習慣的な蓄尿による感染の危険性と代用評価法

　思い込みで行ってしまった日常的な治療・ケアが症状の悪化や事故の原因になることも。今回は尿測目的での蓄尿について。蓄尿による感染の危険性や、クレアチニン・クリアランス測定、血糖コントロール、尿タンパク測定、電解質異常の診断の場合などを解説します。 尿測目的の蓄尿をルーチンで行ってはいけない！ 正しく理解蓄尿が必要なのは、化学療法前の一部と内分泌疾患等の診断時のみ●蓄尿により、多剤耐性菌の感染が増加する可能性がある●ほかに評価方法がある場合は、蓄尿を行わない●蓄尿が必要な場合でも、最長24時間までとする 蓄尿によって薬剤耐性菌が増加する 　手術後や造影剤を使った検査後、心不全患者やICUの患者等で尿量測定が行われています。尿量の増減やin-out（イン-アウト）バランスを評価することは、循環動態や腎機能の把握に重要です。しかし、尿量を測定するために尿を溜めておく必要があるでしょうか。 　東京大学医学部附属病院（以降、東大病院）で2010年に入院患者で行われている蓄尿の目的を調べたところ、尿量測定が40％を占めていました（図1）。また、このころ東大病院では一時点で入院患者の約1割にあたる100名の患者で蓄尿が行われており、入院患者の約4％で尿量測定目的の蓄尿が行われていました。 図1　蓄尿の目的（東大病院、2010年）^※ 　しかし、多剤耐性緑膿菌（multi-drug resistant Pseudomonas、MDRP）のアウトブレイクがあった病院では、尿量測定機器から耐性菌が検出されたということも報告されています1。東大病院ではグラム陰性の薬剤耐性菌の検出が増加した際に、原因の1つとして病棟での尿量測定や蓄尿が多く行われていたことが考えられたため、蓄尿が必要な場合と不要な場合を検討し、尿検査のガイドラインを作成しました。その結果、尿量測定目的の蓄尿は全面禁止となり、現在もその運用を続けています2。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　また、尿の計量カップについても検討し、カップは排尿1回ごとの使い捨てに変更し、尿量をそのつど記録することにしました（図2）。正確に測定できないと言う医師がいるかもしれませんが、紙カップの目盛でも測定は十分可能です3。 図2　計量カップ 計量カップは1回ごとに使い捨てにする 他の方法で評価が可能な場合は、蓄尿は不要 1）クレアチニン・クリアランス測定の場合 　化学療法前のクレアチニン・クリアランス（CCr）測定目的の蓄尿も多くは不要です。化学療法の投与量を決める際に、腎機能に応じた投与量の補正が必要になることがあります。もともと、薬剤投与量調節のための腎機能はクレアチニン・クリアランスにより行われてきました。クレアチニン・クリアランスの計算は採血検査と蓄尿による尿検査が必要です。　しかし、現在は採血検査と年齢、性別から計算される推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate、eGFR）（表1）で体格が標準と大きく離れている等一部のケースを除き代用可能であることが日本腎臓学会から示されています4。 表1　クレアチニン・クリアランス測定の場合に用いる値：eGFR（18 歳以上）男性eGFRcreat（mL/分/1.73m2）＝194×年齢－0.287×血清クレアチニン（mg/dL）－1.094女性eGFRcreat（mL/分/1.73m2）＝194×年齢－0.287×血清クレアチニン（mg/dL）－1.094×0.739体表面積を補正しない eGFR ＝ eGFR×（体表面積/1.73） ※体表面積計算式（DuBois式）体表面積（m2）＝体重（kg）0.425×身長（cm）0.725×7184×10－6 　eGFRは、血清クレアチニンを測定した際に一緒に報告されている場合もあります。もし検査結果に表示されていない場合でも、血清クレアチニン値と年齢、性別から計算できます。また、eGFRは体表面積1.73m2の標準的な体格の人の値に補正されていますが、薬の投与量は体表面積補正をしないeGFRを使用します（表1）。計算式はやや複雑なため、エクセルなどに計算式を入力しておくとよいでしょう。　また、日本腎臓病薬物療法学会のホームページ（https://jsnp.org/egfr/）で、「年齢」「血清」「クレアチニン値」「身長」「体重」を入力すると計算できます。 　クレアチニンは筋肉量に影響を受けるため体重が少ない場合、四肢などの欠損がある場合はeGFRも不正確になります。この場合は、血清シスタチンC測定によるeGFR（表2）を利用することができます。しかし、シスタチンCは院外の検査会社で測定することが多く、結果が得られるのは数日後になります。 表2　日本人のシスタチンCによるGFR：GFRcys（18歳以上）男性eGFRcys（mL/分/1.73m2）＝（104×血清シスタチンC（mg/L）－1.019×0.996年齢）－8女性eGFRcys（mL/分/1.73m2）＝（104×血清シスタチンC（mg/L）－1.019×0.996年齢×0.929）－8 2）血糖コントロールの場合 　以前は蓄尿による24時間の尿糖値から、血糖コントロールの状態を評価するようなことが行われていました。　尿糖が陽性になるのは血糖値が160～180mg/dL以上となった場合です。この方法では、蓄尿した期間に血糖値が高い時間があったことが大まかにわかりますが、それ以上のことはわかりません。また、尿糖は蓄尿した過去の期間の結果であって、インスリン投与で血糖コントロールをするには直前の血糖測定が必要です。 3）尿タンパク陽性（尿タンパク測定）の場合 　尿定性検査で尿タンパクが陽性になった場合には、尿タンパク量を測定する必要があります。しかし、現在はスポット尿の尿タンパク/クレアチニン比（g/gCr）で評価することが多くなっています。　　CKDの診断基準の尿タンパクもスポット尿での尿タンパク/クレアチニン比が0.15g/gCr以上、糖尿病性腎症早期発見のための尿中微量アルブミンもスポット尿の尿中微量アルブミン/クレアチニン比により評価します。 4）電解質異常の診断の場合 　「Na」「K」「Ca」「Mg」等の電解質異常に対して、尿中排泄量を評価することは鑑別診断を進めるうえで重要です。しかし、随時尿を用いたfractional excretion（FE、排泄率）などの算出で対応できる場合もあります。　表3に尿中Naの排泄の割合を示すFENaについて示します。 表3　電解質異常（ナトリウム）の診断に用いる値：FENaFENa（％）＝［尿Na（mEq/L）/血清Na（mEq/L）］/［尿クレアチニン（mg/dL）/血清クレアチニン（mg/dL）］×100 ＊FENa≧1.0なら、腎性Na喪失、FENa＜1％なら腎前性Na喪失、脱水症とされる 診断に必要で他の方法で代替不可な場合は蓄尿を行う 1）化学療法前でeGFRが使用できない場合 　血清クレアチニンによるeGFRが使用できず、血清シスタチンCの結果も待てない場合は、蓄尿を行いクレアチニン・クリアランスを算出しましょう（表4）。この場合の蓄尿は、24時間ではなく、数時間でも算出可能です。 2）内分泌疾患などの診断の場合 　原発性アルドステロン症、クッシング症候群（病）、褐色細胞腫などの内分泌疾患の疑いがある場合では、診断に蓄尿が必要です。またこれら以外でも、ウィルソン病＊2など比較的まれな疾患の診断に必要な場合もあります。　このような場合も、診断基準などを調べ必要な場合のみ行うことが重要です。可能性の低いときに、むやみに行うべきものではありません。 ＊2【ウィルソン病】＝Wilson病、先天性銅代謝異常。振戦や歩行障害、構音障害などの中枢神経症状につながる。 表4　蓄尿を行う場合に用いる計算式：クレアチニン・クリアランス CCr（mL/分）＝尿クレアチニン（mg/dL）×尿量（mL）/血清クレアチニン（mg/dL）/蓄尿時間（分） 蓄尿は最長24時間でよい 　感染対策上、期間を最小限にすることが重要です。前述の蓄尿が必要な場合でも、蓄尿が必要な期間は最長24時間で、尿を捨ててしまったなどを除き1回で十分です。　　前述の東大病院のガイドラインでも蓄尿は1回最長24時間としています。同院ではこのガイドラインの施行後1人1日以内を1件として1年に100～200件しか蓄尿は行われていません。これは1日あたり0.3～0.5件に相当し、1日に100件の蓄尿が行われていたころと比べて、200～300分の1の件数です。 引用文献1．SekiguchiJ，TeruyaK，HoriiK，etal．：Molecularepidemiology of outbreaks and containment of drug-resistant Pseudomonas aeruginosa in a Tokyo hospital．J Infect Chemother 2007；13（6）：418-422．2．鈴木正志，奥川周，内田美保，他：病院感染対策を目的とした蓄尿検査オーダーの適正化．日本環境感染学会誌 2013；28（3）：173-177．3．有瀬和美，西崎紗矢香，森田珠恵，他：自動尿量測定器廃止に向けての取り組み．日本環境感染学会誌 2015；30（6）：422-427．4．堀尾勝，木村秀樹，高松典通，他：腎機能に応じた投薬量の設定：eGFR使用の注意点．日本腎臓学会誌 2008；50（8）：955-958． さらに学ぶなら尿道留置カテーテル挿入時に消毒するのはなぜ？そのほかの連載記事はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2017年5月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】看護師FP®が解説！患者さんからの入退院にかかわるお金の悩み、どう対応する？

　患者さんからお金の心配ごとを打ち明けられた場合、看護師としてどう対応したらよいのでしょうか。自身もナースとして臨床現場を経験したファイナンシャルプランナー（FP）が、よく聞くお金の疑問・悩みについて解説する連載です。 【第1回】患者さんのお金の悩みにどう答える？ー看護師FP®が解説 〈目次〉●看護師と連携する他職種の役割を確認・医療ソーシャルワーカー（MSW）とは？・介護支援専門員（ケアマネジャー）とは？・ファイナンシャル・プランナー（FP）とは？・社会保険労務士（社労士）とは？ 【第2回】患者さんから入院費の相談、どう答える？―看護師FP®が解説 〈目次〉●「お金が足りない」に込められた複数の意味とは？●患者さんの不安の本質をつかみ、看護師と医療ソーシャルワーカー（MSW）が連携●患者さんと確認したい内容１．高額療養費制度の理解度と、想定している入院期間２．食事代やレンタル代、個室差額ベッド代などの状況３．入院費以外のお金に関する心配ごと４．退院した後の生活をどのように考えているのか 【第3回】治療や介護サービスの費用の相談、どう答える？―看護師FP®が解説 〈目次〉●介護サービスの費用は患者さんからよくある悩みのひとつ●介護サービスへの理解度や費用の認識を再確認しよう●患者さんと確認したい内容1-1　介護サービスの費用に対しての認識1-2　かかっているのが医療費と介護費どちらかなのか、どちらもなのかも確認2　施設入所に関しての本人の考え3　介護費用がどのくらい家計を圧迫しているのか 【第4回】退院後の収入についての相談、どう答える？―看護師FP®が解説 〈目次〉●退職後も健康保険の傷病手当金を利用できるかを確認しよう●健康保険の説明は「言い切らない」ことが大切●おさえておきたい傷病手当金のポイント●退職後の継続給付について●傷病手当金の注意点 【第5回】保障や医療助成の疑問への適切な回答は？―看護師FP®が解説 〈目次〉●高額療養費制度に加え、さらに費用を抑えられる可能性も●高額療養費制度で支払う自己負担額は？●治療開始時に限度額適用認定証を発行すると負担が減る●さらに自己負担を軽減するには？１．世帯合算２．多数回該当の場合３．その他公的な助成 【第6回】治療費が家計の負担に…どう答える？―看護師FP®が解説 〈目次〉●お金の不安がどのくらい治療に影響を与えている？●近年問題になっている「経済毒性」とは？１．支出の増加２．資産・収入の減少３．不安感●経済毒性の本当の問題とは？●住宅ローンは治療の長期化で一番影響が出る 【最終回】終末期やACPにかかわる患者さんの悩みへの回答は？―看護師FP®が解説 〈目次〉●終末期にかかわる話題はタイミングが重要●ひとり暮らしのがん患者さんの事例１．資産（自宅）の現金化２．事務委任契約の検討●話題の順番を大切に、じっくりと話し合おう そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】認知症患者のポジショニング

　「おむつ交換のときに抵抗する」「移乗のときにスムーズにいかない」など、認知症の患者さんへのケアに関して悩んでいませんか。不適切な看護ケアが患者さんに及ぼす悪影響と、適切な看護ケアが患者さんにもたらすメリットを考えていきます。 【第１回】ベッド上姿勢 　円背や下肢屈曲の姿勢をとりやすい高齢患者が臥位となると、殿部・踵部周囲に重さが集中。体圧分散のために気をつけたいポイントを解説します。 ●「ベッド上～車いすへの乗車」までの一連のケア場面について解説●ベッド上姿勢のポジショニング●高齢患者は殿部・踵部に重さが集中してしまう●広い面積で重さを受けられるようにクッションを活用 【第２回】寝返りの介助 　側臥位への寝返りの際、肩甲帯と骨盤帯をゴロンと回転させる方法では患者さんが怖がってしまいます。適切な寝返り介助の方法だと、高頻度で質の高いリハビリテーションにもなりえます。 ●左右へ転がされると患者さんは怖がってしまう●体幹のひねりをアシストして介助 【第３回】起き上がりの介助 　V字で抱え上げると、患者さんのすべての重さが介助者にかかって負担に。この方法を続けると、患者さんの反り返った不良な座位姿勢が強まり、移乗がしにくく、生活全般に制限が生じます。 ●V字で抱え上げると、介助者に腰痛や腱鞘炎の危険も●側臥位にしてから下肢をおろす 【第４回】立ち上がり・車いすへの移乗の介助 　人はおじき動作により、立ち上がることができます。しかし、患者さんの両膝の間に割り入ってから立ち上がりを介助すると、おじぎ動作をじゃましてしまいます。適切な介助法とは？ ●おじぎ動作をじゃまするのはNG●患者さんに合わせて重心移動を行う 【第５回】ポジショニング・移乗のギモン① 　ポジショニング・移乗に関するギモンを取り上げています。患者さんが怖がったり、緊張したりしていないか、患者さんにとって安楽かどうか、気をつけるようにしましょう。 Q．移動の際に、 柵をつかんだままなかなか手を離してくれない場合のコツは？Q．ポジショニングしてもすぐに体をずらしてしまうなど、良肢位を保持できない場合に、車いすの選択以外にできることは？ 【第６回】車いすでの姿勢の調整 　殿部が前方へずれると、体幹や頸部が後方へ反り返った不良姿勢（すべり座り）になりやすいため注意。褥瘡発生リスクが高まり、拘縮の原因にもなります。 ●拘縮の原因にもなるすべり座りに注意●左右交互に重心移動させて深く座ってもらう 【第７回】リクライニング型車いすとティルト・リクライニング型車いす 　リクライニング型車いすでは、身体が下方・前方へすべり落ちやすい場合があります。アームサポートをつかんで離さない患者さんは、安定の状態を求めているのかもしれません。 ●リクライニング型車いすでのずり落ちに注意●ティルト・リクライニング型車いすは座面の後方へ傾斜可能 【第８回】ポジショニング・移乗のギモン② 　 正しい移乗のやり方を広めるには？とのギモンに答えています。有効なのは体験型学習の場を設けること。チーム全体のケア能力を高めるために、できることから始めてみては。 Q．正しい移乗のやり方を職場の人にも伝えたいのですが、どうしたら理解してもらいやすい？ 【最終回】不適切なケアがもたらす影響 　ケア従事者が困り果てるほどの抵抗や緊張を示す患者さんには、二次的障害が起こっているかもしれません。患者さんに安心を与えられるケアのありかたを考えてみませんか。 ●「認知症が進行している」と感じるとき、問題がケアにあるのではないかと考えてみる●「業務」に、患者さんが安心できるサポートは含まれている？ そのほかの連載はこちら