臨死期における看護のポイントは？患者・家族への対応を解説

　臨死期、看護師に求められる役割とは？臨死期にみられる変化や、臨死期における患者家族への声かけ、ケア介入のポイントなどを紹介します。 臨死期にみられる変化とは？ 　臨死期は、死が近づくにつれてさまざまな症状が現れます。基礎疾患によって個人差が当然ありますが、一般的には次のようにいわれています。 1～2週間前ごろにみられる変化 　眠っている時間が多くなり、食事や水分摂取が減少します。また、筋力低下が著明となり、ベッド上で過ごす時間が主となってADLが低下します。複雑な意思決定は、この時期から難しくなることが多くなります。 数日～数時間前にみられる変化 　亡くなる数日～数時間前に出現する徴候は、次の7つのカテゴリに分類されます1。 ①呼吸の変化 　臨床において、深い呼吸と浅い呼吸を繰り返すチェーンストークス呼吸は多くの死亡直前の患者さんにみられます。また無呼吸も頻発し、そばでみている家族の不安につながることが多いです。咽頭部でゴロゴロと音を立てながら呼吸をする死前喘鳴も、多くの患者さんにみられます。 　さらに死期が近づくと、呼吸とともに下顎が動く下顎呼吸へと変化します。下顎呼吸に移行すると、死亡まで数時間というところまで迫っている徴候であるため、「状態がさらに変化しており、お別れが近づいていること」などを家族に説明します。 ②意識・認知機能の変化 　不可逆的な低酸素血症や腎不全・肝不全などの臓器不全、電解質異常により、徐々に意識レベルが低下して昏睡状態へと至ります1。せん妄もこの意識障害の一種であり、死亡直前には多くの患者さんに出現します。　家族が不安に感じている場合には、死に至るまでの自然な経過であること、本人は苦痛に感じていない場合が多いことを説明します。 ③経口摂取の変化 　水分摂取時にむせやすくなり、今まで内服できていた薬が飲み込めないなどの変化がみられます。とろみ剤を使用しても飲水が難しくなることが多いです。意識レベルの低下により覚醒している時間も少なくなるため、水分摂取は難しくなります。 ④皮膚の変化 　四肢末端から、循環不全によって冷たくなり、色調も青っぽい色に変化します。また、顔面蒼白もみられます。家族が「顔色が土色みたいになった、血の気がなくなった」と表現することが多いです。　チアノーゼは、主に低酸素血症が原因で出現します。皮下の血管が豊富な足先で確認できることが多く、足先の変化を観察するとよいです。 　じっとりとした、湿ったような皮膚状態になることもあり、多くの家族は「変な汗をかいている、でも手足が冷たくて氷みたい」と表現します。 ⑤動的な状態の変化 　「身の置き所がない」状態となり、何度も寝返りを打つ、布団をすぐに蹴飛ばすなど、じっとしていられない感じになります。医学的には、せん妄、倦怠感、不安や焦燥感、恐怖、アカシジア（じっとできず、そわそわする状態）などが入り混じった状態であるといわれています。 ⑥全身状態の悪化 　身体機能や臓器不全など不可逆性の状態悪化も徴候の１つです。 ⑦医療・介護従事者の直感 　臨床では「何だか数日前とは様子が違う」などの医療・介護従事者の直感がはたらく場合もあります。例えば、るい痩の進行に伴い鼻が尖って見えるため、いつもと印象が違って見えたり、会話の内容やテンポ、表情などに違和感を覚えたりします。 　普段から日常生活をサポートしている看護師や介護職員のこのような「何か違う」という直感も軽視することはできません。医療従事者だけでなく、介護者やその他の職種であっても対象者のささいな変化を感じる力、その事実を他職種に伝えるチーム力は、非常に重要であるといえます。 臨死期における看護ケアの実際 臨死期の患者さんの状態を家族へどう伝える？ ①医療従事者の“見立て”と家族の“認識”のズレは、悲嘆に大きな影響を与える 　徐々に状態が悪くなる患者さんをみていると、家族は「これからどうなるのだろう」「あとどれくらい一緒にいられるのだろう」「苦しみが出てくるのだろうか」など、さまざまな不安を感じます。家族にとってだけではなく、医療従事者にとっても状態の悪化や予後の見通しなどのバッドニュースを伝えることは、非常につらいことです。 　遺族から「悪いとはわかっていたけれど、こんなに早いとは思わなかった」という言葉を聞いたことはないでしょうか。医療従事者が十分に説明をしたと思っていても、医療従事者の見立てと家族の認識がずれていると、家族にとっては予想していないお別れとなってしまうことがあり、家族のグリーフ（大切な人を亡くしたときに起こる反応、悲嘆）に大きな影響を及ぼす場合があります。医療従事者が、患者さんの状態・予後の見通しについて家族と正確に情報共有をすることで、家族は患者さんの状況を理解し、落ち着いて見守ることができます。そして、残りの時間をどう過ごしたいかを一緒に考えられるようになり、少しずつお別れに向けて気持ちの準備をしていくことができます。 ②看取り経験などを把握してニーズを明確にし、ケア介入を行う 　表1に、家族への説明の例を示します。家族に看取りの経験がある場合には、誰をどんなふうに看取ったのか、その看取りからどんなことを感じたのかを聞いておくと、家族の理解度やニーズを把握するヒントとなり得ます。 表1　“お別れ”が近いときの説明の例 「血圧や酸素飽和度は、心臓の力が弱くなっているためうまく測れなくなっています」 「数字に表れる変化よりも、今は体に起こる変化をみていくことが大切です。一緒に変化をみていきましょう」 「手や足の色が変わるのは、心臓の力が弱まっていることを表します」 「顎を動かしながらの呼吸に変わったので、お別れが今日中になる可能性が高いと思います。ご本人は眠っておられるため苦痛はさほど感じておられません」 「ご家族からみて苦しそうにみえますか」 「ご家族はどなたかを看取った経験がありますか」 「今はお話ができますが、お話ができなくなる時が近づいていると思われます」 「どなたか会わせたい方はおられますか」 「付き添いのご希望はありますか」 （文献2より引用） このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　ただし、臨死期での家族への説明は、バッドニュースが多くなります。そのため家族は医療従事者から声をかけられると緊張したり、悪い話の連続に疲弊したりすることも少なくありません。この時期には家族に現状を理解させようとするのではなく、家族が何を聞きたいと思い、何を聞きたくないのか、患者さんや家族のニーズを明確にするケア介入が重要です。そのうえでどのように伝えていくのか、チームで検討していきます。 家族の苦しみを聞いてから、医療従事者の言葉を伝える 　臨死期になると、本人の意思が確認できなくなることが多いです。「今、あなたの苦痛はどの程度ですか」と声をかけても、家族やチームで共有できるような返答が返ってくることはほとんどありません。そのときには、家族が本人の苦痛をどのように感じているか、本人の過ごし方をどう見ているのかがケアの中心となってきます。ただ、医療従事者には苦しんでいないように見えても、家族はほんの小さな表情や言葉から、「どこか痛いのかな」「何か言いたいことがあるのかな」と患者さんに苦痛が存在することを感じてしまいます。正解がないからこそ、家族も医療従事者も迷うところです。 　家族と医療従事者で、普段その人がどんな表情で過ごしているのか、苦しいときにはどんなサインを出すのかを思い起こしながら、「こういう状態であると、きっと苦しんではいないだろう」と共通認識をつくっておくことが大切です。プロである医療従事者も家族と同じように感じていることがわかると、家族はおおいに安心するものです。「何か苦しそう」であるように見えているときには、いきなり理由づけをするのではなく、家族が見ている景色を一緒に見るように心がけます。まずは、家族の感じている事実をありのままに聞くことからはじめていきます。 　話を聞いてもらうことで、次に話す医療従事者の言葉が届くようになります。「聞く」ことを実行してから、「伝える」ことを忘れないでください。 臨死期の患者さんの主治医への支援は？ 　主治医にとっても今まで診てきた患者さんとの別れは、つらい体験となります。　毎日、「今日はどうだろう」と様子を気にして病棟へ出向きます。夜勤看護師であれば、主治医が訪室する前に夜間の状態の変化、ケアとして功を奏したこと、効果がなかったこと、家族の反応などを端的に伝えておくと、向かう主治医も心づもりが立てやすいです。　また、必ずしも終末期の苦痛はとりきれるとは限りません。苦痛をとるための正解だけを主治医に求めても、人の生き死には医学では対応できない苦痛があるのも事実です。 　「苦痛症状を何とかしてください」と伝えるよりも、「私たちは、こういう症状が少し気がかりに思っています」「先生と○○について相談したいのですが、お時間よろしいですか」と声をかけ、一緒に考える姿勢、主治医が悩むことや答えが出せないことにも理解を示す態度を心がけましょう。 家族が寄り添える環境づくりとは？ 　家族が安心してつき添える環境づくりにも配慮が必要です（表2）。 表2　家族が患者さんに安心してつき添える環境のポイント ●患者と家族がゆっくりと最期の時間を過ごせるよう、個室が望ましい ●家族が休憩できるようソファーやベッドを準備する ●つき添う家族が高齢であることも多いため、ごみ箱の位置・チューブ類の位置などが家族の移動の妨げにならないかを確認する ●においが気になるときには、換気や空気清浄機・芳香剤などを使用する●チューブ類を整理し、シーツや病衣は清潔なものを用いる●本人の意識レベルが低下し、転倒・転落の危険性がない場合には、家族がいる際にはベッド柵を外し、すぐ近くで寄り添うことができる環境をつくる●空間に余裕があれば、ベッドの周囲を家族が囲めるように壁から離して配置することも有効 　看取り前には、多くの親族や友人などが面会に来ることも多いです。家族や友人らと団らんの時間をとっているときには、医療・介護従事者は必要時以外の過度な入室を控え、家族や友人との時間を確保できるよう配慮できるとよいでしょう。 　看取り期のつき添いでは、家族は緊張状態で過ごしていることが多いため、「休憩がとれているか」「食事はとれているか」「気になることはないか」など、こちらから声かけをしていきます。何かあれば、いつでも施設や病院のスタッフに声をかけてよいことも伝えておきます。 　さらに、本人の状態や、今後予測される経過について家族と共有しておくことも、家族にとっては大きな安心感になります。ここで注意しなければいけないのは、家族が「私たちが変化に気づかなければ」という責任を感じてしまうことです。これでは、家族がそばにいる意味が「患者さんの状態を見張る」ことになってしまいかねません。家族がいつものようにそばで見守ることが、本人の安心にもつながることを伝え、サポートすることが大切です。 （第3回） 引用文献1．森田達也，白土明美：死亡直前と看取りのエビデンス．医学書院，東京，2015：6．2．日本終末期ケア協会監修：終末期ケア専門士 公式テキスト 第2版．アステッキ，兵庫，2023：239． この次に読まれている記事●【連載まとめ】非がん患者への緩和ケア●がん終末期ケアで重要な臨死期サインの見きわめ方●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2023年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】心電図波形の読み方の要点を解説

　代表的な18種類の不整脈の波形が読めるように、波形の読み方の要点をコンパクトにまとめました。知っておきたいポイントがぎゅっと詰まった、全24回の連載です。 【第１回】洞調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞調律の特徴は？●洞調律を理解するために重要な刺激伝導系 詳しくはこちら 【第２回】P波とは？QRS波とは？心電図波形の各部の名称 〈目次〉●心電図波形の各部の名称を紹介（P波／QRS波／ST部分／T波／PQ間隔／QRS時間（間隔）／QT時間／PP間隔／RR間隔） 詳しくはこちら 【第３回】サイナス（洞調律）の心電図波形の読み方 〈目次〉●サイナス（洞調律）の特徴は？●心拍数が変化するとサイナス（洞調律）はどうなる？・洞徐脈（sinus bradycardia）・洞頻脈（sinus tachycardia） 詳しくはこちら 【第４回】洞徐脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞徐脈の特徴は？●無脈性電気活動（PEA）、房室接合部調律との違いは？・洞徐脈の場合はまず薬剤の影響を確認・房室接合部調律へ移行する可能性も 詳しくはこちら 【第５回】洞頻脈の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞頻脈の特徴は？●心房細動（AF）、発作性上室頻拍との違いは？●洞頻脈の原因とは？・心房細動（AF）に移行している場合もある 詳しくはこちら 【第６回】洞不全症候群（SSS）の心電図波形の読み方 〈目次〉●洞不全症候群の特徴は？●Rubenstein分類 詳しくはこちら 【第７回】房室接合部調律の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室接合部調律の特徴とは？●「P波が出ていない」とはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第８回】心房期外収縮（PAC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●期外収縮と相対不応期の重なりに注意●心房期外収縮の特徴は？・心房期外収縮の二段脈がポイント・多発する場合は循環血漿量不足の疑いあり 詳しくはこちら 【第９回】心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室期外収縮（PVC/VPC）の心電図波形の特徴は？●Lown分類で重症度を判断●心室期外収縮（PVC/VPC）とともに見るべき検査データは？ 詳しくはこちら 【第10回】心電図波形の陰性化のメカニズム 〈目次〉●陰性化とは？・P波が陰性になる・QRS波が陰性になる・T波が陰性になる 詳しくはこちら 【第11回】心房細動（AF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房細動の特徴は？●心房細動により心拍出量が下がり、血圧が低下・輸液を絞ったことでAFに移行する場合も 詳しくはこちら 【第12回】心房粗動（AFL）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心房粗動（AFL）の特徴は？・心房粗動（AFL）では、ドクターコールと12誘導心電図は必須 詳しくはこちら 【第13回】発作性上室頻拍（PSVT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●発作性上室頻拍の特徴とは？・PSVTが出現したらどうする？ 詳しくはこちら 【第14回】心室頻拍（VT）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室頻拍の特徴は？・脈が触れなければ即CPR 詳しくはこちら 【第15回】心室細動（VF）の心電図波形の読み方 〈目次〉●心室細動の特徴とは？・心室細動（VF）は実質上の心停止、すぐにドクターコールを 詳しくはこちら 【第16回】房室ブロックの心電図波形の読み方 〈目次〉●房室ブロック（AVB）とは？・Ⅰ度房室ブロック・Ⅱ度房室ブロック・完全房室ブロック 詳しくはこちら 【第17回】Ⅰ度房室ブロック（Ⅰ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●Ⅰ度房室ブロックの特徴とは？・通常は経過観察でOK 詳しくはこちら 【第18回】Ⅱ度房室ブロック（Ⅱ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●ウェンケバッハ型（Wenckebach型）／モビッツⅠ型（MobitzⅠ型）の特徴とは？・基礎疾患がなければ予後は良好●モビッツⅡ型（MobitzⅡ型）の特徴とは？・モビッツⅡ型はペースメーカーの適応 詳しくはこちら 【第19回】完全房室ブロック（Ⅲ°AVB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●完全房室ブロック（Ⅲ度房室ブロック）の特徴とは？・循環動態が保たれているかをアセスメント 詳しくはこちら 【第20回】房室解離の心電図波形の読み方 〈目次〉●房室解離の特徴は？●房室解離が起こる原因は？ 詳しくはこちら 【第21回】右脚ブロック・左脚ブロックを見るために必要な「電気軸」とは？ 〈目次〉●軸偏位とは？●軸偏位の原因となる疾患●12誘導心電図で確認すること 詳しくはこちら 【第22回】右脚ブロック（RBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●右脚ブロックの特徴とは？●右脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【第23回】左脚ブロック（LBBB）の心電図波形の読み方 〈目次〉●左脚ブロックの特徴とは？●左脚ブロックとはどんな状態？ 詳しくはこちら 【最終回】QT延長症候群の心電図波形の読み方 〈目次〉●QT延長症候群の特徴とは？●後天性QT延長症候群の原因とは？ 詳しくはこちら そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】症例写真付き！褥瘡・創傷ケア

　褥瘡・創傷ケアについて、現場のナースが「本当に聞きたかったギモン」を解説！豊富な症例写真とともに、看護ケアのポイントを紹介する全24回の連載です。 【第１回】骨突出部での褥瘡予防ケア：クッション・エアマットレス・皮膚保護剤の活用 〈目次〉●骨突出が著明なときは褥瘡リスクが高い●褥瘡予防のためのクッションの選び方●褥瘡予防のためのエアマットレスの選び方●褥瘡予防のための体圧の評価と調整●皮膚保護のための摩擦・ずれの予防ケア・保湿・撥水効果のあるクリームで保護・ずれ予防のためのポジショニンググローブ 詳細はこちら 【第２回】洗浄と保湿で浮腫をケア 〈目次〉●浮腫のある皮膚の保湿ケア方法は？・皮脂を取り過ぎないように洗い、伸びのよいクリームで保湿・褥瘡・創傷ケア：洗浄のポイント・褥瘡・創傷ケア：保湿のポイント 詳細はこちら 【第３回】靴下・クッションで浮腫のある皮膚を保護 〈目次〉●摩擦やずれから皮膚を保護する靴下の選び方●褥瘡・創傷ケアのためのクッションの選び方 詳細はこちら 【第４回】浸軟による皮膚トラブルの予防方法 〈目次〉●皮膚の浸軟による皮膚トラブルを防ぐには？・排泄物の皮膚への付着を撥水クリームで予防する・おむつの重ね使いを見直す・弱酸性の健康な皮膚を保つため、正しい洗浄と保湿を行う 詳細はこちら 【第５回】足の血流改善のケア 〈目次〉●血流の低下が褥瘡発生のリスクになる●末梢循環改善のための足浴のポイント●末梢被覆による保温●下肢のポジショニング 詳細はこちら 【第６回】脊髄損傷、半身麻痺の場合の予防 〈目次〉●体圧分散寝具を見直し、ポジショニングは掲示して共有する●麻痺側が下になる場合、循環不良に注意して支える●膝関節・股関節の拘縮時は、“腓骨”と“坐骨”の骨突出に注意●知覚異常がある場合、“面で広く”触れて支える 詳細はこちら 【第７回】改定 DESIGN-R® 2020を用いた褥瘡の評価 〈目次〉●褥瘡の深さによる評価●反応性充血（d0）とd1褥瘡をどう見分ける？●ｄ2褥瘡とD3褥瘡をどう見分ける？●D3褥瘡とD4褥瘡をどう見分ける？ 詳細はこちら 【第８回】色素沈着・瘢痕治癒した皮膚の鑑別と対応 〈目次〉●褥瘡のリスク因子となる色素沈着とは？●瘢痕治癒した皮膚の褥瘡再発リスク●色素沈着、瘢痕治癒した皮膚への対応は？ 詳細はこちら 【第９回】仙骨部のd1褥瘡のケア 〈目次〉●仙骨部のd1褥瘡へのケア方法は？・全身の除圧のため高機能エアマットレスを活用する・局所の除圧のため体位変換を行う・必要時は特殊なドレッシング材で保護する 詳細はこちら 【第10回】尾骨部・踵部のd1褥瘡のケア 〈目次〉●尾骨部のd1褥瘡へのケア方法は？・剥離刺激が少なく、上から観察可能なドレッシング材を選ぶ・脆弱な皮膚の場合は、外用薬で保護する●踵部のd1褥瘡へのケア方法は？ 詳細はこちら 【第11回】ICU患者のd1褥瘡のケア 〈目次〉●ICU患者のd1褥瘡へのケア方法は？・観察ができるよう、透明なドレッシング材で被覆する・スモールチェンジで圧を分散する・皮膚保護パッドを使用する 詳細はこちら 【第12回】仙骨部のd2褥瘡のケア 〈目次〉●ドライスキンの場合の仙骨部d2褥瘡へのケア方法は？・湿潤の保持を目的とした軟膏を選ぶ・ガーゼとテープの選び方・ケアの頻度●水疱が破れ、皮弁がある場合の仙骨部d2褥瘡のケア方法は？・ドレッシング材での皮弁の固定方法 詳細はこちら 【第13回】尾骨部のd2褥瘡のケア 〈目次〉●おむつ着用の場合の尾骨部d2褥瘡のケア方法は？・透明で観察ができ、剥離刺激の少ないドレッシング材を貼る●不安定な座位姿勢によるずれが原因の尾骨部d2褥瘡のケア方法は？・亜鉛華軟膏で創を保護して収縮を促す 詳細はこちら 【第14回】失禁により浸軟した尾骨部のd2褥瘡のケア 〈目次〉●失禁により皮膚が浸軟した尾骨部d2褥瘡のケア方法は？・ドレッシング材の選び方・創周囲皮膚を撥水クリームや皮膚被膜剤で保護する・尾骨部の褥瘡の場合の失禁対策 詳細はこちら 【第15回】排泄物で浸軟した尾骨部のD3褥瘡のケア 〈目次〉●排泄物で浸軟した尾骨部D3褥瘡へのケア方法は？・創周囲を保護し、排泄物を接触させないようにする・排泄物による汚染はそのつど洗浄し、軟膏を塗布する 詳細はこちら 【第16回】踵部のd2褥瘡のケア：ギプス辺縁のMDRPU・表皮欠損の場合 〈目次〉●ギプス辺縁のMDRPUの場合のd2褥瘡のケア方法は？・下肢全体をクッションで支え、体圧が集中するのを避ける・ギプスをギプスシーネに変える・ポリウレタンフォームドレッシング材で保護●表皮が欠損した場合の踵部d2褥瘡へのケア方法は？・ソフトシリコン素材のドレッシング材で保護する 詳細はこちら 【第17回】水疱があるMDRPUの場合の足趾のd2褥瘡ケア 〈目次〉●水疱があるMDRPUの場合の足趾のd2褥瘡のケア方法は？・ストッキングやフットポンプなどの用品を見直す・ポリウレタンフィルムで水疱が破綻しないよう保護する 詳細はこちら 【第18回】尾骨部のd2、D3褥瘡のケア 〈目次〉●尾骨部のd2、D3褥瘡へのケア方法は？・褥瘡の変形が少なくなるよう、周辺組織や創面を固定する1）評価とケアのしかた2）ドレッシング材の貼り方 詳細はこちら 【第19回】脊椎部と肋骨部の褥瘡のケア 〈目次〉●脊椎部と肋骨部の褥瘡のケア方法は？・軟膏で壊死組織の除去を促し、ドレッシング材で保護する 詳細はこちら 【第20回】スキン-テアの予防と対処法 〈目次〉●スキン-テアとは？●スキン-テアの予防方法・リスクの評価と保湿ケア・皮膚の保護とケアの工夫●スキン-テア発生後の対応 詳細はこちら 【第21回】IAD（失禁関連皮膚炎）の鑑別・ケア方法 〈目次〉●IADとは？（定義、評価方法）●IADと褥瘡の違いは？・臀部の創傷＝褥瘡とは限らない・IADと褥瘡の見分け方●IADのケア方法は？・皮膚の保護・排泄物の付着による浸軟の予防 詳細はこちら 【第22回】MDRPU（医療関連機器褥瘡）とは？ 〈目次〉●MDRPUとは？●MDRPU予防のためのマスクフィッティング・リークはあったほうがいい!?・皮膚保護材は、どこに貼ればいい？●MDRPUへの対応方法 詳細はこちら 【第23回】ICU入室患者さんへの褥瘡・創傷ケア 〈目次〉●ICU入室患者さんへの褥瘡・創傷ケア方法は？・適切な体位をアセスメントする・褥瘡予防・ケアの優先度を考慮する・体位変換時のポイント 詳細はこちら 【最終回】終末期の患者さんへの褥瘡・創傷ケアの考え方 〈目次〉●患者さんの予後を踏まえて褥瘡ケアの方針を考える●褥瘡治療の具体的な進め方・事例：緩和ケアも褥瘡治療も！ 患者さんの QOLを考えて検討 詳細はこちら そのほかの連載はこちら