状態が悪化し入院したがん以外の疾患の患者、例えば心不全や脳卒中などの疾患の終末期の予後はどのように進行するのでしょうか？看護師はどのように介入できるのでしょうか。この連載では、知っておきたい終末期の状態や、緩和医療の適切な進め方について詳しく紹介します。今回は、非がん患者への緩和ケアの最新の考え方についてです。
緩和ケアとは
身体的・心理社会的・スピリチュアル面といった多面的苦痛に対応することで、終末期患者さんとその家族のQOLを向上させるアプローチ
Q. 緩和ケアの最新の考え方は？がん以外の疾患でも行われる？
ひとこと回答
緩和ケアを受けることは“人権”です。すべての進行疾患に緩和ケアを提供することが望ましいです。
日本のホスピス緩和ケアは「がん（悪性疾患）」に偏りがち
世界保健機関（WHO）は、緩和ケアの対象疾患を、「生命を脅かす病」としており、これにはがん以外のすべての進行疾患が含まれます。WHOによる緩和ケアの定義（2002）を以下に示します1,2。
WHO による緩和ケアの定義（2002 年）
緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族の QOL を、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応することで、苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプローチである。
緩和ケアは
● 痛みやその他のつらい症状を和らげる
● 生命を肯定し、死にゆくことを自然な過程と捉える
● 死を早めようとしたり遅らせようとしたりするものではない
● 心理的およびスピリチュアルなケアを含む
● 患者が最期までできる限り能動的に生きられるように支援する体制を提供する
● 患者の病の間も死別後も、家族が対処していけるように支援する体制を提供する
● 患者と家族のニーズに応えるためにチームアプローチを活用し、必要に応じて死別後のカウンセリングも行う
● QOL を高める。さらに、病の経過にも良い影響を及ぼす可能性がある
● 病の早い時期から化学療法や放射線療法などの生存期間の延長を意図して行われる治療と組み合わせて適応でき、つらい合併症をよりよく理解し対処するための精査も含む
私はかねがね、日本のホスピス緩和ケアの専門家が、「がん（悪性疾患）」のみを対象にしていることに違和感を抱いています。死は疾患によらず、すべての人に平等に訪れます。死は誰にとっても人生はじめての経験で、これは医療者である私たちとて同じことです。私たちは死に至る過程で、大切な人やもの、あるいはそれらとの関係性をも失います。
この喪失は耐え難い苦しみになり得ます。その過程を支えるものが「ホスピスケア」「緩和ケア」だとしたら、すべての病に苦しむ人々が緩和ケアの対象だと思いませんか？
疾患別に、緩和ケアを実施するか否かを決めるべきではない
ところが、2017年まで、日本の保険診療制度では、緩和ケアの対象疾患を「がん（悪性腫瘍）」と「後天性免疫不全症候群（AIDS）」のみに限定してきました。
2018年にようやく、「末期心不全」が緩和ケアの対象に加わりました。
しかし、私にはこの、「臓器別に緩和ケアに関する保険診療を区別する方式」が理解できません。緩和ケアは、すべての人が受けられるべき権利（人権）という考え方が欧米ではあたりまえになりつつあります。今こそ、私たちは「緩和ケア⇒がん」ではなく、「緩和ケア⇒すべての疾患」へと意識改革を行う必要があります。
国外では近年、世界保健機関や欧州緩和医療学会（EAPC）の「プラハ憲章（2013年）」3＊1 のように、数多くの国際的な緩和ケア団体が『すべての人に緩和ケアを提供することは医療者の責務』という理念を採択しています。
この理念に賛同し、私たちは2018年2月17日に千葉県鴨川市で開催された第7回千葉緩和医療学会で『鴨川宣言2018』4を採択し、｢すべての年代や疾患によらず、苦痛に苦しむすべての人びとに緩和ケアを当たり前に提供できるように努力する｣ という目標を参加者一同で確認しました5。
鴨川宣言 2018：すべての人に緩和ケアを
●千葉緩和医療学会は、「緩和ケアを必要とするすべての患者さんとご家族が緩和ケアを当然の権利として受けられること」を目標とします。
●この目標を少しでも実現に近づけるため、各学会員はそれぞれの専門的能力を結集し、すべての医療者と市民と共働する形で、日々努力することを宣言します。
（文献4より引用）
＊1【プラハ憲章】緩和ケアを人権とするとした宣言。そのほか、医療政策・制度や医療者の研修などの課題を各国政府に発信した。
- 1.World Health Organization：National Cancer Control Programmes Policies and managerial guidelines 2nd Edition．World Health Organization，Geneva，2002：84．
2.日本緩和医療学会ホームページ：「WHO（世界保健機関）による緩和ケアの定義（2002）」定訳．
https://www.jspm.ne.jp/information/WHO/index.html（2024.4.1アクセス）
3. Radbruch L et al: Prague Charter: urging governments to relieve suffering and ensure the right to palliative care. Palliative Medicine 27(2), 101-102, 2013）
4.亀田総合病院 疼痛・緩和ケア科ホームページ：【お知らせ】鴨川宣言2018が採択されました．
http://www.kameda.com/pr/palliativecare/post-163.html（2024.4.1アクセス）
5.朝日新聞 2018年2月14日：すべての病気に緩和ケアを 千葉で医療者ら宣言採択へ．
https://www.asahi.com/articles/ASL2F5R30L2FUBQU01Q.html ? iref=pc_
extlink（2019．5．20アクセス）
この記事は『エキスパートナース』2019年7月号の記事を再構成したものです。
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