ナースは自然に「臨床推論」を行っている
私がレジデントのころ、外科患者の担当時に、ナースがフィジカルアセスメントによって急性膵炎のGray-Turner（グレイ・ターナー）徴候を察知して、緊急手術の適応であることを示唆してくれたことがありました。このナースは、意識しているかどうかにかかわらず、患者さんをみながらある種の「道筋」をたどることによって、患者さんの疾患に気づいていました。
このように、患者さんの訴えや症状をもとに、どのような疾患の可能性があり、どのような検査・治療を行えばいいのかを導き出していく思考過程を「臨床推論」といいます。
ナースは診断・治療を行う職種ではありませんが、ベテランのナースになると、ごく自然にこのような過程を理解して、医師に事前に有用な情報を提供してくれることがあります。特に現在、国をあげて強力に推進が図られている特定行為研修を修了したナースには、この「臨床推論力」が必要です。
では、ベテランナースや医師は、どのような思考過程を経て臨床診断を導き出しているのでしょうか。
この連載では、患者さんの訴えの裏に隠された疾患を見逃さないために、ナースが気をつけてみていきたいポイントを随所に紹介します。まさに、「臨床推論」に使えるヒントがたくさん詰まったものといえるでしょう。
個々の症例に入る前に、臨床推論を行う際にたどる過程を簡単に紹介しておきましょう。まず、次の症例をみてください。
●70代、女性
●主訴：意識障害。糖尿病で近医通院中。朝、起床が遅いため家族が見に行くと意識障害あり。冷汗と手指振戦もあり、救急車にて来院。
●バイタルサイン：血圧170/90mmHg、心拍数120回/分、呼吸数15回/分、体温 36.2℃
●意識レベル：JCSⅡ-30
●SpO2：97％（室内気）
●右上下肢の筋力低下あり
この症例についての、指導医と医学生の会話をみてみると…
医学生
血圧上昇と右上下肢不全麻痺があり、脳血管障害と思います。頭部CT撮影を行いたいと思います。
指導医
意識障害を呈する患者さんには、「意識障害に対するロジカルアプローチ」が必要です。次の①～➂のように進めましょう。
①まず、バイタルサインを評価しショックバイタル（収縮期血圧＜心拍数）を除外（ショックであればショックへの対応を優先させる）
②病歴と身体診察の評価（四肢の冷感があればショックの可能性があるのでショックへの対応を優先させる）
➂低血糖の除外のため簡易血糖チェックを行う
☆ここで行われたのが臨床推論
その後の経過
バイタルサインと簡単な身体診察より、ショックではないと判断された。簡易血糖チェック「LOW」の結果あり、50％ブドウ糖液50mLの静注にて意識レベルがすみやかに改善し、右上下肢不全麻痺も軽快した。本人からの病歴聴取で、前日の夕食はとらずに眠前にインスリンを自己注射していたことが判明した。この結果、「インスリンによる薬剤性低血糖」の診断が導き出された。
