褥瘡好発部位である、骨突出部での褥瘡予防ケアについて、症例写真とともに解説します。クッションやエアマットレス、皮膚保護クリーム、ポジショニンググローブを活用した予防ケアを紹介します。
この記事は『エキスパートナース』2018年6月号特集を再構成したものです。
当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
骨突出が著明なときは褥瘡リスクが高い
〈症例〉
●認知症で意思疎通が困難な患者さん
●やせ型で複数個所に骨突出部がみられる。
●年齢的な皮膚の弾力性の低下がみられる。
●自力での寝返りや除圧行動は困難で、自然に膝を屈曲させた姿勢になりやすい。関節拘縮はない。
●小さく足を動かし、丸まった姿勢のまま身体の位置がずれやすい。
皮下脂肪が少なく骨の突出部が複数個所にみられるため、ベッドと下肢、また下肢同士で接触する部位に隙間が生じやすく、姿勢の安定が得られない状況です。足を小さく動かしているのは、リラックスできないことが関与している可能性があります。
姿勢の不安定さやつらさ（苦痛）は、接触部の圧迫や、摩擦やずれによる負担を生じるだけでなく、心理的ストレスを招くことにもなります。
色素沈着や部分的に乾燥している部位、あるいは褥瘡の痕跡などがないかを確認し、姿勢の特徴やその患者さんにとっての好発部位を考えます。
褥瘡予防のためのクッションの選び方
隙間の形状や骨の凹凸に沿わせて、厚みの調整ができるやわらかいクッションを選択します。 クッションの入れ方を、2通り紹介します。1つは、段差なく、接触部を連続してサポートできるロングタイプのクッション（図1）を使用する方法です（図2）。
もう1つは、やわらかい複数のクッションを組み合わせて、中身の厚みを調整して姿勢と関節の角度に沿わせるようにして使用する方法です（図3）。
いずれの場合も、クッションの重さで窮屈感が生じないように、軽いタイプで底づきしにくいものを使用します。
褥瘡予防のためのクッションの調整方法
骨の突出が強いため、側臥位では、反対側の突出部に負担が生じない角度を考慮します。患者さんの自然な関節可動域を考慮して、隙間に合わせて厚みを調整してクッションを沿わせます。
上半身と下半身の角度がねじれないように、できるだけ体軸と左右バランス、関節の自然な屈曲位や拘縮の角度を考えて整えます（図2）。
①関節の動き、向きに逆らわない
②力が抜けたときの自然な屈曲角度に沿わせる
③リラックスできる姿勢に沿わせる
④クッションとクッションの間に隙間をつくらず、連続して使用する
⑤基底面積を広くとる（姿勢を安定させ、時間経過でくずれないように）
褥瘡予防のためのエアマットレスの選び方
骨の突出部や皮膚の弾力性の程度によって、接触部が受ける負担に差があります。そのため、マットレスの硬さ、体位変換間隔や姿勢の角度を定期的に評価しながら対応策をとっていく必要があります。
高齢で骨の突出が強く、自分で寝返りができないため、圧切替型エアマットレス（図4）を選択します。エアマットレスの種類によって、適切なモードを設定する必要があります。
図4 圧切替型エアマットレスの例
骨の突出が強く、やせ型で皮膚の弾力性が低いため、組織耐久性が低いと判断し、側臥位は浅い角度で行い、凹凸部をやわらかいクッションで支えて、突出部の部分的な圧迫の上昇を防ぎます。
褥瘡予防のための体圧の評価と調整
体位変換時に、接触部と骨突出部の皮膚の異常、シーツや衣類シワを含め、姿勢くずれの程度を観察し、姿勢とタイミングを調整します。
また、接触部の体圧が40mmHg 以下となっているかを評価します（図5）。
図5 耐圧測定の方法
過去の研究結果で褥瘡予防対策において、体圧分散寝具が必要な患者さんのめやすは、仰臥位仙骨部圧が40mmHg以上といわれています。そのため、40mmHg以下をめやすとして調整することがよいとされています。
体圧が高かった場合
①骨突出部の沈み込みの程度を確認し、マットの硬さ・やわらかさが合っているか見直す
②骨突出部周囲を支えるクッションの厚みや接触面積を見直す
③基底面積を広く、身体全体を均等に支えられるようにする
皮膚保護のための摩擦・ずれの予防ケア
褥瘡を予防緒するには、脆弱な皮膚の保護のために、摩擦力やずれ力を低減する取り組みが必要です。
保湿・撥水効果のあるクリームで保護
皮膚の乾燥は摩擦力を高めます。そのため、保湿ケアで皮膚の弾力性を維持し、損傷を予防します。保湿剤は、角質層に浸透しやすく持続性があるものを選択します。
仙骨部など失禁による湿潤環境にある部位は、皮膚が浸軟しやすく、外力による負担が増強しやすくなります。そのため、保湿と撥水効果のあるクリームを選択します（図6）。
図6 保湿・撥水効果のある皮膚保護クリームの例
今回は、保湿力があり撥水効果も得られ、刺激が少ない弱酸性で伸びのよいリモイス®バリアを使用しました。失禁量が多い場合は、保湿力と撥水性が高い3M TM キャビロン TM ポリマーコーティング クリームなども使います。
脆弱な皮膚では、 骨突出部の予防的なフィルム材の貼付は適さない
皮膚が薄く、簡単にしわが発生するようなやわらかい状態では、交換時に剥離刺激が加わった場合や、体動によりフィルムがめくれた場合に皮膚損傷のリスクがあるため、予防的なフィルム材の貼付は避けます。
皮膚の弾力性がある骨突出度が低い患者さんでは、予防的にフィルム材を使うことも選択肢の1つですが、フィルムの硬さや関節の動きを考慮しないと、骨突出部の角度が変化する際、皮膚の伸展を妨げて圧迫が生じるため注意が必要です（図7）。
図7 関節にフィルム材を貼付する場合の注意点
ずれ予防のためのポジショニンググローブ
皮膚の状態に合わせて、クッションや衣類など触れるものの素材を負担が少ないものにします。
また、体位変換時は、骨突出部を含めた接触部に強い摩擦やずれが生じないよう注意します。背部・腰部・下腿など接触面に「ずれ」を起こさないようにするため、必要時はポジショニンググローブを使用します（図8）。
図8 摩擦・ずれの予防に用いる用品
- 1.日本褥瘡学会 編：科学的根拠に基づく 褥瘡局所治療ガイドライン.照林社，東京，2005：6．
2.日本褥瘡学会学術教育委員会：褥瘡発生要因の抽出とその評価．褥瘡会誌 2003；5（1-2）：139．
- 1.須釡淳子，真田弘美，中野直美，他：褥瘡ケアにおけるマルチパッド型簡易体圧測定器の信頼性と妥当性の検討．褥瘡会誌 2000；2（3）：310～315．
2.田中マキ子：褥瘡を防ぐために一番大事な体圧管理．新まるわかり褥瘡ケア，照林社，東京，2022．
※この記事は『エキスパートナース』2018年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
