多職種連携に関連する悩みや疑問は、他職種に相談することで解決するかも！今回は、患者さんから鎮痛薬の要望があった場合について。ナースはどのような点に注意すればよいか、薬剤師が解説します。
猫兄貴ねこあにき
薬剤師（Ph）
病院薬剤師。混合外科病棟で1年間ほど過ごしたときに、外科におけるよく使う薬の使い方をいろいろと模索していた。今は治験部門にいるので、今回、久しぶりに当時のメモを引っ張り出した。
S.O.えすおー
薬剤師（Ph）
病院薬剤師。過去に整形外科病棟の担当経験あり。現在は療養病棟を担当。感覚に頼りすぎないよう、定期的にデータをガサゴソする系薬剤師。今回もガサゴソした。
●薬剤師（Ph：Pharmacist）
院内のさまざまな場面で使用される医薬品に関する業務を担当する。最近は、病棟で見かけることも多くなっている、はず。ナースが普段感じている薬の使用感を裏づけるような、小話のネタをたくさんもっていることがある。
患者さんから、鎮痛薬の要望がありました。ナースとして注意すべきことは？
外科系の混合病棟で働いています。術後の患者さんから、「痛みがなくならないので薬が欲しい」と言われることがよくあります。
術後の疼痛が離床に影響することはわかるので、緩和する必要性も理解できるのですが、PCA＊1（自己調節鎮痛法）を実施している患者さんに、追加で内服や坐薬の鎮痛薬を使用することで、身体にどのような影響があるのか、薬剤師さんに教えてもらいたいです。
もちろん医師の指示範囲内での投与ですが、たくさんの鎮痛薬を重ねて使用するときに、ナースとしてどんなところに注意しておけばよいでしょうか？
鎮痛薬の投与時にナースが見ておきたいこと
患者さんの要望を聞きつつも、薬剤につきものの副作用などには細心の注意を払う必要があります。普段は治験部門、療養病棟に勤務するお2人に、術後の患者さんの状態をイメージしてもらいながら、投与時～投与後の注意点を解説してもらいました。
鎮痛薬併用のメリット・併用時の観察ポイント
そもそもなぜ、さまざまな鎮痛薬を使用するのかご存じでしょうか？
海外のガイドライン¹には、「マルチモーダル鎮痛（multimodal analgesia）」という考え方が掲載されています。これは、さまざまな術式に対して、複数の鎮痛薬や非薬物療法を組み合わせて痛みを取り除く考え方です。
確かに、PCAで使用されるオピオイド系の鎮痛薬（モルヒネ、フェンタニルなど）は非常に効果が強いのですが、嘔気などの副作用がNSAIDs*²やアセトアミノフェンに比べて多く発生してしまいます。
じつは、異なる作用機序の鎮痛薬を併用することにより、オピオイドの使用量が減らせることが過去に示されています²‚³。利益と害のバランスをよくするために、マルチモーダル鎮痛の考え方があることを知っておいてほしいです。
小ネタですが、アセリオ静注液1000mgバッグは、成人の場合、1回300～1000mgを15分かけて静脈内投与すると記載されています⁴。マルチモーダル鎮痛でよく使われているアセトアミノフェンは安全性が高い薬剤として有名ですが、血圧低下の副作用があります。リハビリテーションを控えているときなどは、注意して観察しましょう。
PCAの注意点
術後疼痛に対する鎮痛方法として、PCAは一般的です。PCAは、最近では硬膜外につけるものも増えているようですね。PCAで使う薬剤といえば、局所麻酔薬（アナペイン®、マーカイン®など）とオピオイドの併用が主流です。それぞれの使用時の注意点を見てみましょう。
局所麻酔薬
局所麻酔薬には、知覚神経と運動神経をブロックする作用があります。濃度が高くなると運動神経がブロックされてしまうため、特に筋肉量が少ない女性では注意が必要です。四肢のしびれが出ていないか、よく観察してください。
オピオイド
オピオイドとしては、フェンタニルが使われることが多いようです。特に、フェンタニルは副作用が少ないといわれがちですが、圧倒的に呼吸抑制が起こりやすいです（鎮痛用量に対してモルヒネは約1,000倍量、フェンタニルは約50倍量で呼吸抑制が起こります）⁵‚⁶。
オピオイドの使用中は、必ず呼吸数をチェックしてください。
術後は、皆さん「痛い、痛い」と言いますので、ついつい増量しすぎてしまいがちです。徐呼吸が起きていない範囲で呼吸数が落ち着いていれば、オピオイドはきちんと効いています。訴えだけを鵜呑みにせず、総合的に判断することが重要です。
鎮痛薬・知っておきたい小ネタ集
NSAIDs の使い分け
術後、内服ができないケースも多いでしょうから、必然的によく使われるNSAIDsとしてロピオン®やジクロフェナク坐剤があります。どちらも同じような作用ではありますが、じつはロピオン®のほうがジクロフェナク坐剤より半減期が長く、長時間作用するといわれています（下記参照）⁷,⁸。
ちなみに、NSAIDsを何種類も重ねて使っても効果は期待できません。天井効果といって効果には上限があり、副作用リスクが高まるだけですのでお気をつけださい！
ロピオン®とジクロフェナクの違い
●ロピオン®静注50mg
【一般名】フルルビプロフェン アキセチル
【成人の用法および用量】
通常、成人にはフルルビプロフェン アキセチルとして1回50mgを、できるだけゆっくり静脈内注射する。その後、必要に応じて反復投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
【半減期】5.8時間
●ボルタレン®サポ®12.5mg／25mg／50mg
＊後発医薬品として各ジクロフェナクナトリウム坐剤あり
【一般名】ジクロフェナクナトリウム
【成人の用法および用量】
ジクロフェナクナトリウムとして、通常1回25～50mgを1日1～2回、直腸内に挿入するが、年齢、症状に応じ低用量投与が望ましい。低体温によるショックを起こすことがあるので、高齢者に投与する場合には少量から投与を開始すること
【半減期】1.3時間（25mg、50mg）
（文献7，8を参考に作成）
シバリング予防にもNSAIDs が有効
術後のシバリング予防は、重要な観察ポイントです。脳が正常と判断する体温をセットポイントといいますが、これより体温が低いとシバリングの原因になります。
侵襲を伴う手術をした患者さんでは全身に炎症が発生し、炎症性サイトカインが原因でセットポイントは上昇します。そのため、腋窩検温法で38℃近くあってもシバリングを起こすことがあります。NSAIDsの抗炎症作用や鎮痛作用そのものに、このシバリングを予防することがあるといわれています。
NSAIDs は併用薬に注意
心不全のある患者さんに使用されるRAS*³阻害薬や利尿薬とNSAIDsを併用すると、急性腎障害（AKI*⁴）のリスクが高まります。持参薬を服用している場合だと、見慣れていない薬剤がこれらに該当しているかもしれません。気になる方は「三段攻撃（Triple Whammy）」で調べてみてください（図1）⁹。
図1 RAS阻害薬、利尿薬、NSAIDsの「三段攻撃」のしくみ
＊1【PCA】patient controlled analgesia。PCAポンプと呼ばれる機器を医療者が設定し、実際のポンプの操作は必要と感じたときに患者自身で行い、痛みを管理する鎮痛法。
＊2【NSAIDs】non-steroidal anti-inflammatory drugs：非ステロイド系抗炎症薬
＊3【RAS】renin-angiotensin system：レニン-アンジオテンシン系。ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）の総称
＊4【AKI】acute kidney injury
- 1．Chou R，Gordon DB，de Leon-Casasola OA，et al．：Management of Postoperative Pain：A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society，the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine，and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia，Executive Committee，and Administrative Council．J Pain 2016；17（2）：131-157．
2．Fillingham YA，Hannon CP，Erens GA，et al．：The Efficacy and Safety of Acetaminophen in Total Joint Arthroplasty：Systematic Review and Direct Meta-Analysis．J Arthroplasty 2020；35（10）：2715-2729．
3．Fillingham YA，Hannon CP，Roberts KC，et al．：The Efficacy and Safety of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Total Joint Arthroplasty：Systematic Review and Direct Meta-Analysis．J Arthroplasty 2020；35（10）：2739-2758．
4．医薬品医療機器総合機構：アセリオ静注液1000mgバッグ 添付文書．
https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1141400A2020_1_06/?view=frame&style=XML&lang=ja（2024.8.6アクセス）
5．Zeppetella G，Davies A，Eijgelshoven I，et al．：A network meta-analysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of breakthrough cancer pain episodes．J Pain Symptom Manage 2014；47（4）：772-785．
6．鈴木勉：オピオイド鎮痛薬の薬理学．PharmaTribune 2013；5（1）：46．
7．医薬品医療機器総合機構：ボルタレン®サポ®12.5mg／ボルタレン®サポ®25mg／ボルタレン®サポ®50mg 添付文書．
https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1147700J1057_2_16/?view=frame&style=XML&lang=ja（2024.8.6アクセス）
8．医薬品医療機器総合機構：ロピオン®静注50mg 添付文書．
https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1149407A1040_1_10/?view=frame&style=XML&lang=ja（2024.8.6アクセス）
9．糖尿病リソースガイドホームページ：「急性腎障害」 （AKI）を防止するキャンペーンを開始 NSAIDsなど3剤併用によってリスクが上昇 滋賀医科大学病院．
http://dm-rg.net/news/2018/08/019853.html（2024.8.6アクセス）
この記事は『エキスパートナース』2021年5月号連載を再構成したものです。
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