脳卒中の終末期には、どのようなサインが現れるのでしょうか。終末期のサインの参考になる包括的な指標や、ホスピス導入の基準などを紹介しています。
脳卒中の生存率は？
脳卒中とは、脳の血管に障害が生じる疾患です。厚生労働省人口動態調査によると、脳卒中は1950年代からわが国の死因の第1位になっていましたが1970年をピークに減り続け、2022年（令和4年）では第4位となっています1。
しかし、高齢化と脳卒中発症後の生存者が増加していることから、脳卒中のエンド・オブ・ライフ期に求められる医療・介護は以前にも増して複雑になっています。
脳卒中では、初回発作後30日以内の死亡率は20～30％です。また、障害の種類や程度はさまざまですが 10年生存率は21％です。初回発作から1年以上での死亡原因は、脳梗塞の再発が20％、心疾患が40％といわれています2。
脳卒中を基礎疾患とする日本の在宅療養患者では、死因の43％が肺炎・脱水・窒息と、おおむね脳卒中とその進行、およびその他の因子による摂食嚥下機能の低下が原因となって起こるものと考えられます3。
脳卒中の分類
脳卒中は大まかに下記のように分類できます（表1）。
●虚血性脳卒中（脳梗塞）
●出血性脳卒中（脳出血、くも膜下出血）
表1 脳卒中の分類
脳卒中の疾患軌道
このような脳卒中の種類による違いが疾患軌道（疾患の長期経過）に大きく影響するため、他の疾患に比べて複雑な経過をとり、脳梗塞（心原性脳塞栓症、ラクナ梗塞）と脳出血を比較しても、傾向の違いがあります（図1）4。
図1 脳卒中の種類による経過の違い
脳卒中の終末期のサイン
がんと違って非がん疾患ではいつからが“終末期”なのかについて、診断方法はまだ確立していません。わが国の場合には、超高齢化やそれに伴う多疾患併存が加わることで、さらに判断が難しくなります。
しかし、ホスピスが発達した欧米では、ホスピスの導入基準に照らした疾患ごとの指標などが考えられています。
英国の「SPICT™」は、健康状態が悪化、もしくは亡くなるリスクを同定し、緩和ケアのニーズを評価するツールです。『「SPICT™」における「神経疾患」の指標』に示した内容が検討を検討することができます。
「SPICT™」における「神経疾患の指標」
以下のうち、1つでもあてはまれば、「終末期」と考える
●最適な治療にもかかわらず身体機能・認知機能が低下している
●コミュニケーション困難を伴う発語の問題、嚥下機能の低下が進行している
●誤嚥性肺炎を繰り返している、呼吸困難または呼吸不全がある
●脳卒中後に著しい機能低下と進行中の障害を伴う麻痺が持続している
＊この前に疾患によらない全体的な指標として、
・日常生活動作（ADL）低下
・体重減少
・6か月で 2 回以上の予定外入院
などがないかも確認する
脳卒中におけるホスピス適応の基準
また、米国でのホスピスプログラムの適応基準を脳卒中の急性期と慢性期とに分けて検討するものもあります（脳卒中におけるホスピス適応の基準、表2・表3）5-7。これらの指標がわが国でも入院患者の“終末期”のサインとして参考にできるかもしれません。
脳卒中の急性期
1．昏睡3日目で以下のうち3項目がある
a．脳幹反応異常
b．呼びかけに言語反応なし
c．痛み刺激に対し、逃避反応なし
d．血清クレアチニン値（Cr）＞1.5mg/dL
脳卒中の慢性期
1．Karnofsky Performance Status（カルノフスキーパフォーマンスステータス）＜50％（表2）
または Palliative Performance Scale（パリエーティブパフォーマンススケール）＜40％（表3）
2．以下の1つを満たしており 、水分・カロリー補給が持続的にできない
a．6か月で体重減少＞19％または、3か月で体重減少＞7.5％
b．血清アルブミン（Alb）＜2.5g/dL
c．言語療法への反応がなく、最近の誤嚥のエピソードがある
d．不十分なカロリー摂取が連続している
e．重度の嚥下障害により、生命を維持するために必要な水分・食物が摂取できず、かつ人工栄養を受けることができない
その他、ホスピスケア適応を検討したい要因
1．過去12か月以内に病状が進行性に悪化し、終末期であることを示す以下の合併症がある
a．誤嚥性肺炎
b．急性腎盂腎炎
c．褥瘡（NPUAP分類ステージ3-4）
d．抗菌薬投与後の発熱再燃
（文献5より抜粋して引用、一部改変）
表2 Karnofsky Performance Status
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