急性期の重症患者へのACP支援【看護師が知っておきたいACP】

　国内外のACPの定義、話し合いの内容やポイント、メリットと課題、看護師に期待される役割について紹介します。今回は、病院（ICUなど）で急性期の重症患者に行うACPのコツを紹介します。

ICU患者にとってのACPの重要性とは？

　ACPは、今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者が“あらかじめ話し合う”自発的なプロセス
と言われています。しかしながら、ICUに入室する患者さんは、突然の発症や急激な病状の悪化による生命の危機状態にあり、“あらかじめ話し合う”という機会をもたないことが多いです。

　また、終末期においては約70％の患者さんで意思決定が不可能であったとの報告¹からも、ICUに入室された患者さんの意思を確認することは困難な状況にあります。生命予後が厳しい状況のなかで、看護師が、よりよいエンド・オブ・ライフ（End Of Life：EOL）ケアを提供するためには、患者・家族の価値観や歩んでこられた人生を理解することが求められます。つまり、ACPは患者さんのQOLを尊重する緩和ケアの1つであると言えるでしょう。

ICU患者のACPにおいて看護師に必要な能力とは？

　ICUに入室し、ACPを必要とする患者さんの病態は、重症心不全や敗血症による多臓器不全の状態です。ACPに積極的に取り組んできた歴史をもつがん領域とは、病みの軌跡が異なります。このため、前提として、「患者さんの予後予測を含めた病態アセスメント」ができる、「家族や重要他者などの代理意思決定者との柔軟なコミュニケーション」ができる、という2つの能力が看護師には必要です。

　家族は代理意思決定者としての自覚が乏しく、医師からの病状説明を聞くという役割に徹しがちです。看護師は、家族が病状を理解できるように伝えること、そのうえで家族が代理意思決定者であるという自覚を促すこと、家族が患者さんのことを想起し、患者さんの意向や大切にしていたことを言葉として発することができることを促進していくことが必要です。

意思決定能力が十分でない場合のACPの進め方は？

ICU患者のACPの開始時期は？

　Romoらは、surprise questionを利用することを推奨しています²。surprise questionとは、「もしこ
の患者さんが1年以内に亡くなったら驚きますか？」という問いであり、質問に対し、「驚かない」と考えるならば、最期に向けた意思決定支援を開始する契機となります。

　また、SPICT ^TM（Supportive and Palliative Care Indicators Tool、下記）³を用いて、介入時期を検討
することも推奨されています。