患者さんの訴えや症状をもとに、どのような疾患の可能性があり、どのような検査・治療を行えばいいのかを導き出していく思考過程を「臨床推論」といいます。隠された疾患を見逃さないため、ナースが気づきたいポイントを4つの事例から解説する連載です。

【総論】臨床推論とは？２つのプロセスから考える

〈目次〉
●臨床推論とは？
●臨床推論はどのように行う？
●臨床推論は2つのプロセスを経て行われる
・臨床推論のプロセス①　直観的プロセス
・臨床推論のプロセス②　分析的プロセス

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事例①［Step1］嘔気・嘔吐、下肢脱力・しびれから考える診断の進め方

〈目次〉
●嘔気・嘔吐、下肢脱力・しびれで疑うべき疾患は？
・事例：「食後の嘔気・嘔吐」「両下肢の脱力・しびれ」で緊急搬送された男性
・この事例で鑑別が必要な疾患
●第1ステップ　症状・病歴を詳しく尋ねる

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事例①［Step2］嘔気・嘔吐、下肢脱力・しびれの症例におけるフィジカルアセスメント

〈目次〉
●第２ステップ　フィジカルアセスメント
●特徴的な所見は？

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事例①［Step3］嘔気・嘔吐、下肢脱力・しびれからの情報収集のポイント

〈目次〉
●第３ステップ　気になる情報をさらに深める
①急性動脈閉塞
②急性大動脈解離
➂その他の可能性

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事例①［Step4］嘔気・嘔吐、下肢脱力・しびれの画像によるアセスメント

〈目次〉
●第４ステップ　急性大動脈解離を疑って画像検査を行う
●手術・処置：半弓部人工血管置換術および大動脈-両側大腿動脈バイパス手術

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事例①［まとめ］嘔気・嘔吐、下肢脱力・しびれの診断結果

〈目次〉
●「突然」発症したことを詳しく尋ねるには？
●両足麻痺は脳梗塞の可能性が低い
●急性大動脈解離を疑って注意するポイント
●急性大動脈解離は危険な疾患。真っ先に診断を確定もしくは除外する
●急性大動脈解離は造影CTによる診断が第一選択
●急性大動脈解離の初発症状

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事例②［Step1］全身倦怠感と食欲低下の症例

〈目次〉
●倦怠感と食欲低下から疑うべき疾患は？
・事例：2日前から続く全身倦怠感や食欲低下を主訴に受診した女性
・この事例で鑑別が必要な主な疾患
●第1ステップ　症状・病歴を詳しく尋ねる

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事例②［Step2・3］倦怠感と食欲低下の症例におけるフィジカルアセスメント

〈目次〉
●第2ステップ　フィジカルアセスメント
●第3ステップ　気になる情報をさらに深める

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事例②［Step4］倦怠感と食欲低下の症例の画像所見

〈目次〉
●第4ステップ　追加のアセスメントと画像
●手術・処置：緊急開頭術およびドレナージを実施

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事例②［まとめ］倦怠感と食欲低下の診断結果

〈目次〉
●全身倦怠感と食欲低下から考えられる疾患は？
●症状前後の時間軸に焦点を当てた病歴や患者背景の把握
●診断困難な症例こそ病歴をとる
●5W1H型の“開いた質問”で回答を引き出す
●「システム3診断」で診断を決定づける
●バイタルサインの重要性

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事例③［Step1］発熱を訴える肺炎患者

〈目次〉
●発熱を伴う肺炎に隠れた疾患は？
・事例：「発熱」で救急搬送された女性
・この事例で鑑別が必要な主な疾患
●第1ステップ　症状・病歴を詳しく尋ねる
・発症時の状況や、家族の行動を確認する
・Review of systems（ROS）を活用して質問する

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事例③［Step2・3］発熱を訴える肺炎患者の症例におけるフィジカルアセスメント

〈目次〉
●第2ステップ　フィジカルアセスメント
●第3ステップ　気になる情報をさらに深める

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事例③［Step4］発熱を訴える肺炎患者の画像所見

〈目次〉
●第4ステップ　追加のアセスメントと画像
●手術・処置：ヘパリン投与、退院後はワーファリン内服

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事例③［まとめ］発熱を訴える肺炎患者の診断結果

〈目次〉
●低酸素性呼吸不全をきたす疾患・病態は？
●酸素化に着目した肺塞栓の診断
●肺塞栓の原因となる静脈血栓
●血栓は1日以内にできることもある

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事例④［Step1］風邪（鼻水、咳、だるさ）と訴える患者

〈目次〉
●鼻水、咳、体のだるさで疑うべき疾患は？
・事例：「鼻水、咳、体のだるさ」を主訴に受診した男性
・この状況で鑑別が必要な疾患
●第1ステップ　症状・病歴を詳しく尋ねる
・上気道炎症状が主訴の重篤な疾患
・鼻水を伴う慢性疾患に注意

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事例④［Step2・3］風邪（鼻水、咳、だるさ）を訴える患者におけるフィジカルアセスメント

〈目次〉
●第2ステップ　フィジカルアセスメント
・頻呼吸の病態と鑑別診断
・4つのショックの可能性を判断
・上気道炎症状を呈する重篤疾患を判断
●第3ステップ　気になる情報をさらに深める

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事例④［Step4］風邪（鼻水、咳、だるさ）を訴える患者への追加アセスメント

〈目次〉
●第4ステップ　追加のアセスメントと画像
●手術・処置：大量輸液とインスリン持続投与を実施
・劇症1型糖尿病とは？

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事例④［まとめ］風邪（鼻水、咳、だるさ）を訴える患者の診断結果

〈目次〉
●主訴を鵜呑みにせず、常に重篤な疾患を念頭に置く
●バイタルサインの小さな異常も見落とさない
●診断を振り返り、同僚と共有する

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