「アナフィラキシーガイドライン2022」の診断基準と治療のポイント

　「アナフィラキシーガイドライン2022」について、看護師が知っておきたい点を解説。診断基準の改訂や治療のポイントについて紹介します。

　アナフィラキシーは重篤な全身性のアレルギー反応であり、通常は急速に発現します。原因により、初期対応が遅れると死に至ることもあります。日本では、2014年に日本アレルギー学会によってアナフィラキシーガイドラインが作成・公表され、2022年に改訂が行われました。

　改訂に至った要因は、WAO（world allergy organization：世界アレルギー機構）のAnaphylaxis
Guidelinesが2020年に９年ぶりに改訂され、診断基準が変わったことや、2014年にガイドラインを作成した際の課題であった日本の疫学データが得られたことなどがあります。

『アナフィラキシーガイドライン2022』で診断基準が改訂

　アナフィラキシーの診断はあくまで臨床症状によるので、診断基準（【食物アレルギー即時型症状の治療ポイント】図1参照）での判断になります¹。２つの基準のいずれかを満たす場合、アナフィラキシーである可能性が非常に高いです。かつて診断基準は３項目でしたが、今回の改訂で２項目に集約されました。

　アナフィラキシーが発症する臓器は多種であり、通常、症状は皮膚・粘膜、上気道・下気道、消化器、心血管系、中枢神経系のなかの複数の器官系に生じます。それぞれの症状の発現の割合を表1に示します²。重症のアナフィラキシーは、致死的になりうる気道・呼吸・循環器症状により特徴づけられますが、典型的な皮膚症状や循環性ショックを伴わない場合もあります。

　アナフィラキシーの機序は多岐にわたりますが、最も頻度の高い機序はIgE^＊1が関与する免疫学的機序です（図1）¹。IgEが関与する機序に多く見られる誘因は食物、刺咬（しこう）昆虫（ハチ、アリ）の毒、薬剤です。その他にIgEが関与しない免疫学的機序と非免疫学的機序があり、マスト細胞が直接活性化されることでもアナフィラキシーとなりえます。

＊１【IgE】immunoglobulin E：免疫グロブリンE

図1　アナフィラキシーの機序

　アナフィラキシーに影響を及ぼす因子および促進因子を表2に示します¹。喘息（特にコントロール不良例）の存在はアナフィラキシーの重篤化の危険因子なので、コントロールを十分に行いましょう。年齢関連因子・薬剤の使用などにも注意が必要です。

アナフィラキシーの誘因とは？

　アナフィラキシーの誘因の特定は、発症時からさかのぼった数時間以内におけるアレルゲン物質への曝露や、経過に関する詳細な情報に基づいて行います。アナフィラキシーの特異的誘因の多くは世界共通ですが、年齢により異なり、また地域によっても異なります。

　小児期で特に頻度が高いのは食物によるアナフィラキシーであり、思春期から成人期にかけては食物依存性運動誘発アナフィラキシー^＊2（FDEIA : food-dependent exercise-induced anaphylaxis）が多いで
す。FDEIAの原因として、日本では小麦とエビが多かったですが、最近はGRP^＊3が関与する果物が増えてきています。魚介類を食べたときに寄生虫であるアニサキスによって起こるアレルギーも増加傾向にあります。

　日本アレルギー学会の教育研修施設での調査結果 ^※1を図2に示します³。調査対象が小児科に偏っていたため食物によるものが多くなっていますが、高齢者では昆虫刺傷（ハチ毒）、薬物によるアナフィラキシーが多くなります。

＊２【食物依存性運動誘発アナフィラキシー】特定の食物摂取後、運動負荷によって食物アナフィラキシーが誘発される病態。
＊３【GRP】gibberellin-regulated protein：ジベレリン制御タンパク質

図2　アナフィラキシーの誘因

※1　調査期間：2015年2月～2017年10月
調査対象：調査対象施設内で発症または救急受診したアナフィラキシー患者
結果：集積症例数767名（男性463名、年齢中央値6歳〈四分位：3－21歳〉）

＊４【OIT】oral immunotherapy：経口免疫療法

　また、ガイドラインでは医薬品副作用データベース（JADER）を利用した医薬品によるアナフィラキシー症例^※2の解析も取り上げています。症例16,916例、うち死亡例418例（2.5％）の薬効分類別の原因を明らかにしたものです⁴。アナフィラキシー症例、アナフィラキシー死亡例のどちらにおいても、β-ラクタム系（セフェム系）を原因とした例が最多となっています。

　クリニックや病院内において、放射線科での造影剤の使用、外来や入院での抗菌薬・血液製剤・抗がん薬の点滴静注などはアナフィラキシーが起こりうるので、POINT2で述べる初期対応を頭に入れておくことが重要です。

※2：2004年4月～2018年2月に独立行政法人医薬品医療機器総合機構へ報告されたなかで、発生時期が2005年1月～2017年12月の症例が対象

アナフィラキシーの初期対応ではアドレナリンの選択が第一

　患者さんまたは医療従事者がアナフィラキシーを疑う場合には、表3の手順に従い、迅速に対応すべきです¹。原則として、立位でなく仰臥位にし、呼吸困難がある場合には座位、意識消失状態の場合は回復体位にします。

　アナフィラキシー発症時には、体位変換をきっかけに急変する可能性があるため (empty vena cava/empty ventricle syndrome) 、急に座ったり立ち上がったりする動作を行わないようにしましょう。アナフィラキシーと診断した場合、または強く疑われる場合は、大腿部中央の前外側に0.1％アドレナリン（1：1,000；1mg/mL)）0.01mg/kgをただちに筋肉注射します。

　症状が治療抵抗性を示す場合は、アドレナリンを5～15分ごとに繰り返し投与します。経静脈投与は心停止もしくは心停止に近い状態では必要ですが、それ以外では、術中のアナフィラキシーを除いては不整脈、高血圧などの有害作用を起こす可能性があるので、推奨されません。

　アナフィラキシーに対するアドレナリンの不使用は死亡のリスクを高めます。初期対応で改善しないような場合には、院内救急体制を利用して支援要請を行いましょう。

プレホスピタルケアなどでの長期管理が重要

　プレホスピタルケアとしてエピペン^®（アドレナリン注射液）を処方する場合には、0.15mg（体重15kg以上30kg未満）、0.3mg（体重30kg以上）が適正量です。処方時には、エピペン^®を使うタイミング、使用方法、打つ場所の指導をDVDや画像などを見せながら行います。アナフィラキシーのリスクのある患者さんにエピペン^®を常に携帯するよう指導することが肝心です。

　アナフィラキシーの誘因の確定と誘因の回避、および免疫療法が長期管理の柱になります。誘因の確定にはアレルギー専門医への受診を促し、アナフィラキシーの再発防止には、既知の誘因を回避するよう指導することに加えて、日本では食物に関しては経口免疫療法が小児を中心に広く行われています。ハチ毒や薬剤に関して脱感作を誘導することは、日本ではほとんど行われていません。

アナフィラキシーについて意識しながら日々の業務を行う

　看護師の皆さんには、院内でのアナフィラキシーの発生の場に立ち合う可能性が常にあるため、アナフィラキシーの可能性をいつも考えられるようにしてほしいと思います。また、経静脈的な薬物などの投与を行う際は、最初はゆっくり投与し、患者さんの様子の変化を注意深く観察することが大切です。

引用文献

1．日本アレルギー学会アナフィラキシー対策委員会（委員長 海老澤元宏）：アナフィラキシーガイドライン 2022．
https://www.jsaweb.jp/uploads/files/Web_AnaGL_2023_0301.pdf（2024.2.18アクセス）
2．Simons FER：Anaphylaxis．J Allergy Clin Immunol 2010；125（2Suppl2）：S161-181．
3．佐藤さくら，柳田紀之，伊藤浩明，他：日本のアナフィラキシーの実態：日本アレルギー学会認定教育研修施設におけるアナフィラキシー症例の集積調査．アレルギー 2022；71（2）：120-129．
4．杉崎千鶴子, 佐藤さくら, 柳田紀之，他：医薬品 副作用データベース（Japanese Adverse Drug Event Report database：JADER）を利用した医薬品によるアナフィラキシー症例の解析．アレルギー 2022；71（3）：231-241．