み方は？ 外科的治療、保存的治療 　脳出血の治療として、「外科的治療」「保存的治療」が行われます。　外科的治療の適応は『脳卒中治療ガイドライン2021』で推奨されており、血腫量や大きさなどによって決まります（表1）2。 表1　外科的療法の適応 被殻出血 ：血腫量が31mL以上かつ血腫による圧迫所見が高度の場合視床出血：手術適応なし皮質下出血：脳表より深さ1cm以下の場合脳幹出血：手術適応なし小脳出血：血腫径が3cm以上で、神経学的徴候が増悪している場合、出血が脳幹を圧迫し水頭症を併発している場合 （文献2より引用、一部改変） 　外科的治療は開頭して血腫を除去する「開頭血腫除去術」と、内視鏡を使用する「内視鏡下血腫除去術」があります。急性水頭症に対しては、「脳室ドレナージ術」が行われます。 　保存的治療は、再出血を予防するために止血薬（アドナ®、トランサミン®など）を使用します。また、頭蓋内圧亢進を防ぐために浸透圧利尿薬（グリセオール®、マンニットールなど）を使用します（保存的療法で使われる止血薬や抗浮腫薬は、外科的治療の適応のある患者さんにも使われます）。 2）脳出血の管理 　脳出血の管理のポイントとして、再出血を予防することが重要です。　再出血は発症直後から 24時間以内（特に数時間以内）に多いとされます。高血圧が持続すると再出血を起こし、症状の悪化 ・ 生命の危機になることがあるため、血圧の管理が大切です。 　発症直後は血圧が200mmHg以上に上昇することがあります。『脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2025］』では“で きるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満へ降圧させることが示されています。降圧薬や、必要に応じて鎮静薬も使用します。 　さらに抗凝固薬や抗血小板薬を内服している患者さんは、特に血腫が増大するリスクが高いため、入院時に内服や既往歴について十分に確認する必要があります。 3）脳出血のケア 　観察のポイントとして、バイタルサイン・意識レベル・神経症状・瞳孔所見（図11）3が重要です。　脳出血は、運動麻痺や感覚障害だけでなく、障害される部位によって記憶力や注意力が低下する後遺症が残ることがあります。後遺症が残ると患者さんのADLの低下はもちろん、介護をする家族への負担も大きくなります。後遺症を最小限にするため、早期リハビリテーションが大切です。 図11　瞳孔所見 （文献3をもとに作成） 　脳出血では、発症24時間後のCTで「血腫の増大」と「水頭症」がなければ、離床することが勧められています。リハビリテーションスタッフだけに任せるのではなく、看護師も食事や排泄、整容などの生活場面で、離床を意識してかかわっていきましょう。また、麻痺だけでなく障害された部位の症状にも注意して離床を行います。多職種と情報共有を図り、チームで進めていきましょう。 （第5回） 引用文献1．国循脳卒中データバンク2021編集委員会 編：脳出血部位、血腫量と転帰．脳卒中データバンク2021，中山書店，東京，2021：102．2．日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会 編：高血圧性脳出血の手術適応 開頭手術、神経内視鏡手術．脳卒中治療ガイドライン2021．協和企画，東京，2021：129-133．3．服部悦子，井口秀人，波多野武人：脳出血のケアのポイント．波多野武人 編著，まるごと図解 ケアにつながる脳の見かた，照林社，東京，2016：64． この記事を読んだ方におすすめ●画像検査の情報を看護に活かすための見方と注目ポイント●X線画像やエコー画像の原理などを解説！観察とケアがつながる画像●そのほかの連載記事はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2017年2月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】看護師が注意したい危険な心電図

　危険な心電図を見逃さないために、看護師が知っておきたい知識を解説！遭遇しがちな患者さんの状態・既往とあわせて、注意するべき心電図波形を紹介する連載です。 【第1回】心電図モニタ装着の目的は？代表的な不整脈を一覧で紹介 〈目次〉●病棟で心電図モニタを装着する理由は？●典型的な「不整脈」の一覧①洞性頻脈（sinus tachycardia）②洞性徐脈（sinus bradycardia）③房室接合部調律（A-V junctional rhythm、A-V ジャンクション）④Ⅰ度房室ブロック⑤Ⅱ度房室ブロック／ウェンケバッハ型房室ブロック（Wenckebach type A-V block）⑥Ⅱ度房室ブロック／モビッツⅡ型房室ブロック（Mobitz typeⅡ A-V block）⑦Ⅲ度房室ブロック／完全房室ブロック（Ⅲ°A-V block/complete A-V block）⑧心房細動（af）⑨心房粗動（AF）⑩発作性上室性頻拍（PSVT）⑪心室期外収縮（PVC）⑫心室細動（VF）⑬心室頻拍（VT）●心電図波形の観察が必要なときとは？●モニタ心電図の誘導（3点誘導） 詳細はこちら 【第2回】術後に注意！洞性頻脈、心房細動、PSVTの波形の特徴 〈目次〉●術後患者はどんな状態？●術後患者に心電図モニタが装着されている理由は？●洞性頻脈の心電図波形の特徴●心房細動の心電図波形の特徴●発作性上室性頻拍（PSVT）の心電図波形の特徴 詳細はこちら 【第3回】術後に洞性頻脈、AF、PSVTが起こる理由と対応 〈目次〉●術後患者で洞性頻脈、AF、PSVTが起こりやすい理由は？1）体液の喪失の影響2）麻酔の影響3）既往歴・術前管理の影響4）心理的ストレスの影響●術後に洞性頻脈、AF、PSVTが現れたらどう対応する？●記録紙からの心拍数の出し方 詳細はこちら 【第4回】心筋梗塞既往患者で注意！VT・VF・PVC 〈目次〉●心筋梗塞とはどんな状態？●心筋梗塞の既往のある患者に心電図モニタが装着されている理由は？●心室頻拍（VT）の心電図波形の特徴●心室細動（VF）の心電図波形の特徴●心室期外収縮（PVC）／3連発などのショートランの心電図波形の特徴●房室ブロック（AV block）の心電図波形の特徴●洞不全症候群（SSS）の心電図波形の特徴 詳細はこちら 【第5回】心筋梗塞既往患者でVT・VF・PVCが起こる理由と対応 〈目次〉●心筋梗塞の既往（急性期）でVT、VF、PVC、AV block、SSSが起こりやすい理由は？1）心室筋の異常興奮がトリガとなる2）下壁神経終末の刺激で起こる●心筋梗塞の既往（慢性期）でVT、VF、PVCが起こりやすい理由は？1）心室筋全体の電気の乱れで起こる●心筋梗塞の既往（慢性期）で起こるVT、VF、PVCにどう対応する？1）心室頻拍（VT）への対応は？2）心室細動（VF）への対応は？3）心室期外収縮（PVC）への対応は？ 詳細はこちら 【第6回】狭心症既往患者で注意！ST上昇・下降、T波の変化 〈目次〉●狭心症とはどんな状態？●狭心症の既往がある患者に心電図モニタが装着されている理由は？●心電図波形のST下降の特徴●心電図波形のST上昇の特徴●心電図波形のT波の変化の特徴 詳細はこちら 【第7回】狭心症既往患者でST上昇・下降、T波の変化が起こる理由と対応 〈目次〉●狭心症の既往でST下降、ST上昇、T波の変化、洞性頻脈、PVCXが起こりやすい理由は？1）一時的な心筋虚血の恐れ2）急激な心筋壊死の恐れ3）潜在的な虚血変化の恐れ4）虚血の初期に起こりやすい変化●狭心症の既往で起こるST下降、ST上昇、T波の変化、洞性頻脈、PVCにどう対応する？1）ST下降への対応は？2）ST上昇への対応は？3）T波の変化への対応は？4）洞性頻脈への対応は？5）心室期外収縮（PVC）への対応は？ 詳細はこちら 【第8回】脳梗塞既往患者では心房細動（AF）に注意！ 〈目次〉●心原性脳梗塞とはどんな状態？●心筋梗塞の既往のある患者に心電図モニタが装着されている理由は？●心房細動（AF）が起こる原因は？●心房細動（AF）はどんな心電図波形？●脳梗塞の既往で現れやすいAFにどう対応する？1）心原性脳梗塞再発の恐れ2）左心房内に血栓を形成する恐れ3）血栓形成のハイリスク●心房細動（AF）と間違えやすい心電図波形 詳細はこちら 【最終回】人工呼吸器装着中の不整脈を見逃さない！モニタ心電図の必要性 〈目次〉●人工呼吸器装着中にモニタ心電図が必要な理由は？・『人工呼吸器安全使用のための指針』に示される必要なモニタ・人工呼吸器装着患者の背景で起こっていること（不整脈が原因の場合）●アラーム設定のポイント 詳細はこちら そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】非がん患者への緩和ケア

　状態が悪化し入院したがん以外の疾患の終末期の予後はどのように進行するのでしょうか？看護師はどのように介入できるのでしょうか。知っておきたい終末期の状態や、緩和医療の適切な進め方について詳しく紹介する全21回の連載です。 【第1回】非がん患者への緩和ケアの最新の考え方 〈目次〉●緩和ケアとは？基本的な考え方●緩和ケアの最新の考え方●WHO による緩和ケアの定義（2002年）●緩和ケアが果たす役割●日本の緩和ケアの現状と課題●世界の動向と理念・鴨川宣言2018 詳細はこちら 【第2回】緩和ケアの担い手は？ 〈目次〉●緩和ケアの担い手は？●緩和ケアにおける看護師の役割●地域の緩和ケア医療における看護師の役割 詳細はこちら 【第3回】緩和ケアマインドとは？ 〈目次〉●緩和ケアの知識がない場合はどうする？●緩和ケアマインドとは？●「ケア」と「緩和ケア」の違いは？ 詳細はこちら 【第4回】臓器不全や認知症・フレイルの予後は？ 〈目次〉●がん以外の疾患の予後は？●終末期の疾患軌道モデル・心不全などの臓器不全モデル・認知症やフレイルなどのモデル 詳細はこちら 【第5回】予後予測ツールやサプライズクエスチョンの活用方法 〈目次〉●予後の予測をするには？●予後予測ツール「SPICT-JP™」とは？●サプライズクエスチョンとは？●予後予測の際の注意点 詳細はこちら 【第6回】全人的苦痛（トータルペイン）の評価方法 〈目次〉●全人的苦痛（トータルペイン）とは？●全人的苦痛（トータルペイン）の評価方法●多職種による緩和ケアチームのサポート 詳細はこちら 【第7回】苦痛の包括的アセスメントと評価ツール 〈目次〉●全人的苦痛の包括的アセスメントと評価項目●臓器不全における苦痛症状●苦痛の包括的評価ツール 詳細はこちら 【第8回】痛みのスクリーニングフローと緩和ケアの倫理規範 〈目次〉●痛み（苦痛）のスクリーニングフローの活用（亀田総合病院の例）●緩和ケアの倫理規範●緩和ケアアプローチを実践する際の基準 詳細はこちら 【第9回】慢性閉塞性肺疾患（COPD）の終末期のサイン 〈目次〉●非がん疾患の終末期の注意点●予後予測の精度を上げるには？●慢性閉塞性肺疾患（COPD）の病気分類●慢性閉塞性肺疾患（COPD）の終末期のサイン 詳細はこちら 【第10回】慢性閉塞性肺疾患（COPD）の終末期ケア 〈目次〉●COPDと特発性肺線維症の終末期における病状・病態の変化・修正 Borg スケール・Respiratory Distress Observational Scale（RDOS）・COPDで終末期にみられる変化・発性肺線維症で終末期にみられる変化●呼吸困難に対する看護的介入 詳細はこちら 【第11回】心不全の緩和ケア 〈目次〉●心不全のステージ分類●心不全の予後予測・心不全増悪による再入院の予測因子●心不全の終末期にみられる症状●心不全患者への意思決定支援●心不全の治療とケア 詳細はこちら 【第12回】肝不全の終末期ケア 〈目次〉●肝不全の予後予測・Child -Pugh スコア・MELD スコア計算式●肝硬変の合併症と予後●肝不全の非代償期にみられる症状●注意したい肝不全の症状・病態①疼痛：鎮痛薬を使用②浮腫・腹水：利尿薬の使用、腹腔穿刺（利尿薬に反応しない腹水の場合）③肝性脳症：糖類下剤（ラクツロース）の投与④皮膚掻痒：保湿、清潔、鎮痒薬の使用 詳細はこちら 【第13回】脳卒中の終末期に現れるサイン 〈目次〉●脳卒中の生存率●脳卒中の分類●脳卒中の疾患軌道●脳卒中の終末期のサイン・「SPICT™」における「神経疾患の指標」・脳卒中におけるホスピス適応の基準 詳細はこちら 【第14回】脳卒中の終末期ケア 〈目次〉●脳卒中の終末期の症状●脳卒中の終末期における苦痛への対応・薬剤の見直し●脳卒中の終末期におけるリハビリテーション 詳細はこちら 【第15回】認知症の終末期に現れるサイン 〈目次〉●アルツハイマー型認知症のステージ分類（FAST）●認知症の終末期の基準 詳細はこちら 【第16回】認知症の終末期ケア 〈目次〉●認知症の終末期における症状・病態の変化●認知症の終末期における苦痛の評価●認知症の予後予測ツール●認知症の終末期ケア 詳細はこちら 【第17回】ALSの終末期に現れるサイン 〈目次〉●神経難病の代表疾患は？●ALSの疾患軌道の変化・補助換気（NPPV、TPPV）によるALSの疾患軌道の変化 詳細はこちら 【第18回】ALSの終末期ケア 〈目次〉●ALSで現れる症状●ALSの予後予測●ALSへの緩和的治療とケア・ALSによるコミュニケーション障害への対応・ALSによる呼吸困難への対応①自然経過または NPPV 実施の場合：CO2ナルコーシスに注意・モルヒネの導入基準②TPPV 実施の場合：血圧変動などの身体面に加え、アドバンス・ケア・プランニングが重要 詳細はこちら 【第19回】看護計画における緩和ケアの重要性 〈目次〉●緩和ケアの定義●緩和ケアを見直す際のポイント●非がん疾患の予後予測の際のポイント 詳細はこちら 【第20回】インフォームド・コンセントにおける看護師の役割 〈目次〉●インフォームド・コンセントにおける看護師の役割●インフォームド・コンセントのプロセス●インフォームド・コンセントの方法①医療者との合意形成のしかた②患者さんや家族との合意形成のしかた 詳細はこちら 【最終回】緩和ケアを意識した看護計画の実践 〈目次〉●患者の日々の暮らしを意識した看護計画を立てる・患者の「生活」を意識した看護計画の例 詳細はこちら そのほかの連載はこちら