看護師の“もやもや”を整理し、どう解決するかを考える
私たち看護師は、何かがもやもやしていましたが、それが何なのかわかりませんでした。
「先生から（夫に）もう一度説明をしてもらったほうがよいのでは」という意見もありましたが、「なぜ、もう一度説明してもらうことが必要なのか」「何をどういうふうに説明してもらえばよいのか」ということも漠然としていました。
このもやもやは倫理的ジレンマであると考えましたが、スタッフの「気づき」を介入につなげていくために、私はスタッフ、師長とともに、話し合った内容をもとに臨床倫理の4分割表に情報を整理してみました（表1）。
- 「臨床倫理の 4 分割法」は、ある症例の倫理的課題を検討するためのツールとして、上記のような 4 分割表を用い、4 つの枠の中に問題点を入れて考えようとするもの
- どちらに入るかわからない場合は両方に入れる。また 4 つのどれにも入らないような問題は最後の「周囲の状況」の中に入れ、“どの枠にも何らかの問題点を入れて”検討する
- それぞれに挙げられた問題について、わからない部分を調査（情報収集）する。その後、4 分割表全体の“できること”から対策を立てるとともに、抽出された問題から、目標（ゴール）を設定する
- 「権利擁護」「苦痛緩和」「信頼関係維持」「情報提供」「ケアへの参加」に分け、直接介入や管理的介入を考える
「医学的適応」は、手術をすることにリスクはあるが、無益性はありませんでした。
「患者の意向」は、患者本人の意思が不明であること、代理意思決定者としてAさんの夫がすべての情報を整理して決定できているか不明であることが挙げられました。
「QOL」の点から考えると、手術をしない選択肢を伝えないことはAさんのQOLが低下する可能性をはらむと考えられました。このことが、私たちが感じていた“Aさんにとってよいと思うことがなされない可能性がある（善行・無害の原則）”という倫理的ジレンマであることが明らかとなりました。
これらの点から、「患者の意向」として“Aさんの意向はどうか”“夫はそれを代弁できるか”という情報を得ていく必要性と、この決定がAさんの「QOL」“低下”とならないか、再度検討する必要性があると考えられました。
医療スタッフ間で調整したこと
受け持ち看護師とともに私は、夫が医師からの説明と現状をどう受け止めているかを確認しました。
夫は「リスクがとても高いことは聞いたけど、お任せしたいと思っています。インターネットでいろいろと調べています」「子どもも、他の兄弟も同じ意見ですね」「手術のあとどうなるかは、はっきり聞いていないですね。よくならないかもとは聞いています」と話され、具体的なイメージはできていないように考えられました。
また、私は夫の面会中に「Aさんはどうしてほしいと思われますか？」と問いかけました。夫は「本人にはどう言ったらいいかわからなくて……。『またしんどいことをするやろ？ でも、家に帰るためにやってほしい』と言うと思うわ」と話されました。
看護師間での話し合いと、夫との会話をもとに、主治医である呼吸器内科医師、外科医師へ、以下のことを伝えました。
●夫は「家に連れて帰ることを目標にしている」と言っており、呼吸器が外れないかもしれない、術中に急変するかもしれないという具体的なイメージがついていないと考えられる
●AさんのQOLという点で考えると、手術をせず、保存的加療を行い、在宅療養をめざすという選択肢もあることを伝えたうえで選択してもらってもよいのではないか
●夫はAさんの代理意思決定者としてしっかり考えることができており、それを相談できる家族もいる
これらを踏まえて医師と話し合い、以下の方向性を確認し、共有しました。
●Aさんご本人の意思は確認できないが、夫ともう一度、話をする場を設けて、術後に考えられる細かなことがイメージできるように、再度、夫の意思を確認すること
●確かに、とてもリスクが高い手術であり、手術をしなければ根治とはならないが、手術をしなければどうなるかも説明したうえで、家族に選択してもらうのがよいだろう
Aさんの夫との再度の話し合い
再度の症状説明時には、看護師も同席しました。
具体的なリスクと、手術を行わない選択肢もあることを伝えると、夫は「手術をしてもらおうと思います。今後、寝たきりになるかもしれない。がんばっても駄目になるかもしれない。人工呼吸器が外せないかもしれない。── それでも少しでも元気になる可能性があるのであればやっていただきたい」と、手術をしないという選択肢もあることを理解したうえで、手術を行うという代理意思決定をされました。
この決定を医師・看護師・家族で共有し、「決定したことに関して疑問や変更があればいつでも言ってもらってよいですよ」ということを伝えていきました。
- 1．日本集中治療医学会 倫理委員会主催：集中治療における終末期患者家族ケア講座資料（2013）．
2．Jonsen AR 他著，赤林朗 他監訳：臨床倫理学̶ 臨床医学における倫理的決定のための実践的なアプローチ（第5版）．新興医学出版社，東京，2006：13．
共有したいケア実践事例【第21回】意思が確認できないICU患者さんと家族への意思決定支援をめぐるQ＆A（8月28日配信予定）
この記事は『エキスパートナース』2016年7月号特集を再構成したものです。
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