終末期患者に対する多職種連携の事例【多職種連携のリアル#10】

　がんの終末期患者のケアにて、「家に帰りたい」と希望があり、リハビリテーションもスムーズに進行したのに、帰宅できないまま緩和ケア病院に転院となってしまった例。このときのリハビリテーション室と退院支援担当、医師のコミュニケーションについて検討します。

治療やリハビリの成果をしっかり活かし、患者さんの希望を叶えるにはどうする？

メディッコメンバーの視点

たみお（理学療法士）　患者さんの生活能力は改善してきているのに、家族やまわりの環境の準備がなかなか整わないことってよくありますよね。理学療法士（PT）としては、動作面で本人の望みを叶えられそうなタイミングで、うまく連携がとれなかったので、もどかしい気持ちだったと思います……。

中野（看護師）　患者さん本人からの「家に戻りたい」「治療もがんばりたい」という想いを聞いていると、看護師としてはどちらも尊重したくなりますよね。医療者からすると治療をしっかりと行って家に帰したいと思ってしまうでしょうが、患者さんの身体がどこまでがんばれるか……。治療法の選択肢が多いと逆にタイミングが難しくなりますよね。

猫兄貴（薬剤師）　私が現場で働いているなかで、がんの終末期で難しいなと思うのは、がん自体の影響でADLが悪くなるのが”急である”というところだと思います。

　このケースのように、後半に行う治療がうまく奏功してくれるようなケースはあまり多くはないものの、「よくなったかな」と思ったときに「まだよくなるかも」という楽観的観測と、「今がピークかもしれない」という目を背けたい現実との間で揺れ動くことは珍しくないかなと思います。

松田（臨床工学技士）　ケースを見てみると、一時は心理面の意欲の低下も見られていましたが、その後患者さん本人のがんばり、看護師、リハスタッフの努力によりかなり改善されたようにみえます。しかし、最後の段階で一歩足りず……。

　医療安全管理者の立場からみると、このあと本人・家族からの声が「病院がうまく連携していないせいで家に帰れなくなった」という苦情に変わっていく可能性も考えられます。いろいろと似たような経験は、実際にもありますね。

理学療法士の視点からの解決策

たみお（理学療法士）　運動機能面で見ると、一時的に歩いて買い物に行けるまで改善したとのことなので、とても順調に介入できていたんだなと思います。詳しいADLの部分まではわかりませんが、歩行能力で考えると病気になる前に近い状態だったのではないでしょうか。

　推察ですが、この状態のときは患者さんもセラピストも精神的に、すごく前向きに考えることができていたのではないかと思います。がんによる症状の悪化・改善の度合いは予測が難しいですが、今回のこのケースで考えると、家族は遠方に住んでいて急には対応できないので、状態が改善してきていることをこまめに家族に電話などで報告しておいたほうがよかったですね。今どのくらいの状態なのか、これくらいになったら家に帰れそう、などの情報を共有できていれば、家族も早めの対応をとることができたかもしれません。

　医師や他職種に対しても同じで、身体機能の状況や経過をもっと報告できていれば、対応が変わっていたかもしれないですね。

　それから、多職種が同じ目標をめざせていたかも気になるところです。例えば、医師は在宅は厳しいと思っているかもしれないし、患者さんがときおり看護師さんに話していた「家に帰りたい」という希望が、医師には届いていなかったかもしれない……。

　と言っても、医師となかなかコミュニケーションがとれなかったとのことなので、対面が難しいならメモやカルテに文章で細かく状態を記入したり、医師に近い職種（看護師など）を介して状態を伝えてもらったりと、工夫が必要ではないかと思いました。

看護師の視点からの解決策

中野（看護師）　運動機能面は１か月以上のリハビリの介入で、自宅に戻れるレベルは維持できていたのだと思います。そんななか、医師からも治療の中断の話もありつつ、患者さん本人は「治療をがんばりたい」と言っているため、その意思を尊重した形になります。一時的に効果があったときは転機でもあったので、そういったところで再度、意思確認が必要だなと感じました。

　推測ですが、治療途中で吐き気や脱毛が生じ、また、気分の低下や脱毛による羞恥心などもあり、自宅に帰る自信も減退してきていたのではないかなと思います。医師からの説明のあとに「治療を継続したい」と言っていますが、看護師としては、もう少し詳しく心情や意向を確認できているとよかったのではないでしょうか。

　吐き気に対して、管理栄養士さんなどとの相談や調整で介入でき、脱毛に関しては帽子やウィッグなどで羞恥心に対しても介入できるのかなと思います。例えば、僕がいた病院では、がん相談支援センターというところでそういった対応等をしていました。

　また、家族も遠方ということで介護に介入しにくい環境であり、入院してもらっているほうが安心という状況もあったのかなと思います。家族にも「訪問看護やかかりつけ医を調整するなどして、一時的にでも自宅に戻れる」ことを説明できていると協力体制もつくれたのかなと思います。今回のケースでは、一時的に体調が回復しているタイミングで主治医との相談がうまくできず、方針が後手後手に回っている印象でした。

　カルテの記録や掲示板機能やメモ機能でもやりとりがあれば、医師や多職種とコミュニケーションが円滑に行えたのではないかなと思います。医師に限らずPTや管理栄養士、MSWなどともカンファレンスができる環境や機会が必要だったのかなと思います。

薬剤師の視点からの解決策

猫兄貴（薬剤師）　がんの終末期では、病状が悪くなり始めると一気に崩れやすいという特徴があります。アドバンス・ケア・プランニング（愛称：人生会議）の話なども少し前にインターネットなどで話題になっていましたが、あの考え方はとても大切なことだと思っています。状態の変化が大きい病気だからこそ、元気なうちにどうするか、どんなことが必要か、それらを確認・共有し、準備することが重要だったかもしれません。

　このケースでは主治医は「よりよい治療成績」、薬剤師は「安全な治療管理」、看護師は「日々のケアや傾聴」、リハビリ科は「ADLの拡大」が、それぞれゴールになってしまっていたんじゃないでしょうか。とてもありがちですが、本当のゴールは「自宅に帰ること」で、各職種が自分たちのできることを、そこに至る道筋になるよう組みあげなければいけなかったのかなと思います。

　そうなると、「誰がゴールを設定する役割をこなすのか」という話にどうしてもなってきます。主治医やMSW、緩和ケアチームが担うことが多いかと思いますが、僕の考えでは、これについては誰でもいいんです。

　ただ、元気なうちから「どう死にたいか」について話すことはとても難しく、技術と関係構築が求められます。ですので、誰がやってもいいことだからこそ、それを誰もが当事者意識をもって取り組み、共有することが大事だと考えます。

臨床工学技士の視点からの解決策

松田（臨床工学技士）　私は医療安全管理者の立場から考えてみました。入院経過中にさまざまなシーンはあったものの、最終的には自宅に帰れる一歩手前まではなんとかうまくいっていました。この後に注視してみると、主治医との相談などのタイミングが合わない点や、退院調整がうまくいっていない点、このあたりが気になりますね。

　主治医はどのくらいの間隔で患者さんを診にいっていたのか、医師を含めた定期的なカンファレンスはされていたのか、家族は遠方に住んでいるとはいえこまめに連絡できていたのかなど、この患者さんにかかわるみんながうまくチーム形成できていなかったのかもしれません。カンファレンス実施の見直しや、他のメンバーも話しているように、カルテ上での共有は簡単にできることなので、その部分はすぐにでも改善は可能かと思います。

　看護師は常に患者さんに一番近い立場で、物事がよく見えているので、率先してチームづくりに挑戦していくのもありだと思います。もし仮に、医師に連絡してもなかなか病棟に来てくれないなどがあれば、病棟師長を巻き込んでみたり、インシデントレポートなどを利用し、患者さんに影響が出る前に、問題として挙げてみる（今回のケースであれば自宅に帰れなくなったことを問題とする）のも解決の1つの手段かもしれません。

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　特にがんの終末期の患者さんの状態は予測がつきにくいことも多く、多職種でかかわるうえで、こまめに、早めに動くことが大切です。明日からでも取り組めることもありますので、うまく実践していきましょう。

【第11回】施設入居患者と家族に対する多職種連携の事例
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