2025年10月15日、日本医療機能評価機構は医療安全情報「No.227：冷却枕による凍傷」を公表しました¹。2020年１月～2025年８月の間に冷却枕による凍傷が５件報告されたとして、同情報は2022年の報告書を基に作成されました。
「直接皮膚に当たらないようにする」等の再発防止の取り組みも紹介
同情報内では、「夜間に発熱している患者に冷却枕を使用し、翌朝の清拭時に凍傷が発見された」事例と「朝、ひざの手術を終えた患者の下腿に冷却枕を当てたままにし、午後の検温時に凍傷が発見された」事例の２つが紹介されています。それら事例の経緯をふまえ、凍傷に至った背景として、冷却枕の取扱説明書に沿わずに患者の皮膚に直接当てたこと等の指摘がなされています（表）¹。
表 報告された事例の背景
●冷却枕の取扱説明書にはタオルを巻いて使用すると記載されていたが、看護師はタオルを巻かずに患者に当てた。
●看護師は、患者に冷却枕を当てた後、夜間は患者が寝ていたため観察しなかった。
●院内の冷罨法の手順では、「患者が不快感を訴えた場合、皮膚を観察する。」となっており、患者から不快感の訴えがなかったため観察しなかった。
（文献1より引用、強調は編集室によるもの）
事例が発生した医療機関の取り組みとして、「使用する冷却枕の取扱説明書に従い、直接皮膚に当たらないようにする」「冷罨法の実施中は、患者の状態に合わせて定期的に冷却部位を観察する」「冷罨法実施中に痛みなどの自覚症状があれば看護師に伝えることを患者に説明する」などが同情報内で紹介されています¹。
- 1．日本医療機能評価機構：医療事故情報収集等事業 医療安全情報 2025年10月No.227．
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_227.pdf（2025.11.20アクセス）
この記事を読んだ方におすすめ
※当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
