10％塩化ナトリウムの静注はNG！必ず希釈して投与する

　これだけは気をつけたい看護ケアのポイントを取り上げます。今回は、10％塩化ナトリウムを希釈せずに静脈に投与することの危険性を紹介。投与時に確認することをおさえておきましょう。 「やったら危ない！看護ケア」の連載まとめはこちら 例えばこんな場合…〈事例1〉投与法での思い込み患者の状態●低ナトリウム血症で意識障害医師の指示●「10％塩化ナトリウム20ｍL打ってください」〈事例2〉薬剤の取り違い●10％ブドウ糖液20mLを、10％塩化ナトリウム20mLと取り違えて投与 　高濃度の塩化ナトリウムを静脈内に急速に投与すると、血管内に水分を呼び込み、細胞内は急激に脱水状態になります。　その変化に耐えられず、神経細胞が壊れることで、痙攣や昏睡などが起こる場合があります。高ナトリウム血症になっていると気づかないでいると、脳血管の破裂を生じて脳内出血を起こし、死に至ることもあります。 細胞が急激に脱水状態になり、神経細胞の障害が起こる 　ナトリウムは細胞外液量や浸透圧を一定に保つはたらきを担っています。　【低張液である蒸留水は単独投与してはしてはいけない】でも説明されているとおり、等張液を投与したときは細胞内外の水の移動はありません。高張液を投与したときは細胞内から細胞外に水が移動します。 　等張液である生理食塩液（0.9%塩化ナトリウム液）に対し、10%塩化ナトリウム液は、約11倍高い浸透圧をもつ高張液です。　希釈せずに静脈内に投与すると、細胞外に水分が引き寄せられ、細胞内が急激に脱水状態になります。脱水状態になると細胞は縮小し、破壊され、その機能を失います。　このような現象が神経細胞のなかの髄鞘に生じることを浸透圧性脱髄症候群＊1といいます（図1）。 図1　浸透圧性脱髄症候群 　なかでも橋（きょう）を中心とする脳幹の一部が脱髄＊2してしまうと、意識障害、痙攣、麻痺、昏睡などの重度の神経障害が生じます。また、髄膜にある血管が細胞内脱水になることで、静脈血栓症を起こしたり、血管が断裂してクモ膜下出血などの脳出血を起こしたりすることがあります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります ＊1【浸透圧性脱髄症候群】＝体液浸透圧の急激な上昇が原因で起こる神経疾患。＊2【脱髄】＝髄鞘が何らかの理由ではがれる状態のこと。 10%塩化ナトリウムは必ず輸液等に希釈する 　10%塩化ナトリウムは必ず輸液等に希釈して投与します。ナトリウムの投与速度は、最大でも100ｍ Eq/時以内1にとどめます。　低ナトリウム血症は、中枢神経症状があるなど重篤な場合以外では、致死的な症例は多くはなく、急速補正が必要なケースはまれです。ナトリウムの低下の程度や進行速度にもよりますが、日本静脈経腸栄養学会の静脈経腸栄養テキストブックでは「神経症状が改善するまで1.5～2mEq/L/時の速度で補正し、12mEq/L/日を超えないのが安全」2とされています。ナトリウムの補正は基本的にゆっくりと行うものと覚えておきましょう。 　浸透圧性脱髄症候群”は急速に進行すると致死的であるため、投与後は採血で血清ナトリウム値を確認します。血清ナトリウムの基準値は約140mEq/Lです。 　また、精神異常、傾眠、筋痙攣、振戦など“浸透圧性脱髄症候群”の症状がないかどうか注意深く観察する必要があります。これらの症状は3～15日経ってから出ることもあるので、継続的にフォローすることが大切です。特にナトリウム値が105mEq/L未満の高度低ナトリウム血症、低カリウム血症、栄養不良、アルコール多飲、肝臓疾患のある患者さんに起こりやすいという報告3もあります。ナトリウム補正中や補正後に神経症状を認めた場合、医師に報告しましょう（表1）。 表1　10％塩化ナトリウム投与時の確認事項投与速度●1.5～2mEq/L/時の速度で補正●12mEq/L/日を超えない 血清ナトリウム値●基準値は約140mEq/L●投与開始直後はこまめに確認 神経症状●意識障害　●麻痺●痙攣　●昏睡　など 　過去に〈事例2〉のような“10%塩化ナトリウム液”と“10%ブドウ糖液”、“10%塩化ナトリウム液”と“生理食塩液”（0.9%塩化ナトリウム）の取り違いによる死亡事故が発生しています。取り違いによる危険性を理解し、投与時の確認の徹底はもちろん、薬剤を適切に管理することが大切です。 引用文献1．大柳治正 監修，やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩（第三版）．大塚製薬工場，徳島，2012：61．2．日本静脈経腸栄養学会 編：日本静脈経腸栄養学会 静脈経腸栄養テキストブック．南江堂，東京，2017：107．3．藤田芳郎，志水英明，富野竜人，野村篤史 編：研修医のための輸液・水電解質・酸塩基平衡，中外医学社，東京，2015：289-291． 参考文献1．飯野靖彦: 一目でわかる輸液 第3版．メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京，2013：48-49． この記事を読んだ方におすすめ輸血製剤はなぜ単独投与？混注するとどうなる？「やったら危ない！看護ケア」の連載まとめそのほかの連載はこちら 次回：フェンタニル貼付剤から注射液への変更時の注意点（9月24日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2017年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

SpO2値のみを基準にしたがん終末期患者への高流量酸素投与はNG！#2

　がん終末期の患者にSpO2の値だけを基準に高流量の酸素投与をすることは、必ずしも有効とは言えません。酸素投与開始後の注意点や、がん患者の呼吸困難の特性など看護師が知っておきたいポイントを解説します。 「がん終末期の“やってはいけない”」の連載まとめはこちら がん終末期ケアのNGSpO2の値だけで、高流量の酸素投与をしてはいけない〈理由〉終末期患者に高流量の酸素投与は必ずしも有効ではなく、苦痛やデメリットも多いから パルスオキシメータでのSpO2測定時の注意点は？ 　SpO2の値だけを基準に、酸素流量の設定をしていることはありませんか。　パルスオキシメータにおけるSpO2の測定では、そもそも表1のように注意すべき点があります。SpO2値を見るときは、まずはそれを念頭に置くことが大切です。 表1　パルスオキシメータでのSpO2測定時の注意点 SpO2低下時、測定の信頼には限界がある●一般にSpO2が75％以下では、実際の動脈血酸素飽和度より高めに表示されることもあり、信頼性は低くなる プローブのずれなどにより測定できないことがある●体動・戦慄などによりプローブがずれることで測定不能になりやすい●浮腫のある指や角質層の厚い指、マニキュアが塗られている場合、測定できないこともある 末梢循環不全では測定できない●心不全・血圧低下などで末梢動脈の拍動が消失するほどのショック状態、マンシェット圧迫などでは測定できない がん終末期患者に高流量酸素投与は有効？ 　酸素療法は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）や、うっ血性心不全の患者さんには有効であるとされています。しかし、がんに伴う呼吸困難では、これらの疾患のようには酸素に反応しないこともあるようです。 　『進行性疾患患者の呼吸困難の緩和に関する診療ガイドライン（2023年版）』によると、「低酸素血症があり呼吸困難を有する進行性疾患患者に対して、高流量鼻カニュラ酸素療法（high flow cannula oxygen；HFNC）を行うこと」は「2C（弱い推奨）」とされています1。また「通常の酸素療法と比較して呼吸困難を緩和する明確なエビデンスは得られていないが、長期間使用の効果を検討した複数の研究でQOLが示されており、HFNCを行う有用性はある」1とも示されています。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　したがって、終末期患者さんへリザーバーマスクに経鼻カニュラを併用するような高流量の酸素投与を行うことによる予後の延長は期待しがたく、経鼻カニュラで投与可能な適当なところまでの増量とし、 SpO2の値のみに応じた自動的な酸素増量は回避すべきでしょう。 がん患者の呼吸困難の特性 　がん患者さんの呼吸困難は単なる呼吸器や循環器のトラブルではなく、不安や恐れなどのさまざまな要因が絡んでいるとされています。 　酸素投与は、低酸素血症の改善により息切れの感覚を改善させるものと考えられています。しかし、血中酸素濃度と患者さんの訴えとは必ずしも相関しないとされていることからも、がん患者さんの呼吸困難は身体的・精神的・社会的・霊的なものとしてトータルに捉えていく必要があります。 　酸素療法を開始する際、持続的に行うのか・体動時に間欠的に行うのかは、患者さんの基礎疾患や呼吸困難の原因によっても異なります。したがって的確なアセスメントが必要です。また、以下に挙げる酸素投与自体のデメリットも考慮しましょう。 1）意識障害を招く危険がある 　慢性呼吸不全のある患者さんの場合、CO2ナルコーシスに陥る危険があります。そのため、治療開始前には動脈血ガス検査による評価を行い、酸素投与開始後も意識状態の変化に特に注意を払う必要があります。 2）鼻腔や口腔の乾燥 　高流量酸素が1日中投与されることで鼻腔や口腔の乾燥を招き、飲水や会話の妨げともなり、苦痛につながります。 3）拘束感・重症感、 行動抑制によるQOL低下 　「チューブにつながれたままである」という拘束感や、行動の抑制があります。また、高流量酸素の音が部屋中に響くことで、患者さん、ご家族にも重症感を強く与えることになります。 　酸素投与開始後は、表2のチェックポイントを確認し、アセスメントを継続しましょう。 表2　酸素投与開始後のチェックポイント ●本人の息苦しさは改善されたか仰臥位がとれる、安眠できるなどの改善はあったか ●意識レベルは低下していないかCO2ナルコーシスの状態ではないか＊特に慢性呼吸不全のある患者では、CO2ナルコーシスのリスクを念頭に ●副作用で逆に苦しくなっていないか口渇感・口腔内乾燥はないか ●QOLは低下していないか重症感・拘束感を感じて落ち込んでいたり、酸素につながれることで行動範囲が制限されていないか まとめ●がん患者の呼吸困難は必ずしも酸素投与で改善するわけではないことを理解し、経鼻カニューレで投与可能な流量にとどめる●酸素投与開始後もアセスメントを継続し、CO2ナルコーシスやQOL低下が起こっていないか注意する 引用文献1．日本緩和医療学会 ガイドライン統括委員会編：進行性疾患患者の呼吸困難の緩和に関する診療ガイドライン（2023年版）．金原出版，東京，2023：122-125．2．Cranston JM, Crockett A, Currow D：Oxygen therapy for dyspnoea in adults．Cochrane Database Syst Rev 2008；16（3）：CD004769． 参考文献1．National Comprehensive Cancer Network：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology．Palliative Care（version1.2009）．2．田村恵子 編著：がん患者の症状マネジメント．学習研究社，東京，2002：96．3．田中桂子 編：がん患者の呼吸困難マネジメント．照林社，東京，2004：27-29. 4．Liss HP,et al.：The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonarydisease.Am Rev Respir Dis 1988；137（6）：1285-1288． この記事を読んだ方におすすめ肺がん終末期患者に適正以上の流量で酸素投与していい？【連載まとめ】本当に効果がある酸素療法ができるようになる！ 次回の記事：【第3回】がん終末期の輸液管理：高カロリー輸液のリスクに注意（9月23日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2015年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

術後に注意！洞性頻脈、心房細動、PSVTの波形の特徴【危険な心電図#2】

　術後患者で注意したい危険な心電図波形が、洞性頻脈、心房細動（af）、発作性上室性頻拍（PSVT）です。術後患者に心電図モニタが装着される理由や、各波形の特徴をわかりやすく解説します。 「危険な心電図」の連載まとめはこちら 術後患者はどんな状態？ 　手術を受けた患者は手術による侵襲、麻酔の侵襲、合併症の存在、心理状態が不安定な状態であるため、身体的および心理的ストレスを抱えています。これらの徴候を表すサインとしても不整脈は出現します。　術後患者に発生しやすい不整脈を理解することは、病棟看護師にとって重要なスキルです。 術後患者に心電図モニタが装着されている理由は？ 【手術による侵襲の影響を見抜くため】●術中の出血●発熱による不感蒸泄の増加●ドレーン・ストーマからの体液喪失⇒1）体液の喪失の影響〈注意したい波形〉①洞性頻脈②心房細動（af）③発作性上室性頻拍（PSVT） 【麻酔の影響を見抜くため】⇒2）麻酔の影響〈注意したい波形〉①洞性頻脈③発作性上室性頻拍（PSVT） 【合併症に早期に気づくため】●心疾患　●脳血管疾患●高齢者　●血糖コントロール不良⇒3）既往歴・術前管理の影響〈注意したい波形〉①洞性頻脈②心房細動（af）③発作性上室性頻拍（PSVT） 【心理状態の影響を見抜くため】●ADL の縮小（安静、痛み、モニタ、輸液ルート、各種ドレーン留置）●心理的ストレス（環境の変化、不安）⇒4）心理的ストレスの影響〈注目したい波形〉①洞性頻脈③発作性上室性頻拍（PSVT） 洞性頻脈の心電図波形の特徴 洞性頻脈（sinus tachycardia）＝“外的要因（循環動態の変化）”で出現しやすい不整脈 　洞性頻脈は心臓への外的影響によって発生します。これらは心臓の症状ではなく全身症状であり、循環血液量が減少するときに出現する心電図波形です。 　洞性頻脈は洞結節の刺激生成頻度が増加した状態であり、通常、心拍数が100 回/分以上を超えます。220回/分を超えることはなく、徐々に発症し、徐々に停止します。　心房興奮の過程としては正常の洞調律と変わらないため、P波の形も、 正常の洞調律と同じになります。つまり通常はP波とQRS波は1：1伝導を示していて、PQ時間は正常です。 術後［要因］●循環血液量の減少による全身的な影響●麻酔薬の影響による血管拡張からの血圧低下●高齢（刺激伝導系の変化）●ストレスがβ1 受容体に作用して心拍数を増加⇒洞結節への“刺激の頻度”が増加 ＊伝達の“方法”自体は変わらない。そのため「P波」「QRS波」は通常と同じ1：1の比のまま、脈が速くなる 洞性頻脈のチェックポイント①心拍数100 回/分以上の頻脈②P波はⅡ誘導で正常の洞調律と同じ（Ⅰ誘導でも）③同一の P-QRS 関係が続くもの術後患者で行うこと●循環動態の変化を確認しながら観察を続ける 心房細動の心電図波形の特徴 心房細動（atrial fibrillation・af）＝“心房に何か異常があるとき”に出現しやすい不整脈 　心房細動が出現する原因は、心房に構造的または刺激伝導系に病変がある場合に発生することが多いとされています。術後における心房細動の危険因子を表1に示します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 表1　術後心房細動（af）の危険因子術前の危険因子●高齢　●左心室肥大●左心房拡大　●遺伝●高血圧　●糖尿病●肥満　●メタボリック症候群　など 術中の危険因子●心房の損傷●心筋虚血●急激な循環血液量の変化　など 術後の危険因子●容量過負荷　●後負荷の上昇●高血圧　●炎症●交感神経緊張　●心房性期外収縮●電解質異常（Mg、K） 　心房に病変があることから、多数のリエントリ波が、心房内を無秩序に旋回、または興奮発生部位が生じることにより発生します。よって心房全体としての収縮がないため、P波が見られなくなります。 　また、まとまりのない非常に速い心房脱分極（f波：基線上に現れる細かいブレ線、300～400回/分以上）が生じるため、有効な心房収縮が行われなくなり、R-R間隔は不規則となります。　未治療の心房細動（af）では、QRS は150～200 回/分であることが多いでしょう（高齢者では房室伝導が減少するため、100回/分以下になることもある）。　また、発作性心房細動（paroxysmal atrial fibrillation、paf）は、450～600回/分の頻度で心房が不規則に興奮し、突然起こる心房細動です。心房細動は、心房内で血栓が形成されやすい病態で、脳梗塞の主な原因の1つとされています。 術後［要因］●もともと心房に構造的・刺激伝導系の既往がある⇒心房の至るところに興奮が発生し、どれかが房室結節に伝わる 心房細動（af）のチェックポイント①P 波がない②f 波がある（Ⅱ誘導や、12 誘導心電図の場合 V1 でよく観察できる）③R-R 間隔がまったく不規則である※もし②のf波が確認できない場合は、①と③が観察されれば心房細動 術後患者で行うこと●12 誘導心電計を装着・記録する●低血圧、急性意識障害、ショックの徴候、心窩部の痛み、急性心不全の徴候があればすぐに医師に連絡 発作性上室性頻拍（PSVT）の心電図波形の特徴 発作性上室性頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia・PSVT）＝突然に頻繁な興奮が出現する不整脈 　発作性上室性頻拍（PSVT）は、さらに冠動脈疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、うっ血性心不全を有する場合には、循環血液量が変動するため発生頻度が高くなります。既往歴、術前・中・後の経過についても把握しておくことが必要です。なお、健康な人でもさまざまな因子で出現する波形です。 　明らかな器質的心疾患のない心臓から、突然、房室結節で刺激が発生し、プルキンエ繊維に一方向性ブロック領域があるため、繰り返し旋回する状態です。　心拍数は洞性頻脈を上回ります。150回/分未満はまれであり、通常150～200回/分、最大250回/分に達します。　P波はほとんど認められません。速いレートがT波に先行するP波を見えなくするためです。　QRSは規則的ですが、幅が狭いです。また心リズムは規則的です。　多くの患者に副伝導路（房室結節とは別の心房からの抜け道）が認められます。 術後［要因］●循環血液量の増加●麻酔の影響による血圧が低下、解消するために心臓が速く収縮●心疾患の既往による循環動態の変調●ストレスからくる交感神経のβ1作用⇒心房内や房室結合部付近で、突然頻繁な興奮が発生（同じ位置で同じ刺激が回る） 発作性上室性頻拍（PSVT）のチェックポイント①心拍数150回/分以上の頻脈②P波はほとんど認められない（QRS波から離れて、その直後に認められる場合もある）③QRSの幅が狭く、規則的（通常≦0.1秒）④QRS波は洞調律と同一（脚ブロックが合併しなければ） 術後患者で行うこと●afと同様 参考文献1．福田安津子：ショック．改訂版「意味づけ」「経験知」でわかる病態生理看護過程・上巻，市川幾恵 監修，日総研出版，愛知，2012：122-127．2．馬野由紀：モニタリング．術後ケアとドレーン管理，竹末芳生，藤野智子 編，照林社，東京，2009：9-13．3．河野亮，西功，久賀圭祐：心房細動，洞頻脈の心電図．心電図の読み方パーフェクトマニュアル．渡辺重行，山口巌 編，羊土社，東京，2006：49，295． この記事を読んだ方におすすめ「ここだけ覚えて心電図」の連載まとめ発作性上室頻拍（PSVT）の心電図波形の特徴は？T波の陰性化と貫壁性に発生した虚血【ハート先生の心電図特集①】 ※この記事は『エキスパートナース』2014年4月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。