ナースの臨床推論【第１回】患者さんの訴えの裏に潜む“疾患”に気づくために

臨床推論は2つのプロセスを経て行われる

　臨床推論はどのように行われるのでしょうか。臨床推論は、「直観＋分析」の2つのプロセスで行われます。

臨床推論のプロセス①　直観的プロセス

　直観的プロセスは、「システム1」とも呼ばれ、迅速であり、通常正しいものです。直観的プロセスは、臨床経験や学習から学んだ知識の蓄積から行われ、経験豊富であればあるほど正確度は大きいとされています。

　直観的プロセスの知識のなかで特に重要な事項を「クリニカルパール」と呼びます（下記）。経験豊富な臨床家は、無意識に数多くのパールを使って直観的に推論しています。ただし、ときにバイアスに陥る危険性があります。

　この症例では、「意識障害」に対する直観的プロセスの迅速性と正確性が示されています。低血糖の除外のため簡易血糖チェックを行うべきということは、クリニカルパールとなっているのです。

　このクリニカルパールは、低血糖でも局所神経脱落症状（右上下肢不全麻痺）をきたしうることを示唆しています。冷汗と手指振戦は低血糖における重要な症状です。
　また、薬剤性低血糖では、カテコラミン（アドレナリンなど）などのインスリン拮抗ホルモンが血中に動員されるため、血圧も上昇します。

臨床推論のプロセス②　分析的プロセス

　直観的プロセスで解決できない場合、分析的プロセスを発動させます。分析的プロセスは、「システム2」とも呼ばれ、網羅的であり、バイアスを避けることができるものです。

　分析的プロセスのツールとして、さまざまなネモニクス（頭文字による記憶法）があります。代表的なネモニクスとして、皆さんもご存じの意識障害の鑑別診断における「AIUEO-TIPS」があります。

　分析的プロセスで診断を絞り込んでいくときに重要なことは、以下の「3つのC」を常に考慮することです。

・頻度の多い疾患（common disease）
・頻度は少ないが見逃してはならない重篤な疾患（critical disease）
・治療可能性のある疾患（curable disease）

　また、分析的プロセスで複雑な鑑別診断を考えるときに助けとなるツールとして、VINDICATE-P（ヴィンディケートピー）もあります。
　これらのツールを有効に使って、診断を導き出していきます。

　実際の臨床場面で望まれるのは、シンプルケースでは直観的プロセスを使い、複雑なケースでは分析的プロセスを使うということです。この「2重プロセス理論（dual process theory）」が、実際に行われている臨床推論を説明しているといえるでしょう。

引用文献

1．ジェローム・グループマン著，美沢惠子訳：医者は現場でどう考えるか．石風社，福岡，2011．

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