イレウス・腸閉塞の急変徴候とは？

　腸閉塞とイレウスの違い、定義・分類を解説したうえで、治療中に起こりやすい急変徴候を紹介。絞扼性腸閉塞、脱水・電解質異常、誤嚥性肺炎を早期に発見するポイントをまとめています。 腸閉塞とイレウスの違いは？ 　腸閉塞とは腸管の機械的閉塞を伴う腸管の流出障害、イレウスとは機械的閉塞を伴わない、腸蠕動または腸運動の欠如に起因される腸管の流出障害のことをいいます1。腸閉塞とイレウスはそれぞれ表1のように分類されます。 表1　腸閉塞とイレウスの分類〈腸閉塞〉単純性腸閉塞：腸管血行の障害が加わらないもの・間欠的な痛みがある・メタリックサウンドの聴取（「カラン、コロン」といった金属音）絞扼性腸閉塞：腸管血行の障害が加わったもの・急激で持続的な痛みがある・発熱、悪寒、血圧低下などのショック症状は腸管の穿孔を疑う 〈イレウス〉麻痺性イレウス：腸管運動の減少するもの・痛みがない場合がある・腸蠕動音の減弱（あるいは「なし」）痙攣性イレウス：腸管の平滑筋の痙攣によるもの・初期は痛みがない場合もある・腸蠕動音の亢進、嘔吐がみられることもある 　腸閉塞・イレウスの一般的な自覚症状は、腹痛、腹部膨満感、悪心・嘔吐、排ガス・排便の消失です。特に腹痛は、腸閉塞・イレウスの原因によって特徴的な徴候を示すと言われています。　他覚症状は、腹部膨隆、腹膜刺激症状などがあります。腹膜刺激症状は腹膜の炎症により起こる症状で、筋性防御＊1とブルンベルグ徴候＊2として確認されます。 　治療として、腸閉塞の軽度なものや麻痺性イレウスでは、絶食のうえ、胃・腸内容物の吸引除去で腸管の減圧を行います。腸管の減圧は、胃管やイレウス管が挿入されることによって行われます。 ＊1【筋性防御】＝腹部を手のひらで圧迫したときに腹壁が緊張して硬くなっている状態のこと。＊2【ブルンベルグ徴候】＝腹部を少しずつ圧迫して、突然離すとはっきりとした痛みを感じる状態のこと。 起こりがちな急変徴候●腹痛の増強●発熱　●悪寒●全身倦怠感●血圧低下⇒敗血症性ショックや腹膜炎につながる腸管の穿孔を疑おう！ 腸閉塞による腸管の穿孔の原因は？ 　絞扼性腸閉塞では、腸管の血流障害によって腸管壁が障害されます（表2）。そのため、早期から細菌やエンドトキシン＊3などの有害物質が腸管の外へ移行しやすくなり、また腸管内圧亢進による血流障害や、腸管の再吸収が抑制されることからショックや多臓器不全（MOF）につながりやすくなります1。　診断や治療が遅れてしまった場合には、腸管の壊死・穿孔をきたし、敗血症や腹膜炎などの重篤な状態に陥る可能性があります。 ＊3【エンドトキシン】＝大腸菌・緑膿菌などが菌体内にもつ毒素。菌体の破壊によって放出されて重症感染症を起こすことがある 表2　絞扼性腸閉塞からショックにつながる病態 腸管の貯留●腸管細菌が増殖し、エンドトキシン産生、敗血症につながる消化管の拡張●腸管内圧亢進による血流障害が起こり、潰瘍・穿孔・腹膜炎につながる腸管の再吸収抑制●血管内脱水、電解質異常から、循環血液量の減少につながる⇒敗血症性ショック、多機能不全（MOF）に （文献2を参考に作成） 腸閉塞による腸管の穿孔の早期発見・対処のポイントは？ ①腹痛の増強に注意 　腹痛の増強では、絞扼性腸閉塞に移行している可能性があります。症状が変化した場合には、必ず医師に報告しましょう。 ②治療の効果を確認する 　高齢者は、まれに、病状が進行しても腹痛を強く訴えない場合があります。また、炎症所見を示す採血データ（WBCやCRP）もすぐには上昇せず、病状の進行を見逃す場合も少なくありません。　治療が開始されてもX線（図1-①）やCT（図1-②）などで症状の改善がみられない場合は、腸管の穿孔へつながる可能性があり、注意が必要です。 図1　腸閉塞の画像の確認ポイント ③ショックの徴候に気づく 　敗血症ショックの併発は、多臓器不全となり、死の危険へとつながります。悪寒、発熱、全身倦怠感、血圧低下は、ショックを示す徴候として観察することができます。　入院後は、定期的にバイタルサインや一般状態の観察を行い、ショックの徴候を見逃さないようにしましょう。 ④緊急手術に備える 　絞扼性腸閉塞は緊急手術の適応となります。点滴投与などを行うと同時に、手術のための準備が必要となります。　絞扼性腸閉塞では痛みが強いことに加えて、腸管の壊死・穿孔をきたしている可能性があります。よって検査の際に病棟外へ出るときには、痛みの増強と腸管内圧亢進を少なくするためにストレッチャーで搬送を行うなどの配慮が必要になってきます。 こちらもチェック！●腸閉塞、イレウスを術後管理の画像で鑑別するポイント●腸閉塞、イレウスを疑って腹痛患者での画像を見るポイント 腸閉塞による腸管の穿孔の予防・予測のポイントは？ 　絞扼性腸閉塞であった場合を想定して、病棟内での安静度を、あらかじめ医師に確認しておきましょう。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 起こりがちな急変徴候●排液量の増加●口渇　●頻脈●末梢循環不全●脈圧の減少　●冷汗⇒循環血液量減少性ショックにつながる脱水や電解質異常を疑おう！ イレウス・腸閉塞による脱水・電解質異常の原因とは？ 　腸閉塞やイレウスが起こっている場合、それに伴う嘔吐、腸管の吸収障害から、脱水や電解質異常となることがあります。　また、腸閉塞・イレウス治療に伴い胃・腸内容物の吸引がされていることから、その傾向はますます強くなります。　これらが進展することで、循環血液量減少に伴うショックが起こりやすくなります。 イレウス・腸閉塞による脱水・電解質異常の早期発見・対処のポイントは？ ①治療に伴うin-out を検討する 　胃管やイレウス管からの排液量が増えていないかを確認することが必要です。定期的に胃管、イレウス管からの排液量や尿量を観察し、水分出納バランスを確認することによって、循環血液量減少性ショックの早期発見に努めましょう。また脱水症状を示唆するような口渇の訴えがないかも確認しましょう。 　なお、イレウス管の排液量の“減少”は症状の改善を示す所見ですが、イレウス管の屈曲や捻転によって、的確な治療が行われていない可能性もあります。排液量を観察する際には、管が閉塞していないことも必ず確認しましょう。 ②ショックの場合の対応 　頻脈、脈圧の減少、末梢循環不全、冷汗などが観察された場合は、循環血液量減少が疑われます。症状が重篤化し、血圧低下やチアノーゼが出現するとショック状態となる可能性があります。　これらの症状が出現した際には、ただちに医師に報告し、採血などの検査の追加や、輸液の追加などの指示を確認し、実施する必要があります。 イレウス・腸閉塞による脱水・電解質異常の予防・予測のポイントは？ 　嘔吐した量、胃管やイレウス管からの排液量、尿量と輸液量を計算して、500mL以上のマイナスバランスとなった場合には、体内の水分バランスに変調をきたしている可能性があります。また、患者が口渇を強く訴えたときにも脱水となっている可能性があります。　医師に報告して、輸液の追加の必要性について確認しましょう。 起こりがちな急変徴候●発熱●SpO2値の低下●呼吸状態の悪化⇒重篤な肺炎につながる誤嚥性肺炎を疑おう！ イレウス・腸閉塞による誤嚥性肺炎の原因とは？ 　経鼻的にイレウス管を挿入する際には、管を挿入する際や留置に伴い、嘔吐を誘発させることがあります。嘔吐後は、 誤嚥性肺炎を発症する可能性があります。 イレウス・腸閉塞による誤嚥性肺炎の早期発見・対処のポイントは？ 　特に、イレウス管が挿入されたあとは、発熱の有無、 酸素飽和度、 呼吸状態などを観察し、誤嚥性肺炎の早期発見に努める必要があります。　誤嚥性肺炎に対しては治療として抗菌薬の投与などが行われます。 イレウス・腸閉塞による誤嚥性肺炎の予防・予測のポイントは？ 　腸閉塞・イレウス症状による嘔吐やイレウス管挿入に伴う嘔吐の有無は、誤嚥性肺炎の可能性を予測するための重要な情報となります。嘔吐の有無を必ず確認しましょう。 引用文献1．急性腹症診療ガイドライン2025改訂出版委員会 編：急性腹症診療ガイドライン2025　第2版．医学書院，東京，2025：25-29．2．鈴木武志，前谷容：イレウス．小俣政男，千葉勉 監修：専門医のための消化器病学．医学書院，東京，2013：278-281． 参考文献1．大塚裕一：消化器疾患ビジュアルブック 第2版．Gakken，東京，2014．2．髙野尚史,他：看護のための最新医学講座（第2版）４消化管疾患.中山書店，東京，2005；382-386.3．数野暁人,他：疾患・症状別今日の治療と看護（改訂第3版）．南江堂，東京，2013；478-481． この記事を読んだ方におすすめ●「起こりがちな急変徴候への対応」の記事一覧●そのほかの連載記事 ※この記事は『エキスパートナース』2014年5月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

抗がん薬曝露対策：CSTD・PPE・安全キャビネットの活用

　看護師自身の身を守るために気をつけたい抗がん薬の曝露予防対策。今回は、安全キャビネットやCSTD（閉鎖式薬物移送デバイス）、PPE（個人防護具）を活用した対策のポイントをわかりやすく紹介します。 抗がん薬への曝露対策は何をすべき？ Q. 抗がん薬への曝露対策は、何をするとよい？Answerヒエラルキーコントロール（第1回参照）に基づき、優先度の高いものから実施する。 　第1回の「ヒエラルキーコントロール」にもあったように、可能な限り安全キャビネットや閉鎖式薬物移送システム（CSTD）などの機械・器具を用いること、曝露リスクに応じ適切な個人防護具（PPE）を着用することが必要です。 　また、どのような場面でどのような予防対策をとるのか、その実践にあたっては、組織内で“抗がん薬曝露予防のための取り決め”を文書化し、組織内の医療者1人ひとりがそれに従うことが大切です。 　ここでは、曝露予防に推奨される基本的な設備・物品として、安全キャビネット、閉鎖式薬物移送システム（CSTD）、個人防護具（PPE）について紹介します。 安全キャビネットとは？ 　安全キャビネットは、キャビネット内が陰圧に保たれ、 キャビネット内にはHEPAフィルターを通した清浄な空気が給気されることで無菌状態が保たれる装置です。　抗がん薬の調製の際、安全キャビネット内で作業することで、調製者や環境の曝露を防止すること、無菌的に調製することに有用です。 　安全キャビネットは構造の違いにより、「クラスⅠ」「クラスⅡ」「クラスⅢ」の3種類に分類され、このうち「クラスⅡ」はキャビネット内の気流方式や排気方法により、さらに4タイプ（「A1」「A2」「B1」「B2」）に分類されています。抗がん薬の調製には、キャビネット内で汚染した空気が100％屋外に排気され、 キャビネット内部の高い清浄機能を維持できる「クラスⅡ・タイプ B2」を使用することが推奨されます。抗がん薬の調製は高濃度の抗がん薬に曝露する危険のある作業であり、ナースステーションや処置室の一角で調製することは可能な限り避けたほうがよいでしょう。 　なお、クリーンベンチは安全キャビネットと一見似た装置に見えますが、クリーンベンチは清浄な空気がベンチ内に吹き出され、作業空間を“陽圧に保つ”構造のものです。そのため、調製時の無菌操作には役立ちますが、抗がん薬の調製に用いると、抗がん薬のエアロゾルや微粒子の混入した空気が調製者に吹きかかり曝露につながります。安全キャビネットとクリーンベンチの違いを図11に示します。 図1　クリーンベンチと安全キャビネットの違い 閉鎖式薬物移送デバイス（CSTD）とは？ 　閉鎖式薬物移送デバイスとは、薬剤を調製・投与する際に、 外部の汚染物質の混入を防ぐと同時に、 液状あるいは気化／エアロゾル化した抗がん薬が外部に漏れ出すことを防ぐ構造をもつ器具です。 　特に投与用のCSTDでは、一般の輸液セットを用いてびん針を抜き刺しする際やプライミングする際に生じる漏れを防ぐような構造になっています。調製・投与の際に閉鎖式薬物移送デバイスを用いることで取り扱う人や環境への曝露を防止することに有用です。　以下に、現在日本で発売されている閉鎖式薬物移送デバイスの例を示します。 BD ファシール TM システム（画像提供：日本ベクトン・ディッキンソン株式会社） プライミングセット ●ダブルメンブレン技術を用いたループプライミングにより、抗がん薬でも安全にプライミングが可能 輸液セット ●プライミングセットを用いて側管から抗がん薬を投与するためのメインルート ①びん針の抜き刺しが不要②輸液セットとコネクタの一体化により外れる心配がない③プライミングセット交換時にもダブルメンブレン構造により薬剤の漏出を防ぐ その他（メインルートタイプ） ●メインルートのみで抗がん薬を投与している施設向けに、レジメンに変更なく曝露対策ができるタイプもラインナップされている ChemoCLAVEⓇ（画像提供：株式会社パルメディカル） びん針接続セット ●現在使用中の輸液システムがそのまま使用できる 輸液セット （スピロス） （輸液セット） ●スピロスを輸液セット上端に接続することにより、びん針抜き刺し不要の閉鎖的投与が可能●下端に接続することも可能 ①メインルートをつなぎ替えるだけのシンプルな投与が可能②現在使用中の輸液システムがそのまま使用可能③複雑なレジメンも変更せずに使用可能 その他：多くのバリエーションあり （例：輸液ライン二股タイプ） 個人防護具（PPE）とは？ 　個人防護具（Personal Protective Equipment：PPE）は、個人レベルで抗がん薬の曝露を防御するうえで基本となるものです。基本のPPEを図2に示します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図2　個人防護具（PPE） 　各防護具は、曝露のリスクに応じ適切なものを選び、適切に着脱、廃棄することが必要です。選び方・使い方を表1に示します。 表1　個人防護具（PPE）の選び方・使い方 ①長袖ガウン〈目的〉●身体や衣服への抗がん薬の付着を防止するために着用する〈場面・選び方〉●袖口がぴったりした長袖、背開き●糸くずが出ず浸透性の少ない素材（不織布など）で作られた使い捨てのもの●調製・投与（錠剤・カプセル剤の場合を除く）、こぼれ処理などのときには必ず着用する〈使い方（注意点）〉●一度脱いだガウンを吊るして再着用することは、汚染を拡大する危険があるため行ってはいけない●排泄物や吐物などを取り扱う場合は、液体の浸透を防げる素材のものであればよい（ビニールでも可） ②手袋〈目的〉●手指への抗がん薬の付着を防止するために装着する〈場面・選び方〉●素材はニトリル製、ネオプレン製、ポリウレタン製、ラテックス製●パウダーフリーのもの（手袋のパウダーは汚染物質を吸収、分散し、表面汚染を増大させる可能性があるため）●抗がん薬の調製、投与（錠剤・カプセル剤の場合を除く）、こぼれ処理のときには2枚着用する〈使い方（注意点）〉●装着前に、目でみえる破損がないことを確認する●2枚着用する場合、内側の手袋はガウンの袖の内側に、外側の手袋は、ガウンの袖を覆うように装着する ③眼・顔面防護具（フェイスシールド、ゴーグル、サージカルマスク）〈目的〉●抗がん薬の眼・顔面への飛散を防止するために装着する〈場面・選び方〉●抗がん薬が飛び散る可能性がある場合（簡易懸濁法、経管注入時、散剤・液剤の内服介助時など）、抗がん薬投与後最低限48時間以内の患者の排泄物・体液、およびそれらで汚染されたリネン類の取扱い時に、組み合わせて用いる〈使い方（注意点）〉●ふだんから眼鏡を装用していても、眼鏡を保護するために保護メガネは必要 ④呼吸器防護具（N95）〈目的〉●抗がん薬のエアロゾルや微粒子の吸入を防止するために装着する〈場面・選び方〉●抗がん薬の調製・投与（静脈内、皮下、筋肉内、腔内、動脈内）時でCSTDを使用できない場合、抗がん薬のこぼれ処理時、抗がん薬が飛び散る可能性がある場合（簡易懸濁法、経管注入時、散剤・液剤の内服介助時など）に用いる その他＊抗がん薬の頭髪への飛沫を防止するための「⑤ヘアキャップ」、抗がん薬がこぼれたときに汚染したエリアを拡大させないための「⑥靴カバー」などを必要に応じて使用する 　個人防護具を取り外す際にも曝露のリスクがあります。個人防護具の表面は抗がん薬により汚染しているものと考え、取り外し・廃棄の際には注意が必要です（表2）。　また、手袋を外したあとは、ただちに流水で手洗いをします。　なお、アルコールの速乾式手指消毒剤は抗がん薬を揮発させる作用があるため、まずは流水で手洗いすることが大切です。 表2　個人防護具の脱ぎ方と廃棄の仕方（手袋を2枚重ねで着用している場合） ＊脱ぐときに、PPE表面に付着している抗がん薬に曝露しないよう注意する1）外側の手袋を外す ●手袋（2枚重ねで装着している場合は外側の手袋のみ）を中表に（表が内側になるように）して外し、密封式プラスチックバッグに入れる 2）ガウンを外すガウンの表面に触れないよう注意しながら、 ①片方の袖口から指を1、2本入れる ②手を引っ込めガウンを脱ぐ ③中表にまとめて密封式プラスチックバッグに廃棄する 3）マスク等を外す●同様に、表面に触れないよう注意しながら、キャップ、マスクまたは呼吸器防護具、保護メガネを外し、同じ密封式プラスチックバッグに廃棄する 4）内側の手袋を外す●同様に、内側の手袋を中表にして外し、同じ密封式プラスチックバッグに廃棄する 5）密封して廃棄する●密封式プラスチックバッグを密封する。専用の廃棄物容器に廃棄する＊密封することで曝露や環境汚染のリスクを最小限にする 6）流水で手洗いする●流水と石けんで、よく手洗いをする＊アルコールの速乾性手指消毒剤による手洗いは、抗がん薬を揮発する恐れがあるため、まずは流水で手洗いする （第3回） 引用文献1．日本がん看護学会，日本臨床腫瘍学会，日本臨床腫瘍薬学会編：がん薬物療法における職業性曝露対策ガイドライン 2019年版 第2版．金原出版，東京，2019：33． この記事を読んだ方におすすめ●職業性曝露を防ぐ３つのポイント①ー『がん薬物療法における職業性曝露対策ガイドライン 2019年版』より●職業性曝露を防ぐ閉鎖式薬物移送システム（CSTD）とは●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2015年8月号の特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】急変の徴候を見落とさない！

　ラウンド時にチェックしたい「急変未満の状態」。急変や重症化を防ぐためには、この状態を見落とさないことが重要です。ルーチン化せず意識的に患者さんをみるためのポイントを解説する全4回の連載です。 第1回：長期予後を悪化させないために！急変未満での対応 〈目次〉●急変後は長期化しやすく予後が悪い●急変後のイメージ●患者さんを守るため“急変未満”を見落とさない 第2回：呼吸の変化で見抜く！急変未満のサイン 〈目次〉●会話の様子から急変未満を見抜く●呼吸のパターンから急変未満を見抜く・努力呼吸の徴候・呼吸しやすい体位は起座位または側臥位・呼吸パターンがおかしいときにとりたい体位（例）●呼吸数で急変未満を見抜く 第3回：脳卒中を急変未満で見抜く！意識障害を防ぐ観察のポイント 〈目次〉●話しかけて意識状態をチェックし、急変未満を見抜く・FASTに注意して脳卒中を見逃さない・脳梗塞を疑ったらすぐにMRIへ・脳梗塞対応の流れと「DWI-FLAIRミスマッチ」の例・頸動脈エコーで脳梗塞の危険性を判断・頸動脈のエコー観察例●意識障害を招きやすい原因がないか確認して急変未満を見抜く 最終回：ショックの前に！循環異常を急変未満で見抜くには 〈目次〉●爪・皮膚の色で循環異常を急変未満で見抜く・CRT（毛細血管再充満時間）でのチェック・「Mottling score」（斑状皮膚スコア）・ショックを疑ったら血ガスで“乳酸値”をみる●胸痛の緊急性を考えて急変未満を見抜く・心筋梗塞対応の流れ そのほかの連載