【連載まとめ】ナースの臨床推論

　患者さんの訴えや症状をもとに、どのような疾患の可能性があり、どのような検査・治療を行えばいいのかを導き出していく思考過程を「臨床推論」といいます。この連載では、隠された疾患を見逃さないため、ナースが気づきたいポイントを紹介します。

【第１回】患者さんの訴えの裏に潜む“疾患”に気づくために

　まずは、臨床推論を行う際にたどる過程を紹介。意識障害を呈する患者さんの症例についてみていきます。「直観＋分析」の2つのプロセスの使い方も押さえておきましょう。

【第２回】食後の嘔気・嘔吐、両下肢の脱力としびれ［Step１］症状・病歴を詳しく尋ねる

　発症前のことから発症に至る経過について、詳しく聞くことが大事です。具体的なシーンを想像しながら質問すると、発症の特徴がわかり、疑わしい疾患が推測できます。

【第３回】食後の嘔気・嘔吐、両下肢の脱力としびれ［Step２］フィジカルアセスメント

　食後の嘔気・嘔吐、両下肢の脱力・しびれで緊急搬送されたAさんのフィジカルアセスメントで、気づきたいポイントをチェック。突然の発症であったことと合わせて臨床推論を行います。

【第４回】食後の嘔気・嘔吐、両下肢の脱力としびれ［Step３］気になる情報をさらに深める

　これまでの推論から導き出せる、可能性の高い疾患について考えます。緊急性の高い疾患が疑われたら、否定できるまで最悪のシナリオに備える必要があります。

【第５回】食後の嘔気・嘔吐、両下肢の脱力としびれ［Step４］追加のアセスメントと画像

　胸部単純X線と胸腹部造影CTの画像を確認。その結果、上行大動脈から下行大動脈、腹部大動脈を越えて総腸骨動脈に至る解離が認められました、その結果から診断された疾患とは…？

【第６回】食後の嘔気・嘔吐、両下肢の脱力としびれ［まとめ］ナースが見抜きたいポイント

　【第２回】～【第５回】を踏まえて、ナースが見抜きたいポイントをまとめています。まれな疾患でも、起こる結果が重大なら鑑別に挙げるように。疑うことが重要です。

【第７回】全身倦怠感と食欲低下［Step１］症状・病歴を詳しく尋ねる

　全身倦怠感や食欲低下を訴える患者さんの事例を取り上げます。症状が現れたときの様子に加えて普段の生活を詳細に聞くことで、患者さんの全体像が明確になります。

【第８回】全身倦怠感と食欲低下［Step２］フィジカルアセスメント［Step３］気になる情報をさらに深める

　判断材料を増やすため、フィジカルアセスメントを実施。また、症状が出る前日に行ったというハイキングにおいて、変わった様子がなかったかを詳しくヒアリングします。

【第９回】全身倦怠感と食欲低下［Step４］追加のアセスメントと画像

　ハイキング中に尻餅をついたとの情報から、身体所見を追加で取ることに。右上肢運動低下、頭部診察の所見から頭蓋内占拠性疾患の存在を疑い、頭部CTを撮像すると…？

【第10回】全身倦怠感と食欲低下［まとめ］ナースが見抜きたいポイント

　有力な情報が主訴以外少ない場合、症状前後の時間軸に焦点を当てた病歴や患者背景の把握がポイントに。普段とどのように違うのか、“開いた質問（open question）”で尋ねましょう。

【第11回】発熱を訴える肺炎患者［Step１］症状・病歴を詳しく尋ねる

　ある日いきなり眠り続け、発熱のため救急搬送、誤嚥性肺炎と診断された事例。問診を行う際には、全身を系統的にチェックするReview of systems（ROS）をとるようにします。

【第12回】発熱を訴える肺炎患者［Step２］フィジカルアセスメント、［Step３］気になる情報をさらに深める

　肺炎と診断されたものの、発熱や意識障害がありました。また、酸素量を増やして投与してもSpO₂が改善されなかった点にも注意。母親への問診を行い、追加の身体所見を取ります。

【第13回】発熱を訴える肺炎患者［Step４］追加のアセスメントと画像

　心電図、胸部CT造影、下肢静脈超音波の所見から、診断が確定。補液と抗菌薬の投与に加え、ヘパリンを投与し、入院後3週間で退院することができました。診断の結果とは？

【第14回】発熱を訴える肺炎患者［まとめ］ナースが見抜きたいポイント

　呼吸困難の原因は１つとは限らないため、しっかり病歴と身体所見をとることが重要です。酸素投与に対する反応が悪い場合は、肺塞栓の可能性を考慮します。

【第15回】「風邪をひいたので風邪薬がほしい」と訴える患者［Step1］症状・病歴を詳しく尋ねる

　鼻水、咳、体のだるさを訴える患者さんの事例を紹介。「風邪」との訴えで受診した場合でも、慎重な判断が必要です。上気道炎症状の重篤な疾患についてまとめています。

【第16回】「風邪をひいたので風邪薬がほしい」と訴える患者［Step2］フィジカルアセスメント、［Step3］気になる情報をさらに深める

　まずは呼吸数の多さから原因を鑑別。病歴と合わせて判断します。また発熱はなく、血圧は正常範囲ですが、脈拍がやや速いため、ショックの可能性を考えます。

【第17回】「風邪をひいたので風邪薬がほしい」と訴える患者［Step４］追加の画像とアセスメント

　呼吸数の多さと口臭異常＝ケトン臭から糖尿病性ケトアシドーシスを疑い、血糖測定を行いました。血糖測定は簡便かつ迅速で、意識障害では必須の検査です。

【最終回】「風邪をひいたので風邪薬がほしい」と訴える患者［まとめ］ナースが見抜きたいポイント

　患者さんが「風邪」と訴えても、重篤な疾患が隠れている場合もあります。小さな異常も見逃さないように心がけ、しっかり鑑別することが大事です。