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習慣的な蓄尿による感染の危険性と代用評価法
思い込みで行ってしまった日常的な治療・ケアが症状の悪化や事故の原因になることも。今回は尿測目的での蓄尿について。蓄尿による感染の危険性や、クレアチニン・クリアランス測定、血糖コントロール、尿タンパク測定、電解質異常の診断の場合などを解説します。 尿測目的の蓄尿をルーチンで行ってはいけない! 正しく理解蓄尿が必要なのは、化学療法前の一部と内分泌疾患等の診断時のみ●蓄尿により、多剤耐性菌の感染が増加する可能性がある●ほかに評価方法がある場合は、蓄尿を行わない●蓄尿が必要な場合でも、最長24時間までとする 蓄尿によって薬剤耐性菌が増加する 手術後や造影剤を使った検査後、心不全患者やICUの患者等で尿量測定が行われています。尿量の増減やin-out(イン-アウト)バランスを評価することは、循環動態や腎機能の把握に重要です。しかし、尿量を測定するために尿を溜めておく必要があるでしょうか。 東京大学医学部附属病院(以降、東大病院)で2010年に入院患者で行われている蓄尿の目的を調べたところ、尿量測定が40%を占めていました(図1)。また、このころ東大病院では一時点で入院患者の約1割にあたる100名の患者で蓄尿が行われており、入院患者の約4%で尿量測定目的の蓄尿が行われていました。 図1 蓄尿の目的(東大病院、2010年)<sup>※</sup> しかし、多剤耐性緑膿菌(multi-drug resistant Pseudomonas、MDRP)のアウトブレイクがあった病院では、尿量測定機器から耐性菌が検出されたということも報告されています1。東大病院ではグラム陰性の薬剤耐性菌の検出が増加した際に、原因の1つとして病棟での尿量測定や蓄尿が多く行われていたことが考えられたため、蓄尿が必要な場合と不要な場合を検討し、尿検査のガイドラインを作成しました。その結果、尿量測定目的の蓄尿は全面禁止となり、現在もその運用を続けています2。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります また、尿の計量カップについても検討し、カップは排尿1回ごとの使い捨てに変更し、尿量をそのつど記録することにしました(図2)。正確に測定できないと言う医師がいるかもしれませんが、紙カップの目盛でも測定は十分可能です3。 図2 計量カップ 計量カップは1回ごとに使い捨てにする 他の方法で評価が可能な場合は、蓄尿は不要 1)クレアチニン・クリアランス測定の場合 化学療法前のクレアチニン・クリアランス(CCr)測定目的の蓄尿も多くは不要です。化学療法の投与量を決める際に、腎機能に応じた投与量の補正が必要になることがあります。もともと、薬剤投与量調節のための腎機能はクレアチニン・クリアランスにより行われてきました。クレアチニン・クリアランスの計算は採血検査と蓄尿による尿検査が必要です。 しかし、現在は採血検査と年齢、性別から計算される推算糸球体濾過量(estimated glomerular filtration rate、eGFR)(表1)で体格が標準と大きく離れている等一部のケースを除き代用可能であることが日本腎臓学会から示されています4。 表1 クレアチニン・クリアランス測定の場合に用いる値:eGFR(18 歳以上)男性eGFRcreat(mL/分/1.73m2)=194×年齢-0.287×血清クレアチニン(mg/dL)-1.094女性eGFRcreat(mL/分/1.73m2)=194×年齢-0.287×血清クレアチニン(mg/dL)-1.094×0.739体表面積を補正しない eGFR = eGFR×(体表面積/1.73) ※体表面積計算式(DuBois式)体表面積(m2)=体重(kg)0.425×身長(cm)0.725×7184×10-6 eGFRは、血清クレアチニンを測定した際に一緒に報告されている場合もあります。もし検査結果に表示されていない場合でも、血清クレアチニン値と年齢、性別から計算できます。また、eGFRは体表面積1.73m2の標準的な体格の人の値に補正されていますが、薬の投与量は体表面積補正をしないeGFRを使用します(表1)。計算式はやや複雑なため、エクセルなどに計算式を入力しておくとよいでしょう。 また、日本腎臓病薬物療法学会のホームページ(https://jsnp.org/egfr/)で、「年齢」「血清」「クレアチニン値」「身長」「体重」を入力すると計算できます。 クレアチニンは筋肉量に影響を受けるため体重が少ない場合、四肢などの欠損がある場合はeGFRも不正確になります。この場合は、血清シスタチンC測定によるeGFR(表2)を利用することができます。しかし、シスタチンCは院外の検査会社で測定することが多く、結果が得られるのは数日後になります。 表2 日本人のシスタチンCによるGFR:GFRcys(18歳以上)男性eGFRcys(mL/分/1.73m2)=(104×血清シスタチンC(mg/L)-1.019×0.996年齢)-8女性eGFRcys(mL/分/1.73m2)=(104×血清シスタチンC(mg/L)-1.019×0.996年齢×0.929)-8 2)血糖コントロールの場合 以前は蓄尿による24時間の尿糖値から、血糖コントロールの状態を評価するようなことが行われていました。 尿糖が陽性になるのは血糖値が160~180mg/dL以上となった場合です。この方法では、蓄尿した期間に血糖値が高い時間があったことが大まかにわかりますが、それ以上のことはわかりません。また、尿糖は蓄尿した過去の期間の結果であって、インスリン投与で血糖コントロールをするには直前の血糖測定が必要です。 3)尿タンパク陽性(尿タンパク測定)の場合 尿定性検査で尿タンパクが陽性になった場合には、尿タンパク量を測定する必要があります。しかし、現在はスポット尿の尿タンパク/クレアチニン比(g/gCr)で評価することが多くなっています。 CKDの診断基準の尿タンパクもスポット尿での尿タンパク/クレアチニン比が0.15g/gCr以上、糖尿病性腎症早期発見のための尿中微量アルブミンもスポット尿の尿中微量アルブミン/クレアチニン比により評価します。 4)電解質異常の診断の場合 「Na」「K」「Ca」「Mg」等の電解質異常に対して、尿中排泄量を評価することは鑑別診断を進めるうえで重要です。しかし、随時尿を用いたfractional excretion(FE、排泄率)などの算出で対応できる場合もあります。 表3に尿中Naの排泄の割合を示すFENaについて示します。 表3 電解質異常(ナトリウム)の診断に用いる値:FENaFENa(%)=[尿Na(mEq/L)/血清Na(mEq/L)]/[尿クレアチニン(mg/dL)/血清クレアチニン(mg/dL)]×100 *FENa≧1.0なら、腎性Na喪失、FENa<1%なら腎前性Na喪失、脱水症とされる 診断に必要で他の方法で代替不可な場合は蓄尿を行う 1)化学療法前でeGFRが使用できない場合 血清クレアチニンによるeGFRが使用できず、血清シスタチンCの結果も待てない場合は、蓄尿を行いクレアチニン・クリアランスを算出しましょう(表4)。この場合の蓄尿は、24時間ではなく、数時間でも算出可能です。 2)内分泌疾患などの診断の場合 原発性アルドステロン症、クッシング症候群(病)、褐色細胞腫などの内分泌疾患の疑いがある場合では、診断に蓄尿が必要です。またこれら以外でも、ウィルソン病*2など比較的まれな疾患の診断に必要な場合もあります。 このような場合も、診断基準などを調べ必要な場合のみ行うことが重要です。可能性の低いときに、むやみに行うべきものではありません。 *2【ウィルソン病】=Wilson病、先天性銅代謝異常。振戦や歩行障害、構音障害などの中枢神経症状につながる。 表4 蓄尿を行う場合に用いる計算式:クレアチニン・クリアランス CCr(mL/分)=尿クレアチニン(mg/dL)×尿量(mL)/血清クレアチニン(mg/dL)/蓄尿時間(分) 蓄尿は最長24時間でよい 感染対策上、期間を最小限にすることが重要です。前述の蓄尿が必要な場合でも、蓄尿が必要な期間は最長24時間で、尿を捨ててしまったなどを除き1回で十分です。 前述の東大病院のガイドラインでも蓄尿は1回最長24時間としています。同院ではこのガイドラインの施行後1人1日以内を1件として1年に100~200件しか蓄尿は行われていません。これは1日あたり0.3~0.5件に相当し、1日に100件の蓄尿が行われていたころと比べて、200~300分の1の件数です。 引用文献1.SekiguchiJ,TeruyaK,HoriiK,etal.:Molecularepidemiology of outbreaks and containment of drug-resistant Pseudomonas aeruginosa in a Tokyo hospital.J Infect Chemother 2007;13(6):418-422.2.鈴木正志,奥川周,内田美保,他:病院感染対策を目的とした蓄尿検査オーダーの適正化.日本環境感染学会誌 2013;28(3):173-177.3.有瀬和美,西崎紗矢香,森田珠恵,他:自動尿量測定器廃止に向けての取り組み.日本環境感染学会誌 2015;30(6):422-427.4.堀尾勝,木村秀樹,高松典通,他:腎機能に応じた投薬量の設定:eGFR使用の注意点.日本腎臓学会誌 2008;50(8):955-958. さらに学ぶなら尿道留置カテーテル挿入時に消毒するのはなぜ?そのほかの連載記事はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2017年5月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
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