胸腔ドレーンを挿入中、呼吸音が聞こえないときはどのように対応すればよいのでしょうか。呼吸音が消失した場合に疑われるのが「気胸」。特に注意したい緊張性気胸や、そのほかの合併症などについて解説します。
Q. 胸腔ドレーンを挿入中、呼吸音を確認できないときの対応は？
ひとこと回答
呼吸音が聞こえないというのは、肺で換気ができていないということです。
ドレーン挿入中の呼吸音消失で考えられる病態は「気胸」です。すみやかに医師に報告し、即座の対応が必要です。
胸腔ドレーン挿入中、呼吸音が消失する原因は？
胸腔ドレーンは、胸腔内の空気や液体（血液・滲出液・漏出液・膿）を排除し、肺の再膨張を促すために行われる処置です。
この質問のように、ドレーン挿入中における観察で呼吸音が消失したときに考えられる病態は「気胸」です。“肺音が聞こえない”理由として、もし気管挿管を行っている場合は、気管チューブが深く挿入されて片肺換気になっていることも考えられます。
しかし、ここでは胸腔ドレーンによるトラブルに絞って解説します。
胸腔ドレーン挿入中、呼吸音が消失したときの急変対応
気胸が疑われる場合は、次の①～③の急変対応を行い、すみやかに医師に報告しましょう。
①「ドレーン刺入部の異常はないか」「エアリーク（気漏）は起こっていないか」「皮下気腫は起こっていないか」を確認する
②「ドレーンの閉塞がないか」「指示の陰圧でドレナージされているか」「接続部位の漏れがないか」を確認する
③バイタルサインを確認する
なお、この際もしドレーンが抜けていた場合は、外からの空気を引き込まないように、ガーゼで圧迫してすぐに医師を呼びます。
そして、報告後は、胸部X線検査を行い、気胸の場合は再度胸腔ドレーンを挿入して胸腔内の空気を脱気することが多いと思われます。
緊張性気胸とは？
気胸のなかでも特に注意したいのが「緊張性気胸」（図1）です。これは、空気流入部が一方向弁状（check valve：チェックバルブ）の気胸です。吸気時に空気が胸腔に入りますが、呼気時には弁によって空気が出られないということが起こります。
そのため、呼吸運動のたびに空気貯留が進行し、患側肺の高度な虚脱と患側の胸腔内圧が上がることで縦隔が健側に押されて偏位し、健側肺の換気障害が生じます。
図1 緊張性気胸
胸腔内圧の上昇は中心静脈を圧迫して静脈還流の減少を招き、さらに心臓の拡張障害により心拍出量が減少するためショックになります。この場合は、すぐ留置針などで脱気した後、胸腔ドレーンを挿入します。
緊張性気胸は、「ドレナージされていない気胸で人工呼吸器管理を開始したとき」「エアリークがあるドレナージ中の気胸でドレーンをクランプしたとき」にも生じます。
胸腔ドレーン挿入時の合併症
胸腔ドレーン挿入時に起こりうる合併症には、以下のような症状があります。
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