-
咽頭全摘出の患者さん[後編]研究結果からみる実施したいケア【看護研究からわかる患者さんのこころの中:第14回】
- 会員限定
- 特集記事
-
ロッカーまで納品されるユニフォームリースシステムにより、看護業務に専念できる環境に
- PR
- タイアップ記事
-
集中ケア④ハイフローセラピー専用デバイス【モノで変わった!看護ケア:第9回】
- 会員限定
- 特集記事
-
患者ー医療者間の新しいコミュニケーションのかたち「シェアード・ディシジョン・メイキング」①
最新トピック -
脳卒中の終末期③ケアで行いたいこと【非がん患者への緩和ケア:第22回】
- 会員限定
- 特集記事
-
ワゴる【医療ことば図鑑:32】
マンガ -
神経難病看護とは:「難病とともに生きる」を支えるために
特別記事 -
人工呼吸器や透析装置など医療機器の勉強のコツを知りたい!【多職種連携でわからないことは、他職種に聞こう:第4回】
チーム医療 -
胸痛・呼吸困難での画像を見るポイント⑦間質性肺炎の急性増悪【画像からの情報ここを見る!:第38回】
- 会員限定
- 特集記事
-
出血で汚染しているときはどうする?【さらによくなる!口腔ケア:第9回】
- 会員限定
- 特集記事
特集記事
咽頭全摘出の患者さん[後編]研究結果からみる実施したいケア【看護研究からわかる患者さんのこころの中:第14回】
【第13回】喉頭全摘出の患者さん[前編]研究から明らかになったこと 患者さんがボディイメージの変化や障害を早期に受容し、自信をもてるようにかかわる ケアのポイント●喉頭全摘出術に対する心の準備状態や、失声により十分な自己表現ができないことに対する精神的苦痛を理解する●代用発声(電動式人工喉頭・食道発声)を含めたコミュニケーション方法に対するニーズを把握し情報提供する●日常生活におけるセルフケア行動の促進を図る 障害の早期受容と、新たなコミュニケーション習得に向けた看護支援を行う このブロック以降のコンテンツは非表示になります 喉頭がんの患者さんが危機的状況に陥りやすい時期は、「Ⓐ喉頭全摘出術前」「Ⓑ喉頭全摘出術後」「Ⓒ退院後」いずれにも存在します。手術による危機的状況を克服し、早期に社会復帰するためには、術前から退院後までを通し、心理状態に応じた継続的な看護支援が必要です。 また、患者さんが早期に障害を受容し、生活を再構築するためには、家族の理解・協力を得て、患者・家族への段階的な看護支援を行うことが必要です。 喉頭全摘出術による危機的状況に陥りやすい時期と看護支援喉頭全摘出術前:喉頭全摘出術を告知されたとき患者さんの体験●病名告知と声を失うことに対する二重のショックを受ける●声を残したい気持ちと生への願いとの狭間で葛藤する看護支援●告知時から手術を意思決定するまでの患者さんの思い・気持ちを理解し寄り添う●インフォームドコンセント後、術後の身体的変化、機能障害に対する患者さんの理解度を把握し、必要時わかりやすく説明する●患者さんのニーズに応じて、術前あるいは術後に患者会に関する情報提供や参加を促す喉頭全摘出術後:術後自分に何が起きているか認識したとき患者さんの体験●麻酔から覚醒し初めて声が出ない現実に直面し、失声を実感する●永久気管孔造設による外見の変化や嗅覚等の機能障害を認識する看護支援●失声や永久気管孔造設の現実に直面した思い・気持ちを把握する●筆談等によって十分に自己表現ができずに、意思伝達できないもどかしさに理解を示す●患者さんの表情や反応、筆談の内容から訴える内容が伝達されたのか、ニーズや不都合の程度を把握する 退院後:入院という保護的環境から退院したとき患者さんの体験●退院後の生活における周囲の人々とのコミュニケーションに対する不安を抱く●退院後、気管孔のトラブル発生時への対応が困難であることに不安を抱く看護支援●患者さんの代用発声(電動式人工喉頭・食道発声)に対する意欲や関心の程度を把握し、患者会への参加を促す●入院中早期から患者さん・家族への日常生活行動に対する教育的かかわりをもつ●日常生活におけるセルフケアに対する経験の強みから、日常生活行動に対する不安の軽減を図る●病棟・外来間の連携を図る 1)喉頭全摘出術前・術後:喉頭全摘出術におけるボディイメージ変化の早期受容に向けた看護支援 ①喉頭全摘出術による失声や機能障害における心の準備状態を把握する 患者さんは、「喉頭がんの告知」と「喉頭全摘出術に伴う失声などの障害」を余儀なくされるという二重のショックに苦悩し、「生きるためには仕方がないこと」と手術を受けることを意思決定しています。 この意思決定は、患者さん自身が術後の障害や身体的変化を価値づけし肯定的に受け止めることができるかを左右する、重要な過程です。 喉頭全摘出術の意思決定過程を含め、術後の失声や永久気管孔造設に伴う機能障害、また身体的変化をどのように受け止めているのか、心の準備状態の程度を詳細に把握することが必要です。 ②不十分なコミュニケーションにおける意思伝達の困難さを理解する 患者さんは、術前から術後のイメージ化を図り覚悟をしていたものの、失声に伴うコミュニケーションの困難さを予想以上に感じています。筆談では、患者さんが伝えようとする内容の半分も伝わらない現実のなかで、意思伝達ができないもどかしさを抱いています。 患者さんの表情や筆談の内容から訴えたい内容が伝わったのか、ニーズを捉えることができるよう患者さんと向き合い理解することが重要です。 2)退院後:社会復帰のための新たなコミュニケーション習得に向けた看護支援 ①ニーズに応じて患者会(食道発声の会等)への参加を促す情報を提供する 患者さんは、失声によるコミュニケーション障害を日々認識し不満足感を抱いています。 患者会についての情報提供や参加による同病者との交流が、代用発声(電動式人工喉頭・食道発声)などの新たなコミュニケーション方法の習得に向けた意欲や関心へと変容をもたらす契機となり、代用発声の可能性を見出し、社会復帰への一歩につながります。 患者さん自身が、生活の再構築に向けて新たな目標をもつ段階にあるのかをアセスメントし、ニーズに応じて患者会の情報提供や参加を促すことが必要です。さらに病棟と外来間での情報交換等の連携強化を図り、継続的支援をすることが重要です。 ②セルフケア経験の強みを促進する 患者さんは、日常生活における気管孔の管理や入浴・食事等の機能障害に伴う支障の程度を自分自身で評価し、対処方法を経験することでセルフケア行動に自信を見出すことが可能となります。 早期から患者さん・家族への日常生活行動の対処方法について教育的にかかわり、患者さん自身がセルフケア経験の強みを促進できるよう支援することが必要です。 参考文献1.遠藤辰雄,井上祥治,蘭千壽 編:セルフ・エスティームの心理学 自己価値の探求.ナカニシヤ出版,東京,1992.2.Holloway I,Wheeler S 著,野口美和子 監訳:ナースのための質的研究入門 研究方法から論文作成まで(第2版).医学書院,東京,2006.3.廣瀬規代美:喉頭摘出を受けた喉頭・咽頭がん患者の食道発声獲得プロセス.日本看護研究学会雑誌 2007;30(2):31-42. 血液透析を行う慢性腎不全患者さん[前編]研究から明らかになったこと【看護研究からわかる患者さんのこころの中:第15回】(10月29日配信予定) この記事は『エキスパートナース』2016年10月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
- 会員限定
- 特集記事
集中ケア④ハイフローセラピー専用デバイス【モノで変わった!看護ケア:第9回】
ハイフローセラピーが急速に普及 NPPVが登場したことで、人工呼吸療法が必要な患者の「会話」や「経口摂取」などが可能となりました。しかし非侵襲的といっても、NPPVマスクによる皮膚障害や苦痛・拘束感など、患者への負担は少なくありません。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 酸素流量が1回吸入量以上の流速であれば正確な酸素療法が可能であるため、加温・ 加湿システムを併用することで経鼻で30L/分以上の酸素療法が可能であることが確認され、急速に普及してきています。 これら、「一定の酸素濃度の高流量の酸素を、加温・加湿しながら投与することを可能とした専用のデバイスにより実現した新しい酸素療法」は、ハイフローセラピー(high flowtherapy、HFT)1と総称されています。専用のデバイスを図1に示します。 図1 ハイフローセラピー専用デバイスの例 Airvo™(エアボー)2(画像提供:フィッシャーアンドバイケルヘルスケア株式会社) ベイポサーム社プレシジョンフロー®(製造:Vapotherm社、取扱:エム・シー・メディカル株式会社) 治療を続けながら飲食・会話・睡眠が可能 ハイフローセラピーには次のような効果があるとされています1。 HFTの呼吸生理学的効果と位置づけ1 死腔の洗い出し効果2 鼻・咽頭抵抗の減少3 PEEP効果4 肺胞換気量の増大5 加湿の向上→気道分泌物除去効果と患者のコンプライアンスの向上6 吸入酸素濃度の精度向上(文献1より引用) また、従来の酸素療法では、食事や会話、看護ケア時に一時的に酸素療法を中断しなければいけないなど、制限や影響が避けられませんでした。しかしハイフローセラピーでは加温加湿器を使用し、21~100%の酸素を60L/分流すことができるため、患者は治療を継続しながら、容易に飲食・会話・睡眠が可能になります。 また、NPPVに比べ圧迫感や閉塞感もなく、鼻腔挿入部のカニューレ部分は非常にソフトであるため、高流量であっても鼻腔への刺激が少なく、装着による不快感も軽減されます。 ハイフローセラピーではマスクを装着した酸素療法と異なり、酸素投与を中断せずに口腔ケアや飲食が可能となり、食事やケア時に患者が低酸素になる危険をより回避できるようになります。 また、NPPV患者に起こりやすい口腔内の乾燥も、湿潤化により防ぐことができ、患者の苦痛軽減や感染予防にもつながります。 呼吸パターンに異常がないか観察する 人工呼吸器ではないため、NPPVや挿管下の呼吸管理のように二酸化炭素が蓄積する病態に対して、換気を確実に改善することはできません。 また現在、機器本体に監視装置がないため、生体モニタや患者の自覚症状で治療効果を判断することになり、呼吸のフィジカルアセスメントが非常に重要です。患者の呼吸数や呼吸困難の変化、聴診や視診(呼吸補助筋の使用の有無、胸郭の動きなど)を行い、呼吸パターンに異常が生じていないか観察を行います。あわせてSpO2値や血液ガスデータなどのパラメータを見ながら、呼吸の評価を行います。 患者の体動により回路が過度に引っ張られないように、カニューレに付属されている紐を使用したり、場合によってはベッド柵に回路を固定するなどして(図2)、患者環境を整えます。また、カニューレの蛇腹部分は破損しやすいため、エアリークがないか定期的に確認する必要があります。 図2 回路の安定化 高流量の酸素が流れているため、経鼻カニューレの向きにより患者の苦痛が増強しやすいので、特に体位変換後などは、装着感を患者に確認し、調整しましょう。また、十分に加温をしていないと痛みの原因となるため、患者に装着する前に30℃以上を目安に加温してから装着することが望ましいでしょう。 引用文献1.蝶名林直彦:総論・ハイフローセラピーの適応と限界.西田修監修,竹田晋浩編:ハイフローセラピー実践マニュアル.ライフ・サイエンス,東京,2014:1-6. 集中ケア③便失禁管理システム【モノで変わった!看護ケア:第8回】外科(術後)ケア①術後疼痛管理におけるディスポーザブルPCA【モノで変わった!看護ケア:第10回】(10月29日配信予定) この記事は『エキスパートナース』2015年7月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
- 会員限定
- 特集記事
脳卒中の終末期③ケアで行いたいこと【非がん患者への緩和ケア:第22回】
脳卒中の終末期①入院患者のサイン【非がん患者への緩和ケア:第20回】脳卒中の終末期②症状・病態の変化【非がん患者への緩和ケア:第21回】 内服困難になった場合には、投与薬剤を見直す このブロック以降のコンテンツは非表示になります 脳卒中の終末期は、機能改善でなく維持をゴールとしながら、つらさに対して積極的に対応していく必要があります。 疼痛(運動機能障害による廃用性筋萎縮・関節拘縮、中枢性疼痛、褥瘡)、痙攣発作、排尿・排便障害、摂食嚥下障害によるむせ、窒息、誤嚥性肺炎、呼吸困難および失語症、構音障害、認知機能低下など、多岐にわたる症状による全人的苦痛に対応します。 緩和的な投薬の他に、pill burden(薬が多いことが精神的・身体的な負担となっている状態)を軽減するための減薬、抗凝固薬・抗血小板薬などの処方の見直しが必要となってくる場合があります。 薬剤の見直し●出血傾向があれば抗凝固薬・抗血小板薬を休薬●内服困難であれば剤形を変更●腎機能低下が進めば薬剤を変更 身体面だけでなく、栄養リハビリテーションも実施する また、脳卒中の後遺症や再発による偽性球麻痺*1 が原因となり、摂食嚥下障害が進行することで誤嚥性肺炎をくり返します。結果としてサルコペニアなどの低栄養に伸展し、さらなる摂食嚥下障害に至ります 1。 そのため、通常の身体的なリハビリテーション介入に加えて、理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)もしくは摂食・嚥下障害看護認定看護師、歯科口腔外科・歯科衛生士などからなる栄養サポートチーム(NST)やそれに準じたチームでの栄養リハビリテーションが終末期ケアでは大切になります。 栄養に関しては、経管栄養や中心静脈栄養といった人工栄養を導入するのか、経口摂取のみとするのかを検討します。 身体的リハビリテーション●ストレッチ・マッサージ(疼痛を誘発しない範囲で)●介護者へのポジショニング・体動防止・更衣の指導 栄養リハビリテーション●経管栄養や中心静脈栄養の導入/非導入*チームでの栄養リハビリテーションが特に重要 今後の療養場所および蘇生処置・侵襲的処置をどこまで行うのかなどについてのアドバンス・ケア・プランニングの取り組みを支援することも看護ケアの重要な部分です。 長い介護生活の延長上の入院、そしてその先にある死亡退院・在宅看取り。患者本人はもとより、家族のいちばん近くにいる看護師こそが、グリーフケアを含めた包括的な終末期ケアの主役です。 *1【偽性球麻痺】脳幹部や大脳皮質が両側性に損傷することにより、生じる麻痺症状。嚥下困難、構音障害、咀嚼障害などがみられる。仮性球麻痺ともいう。 引用文献1.若林秀隆:「新・臨床高齢者医学」シリーズ① 高齢者リハビリテーション栄養.カイ書林,埼玉,2013. 認知症の終末期①入院患者のサイン【非がん患者への緩和ケア:第23回】(10月28日配信予定) この記事は『エキスパートナース』2019年7月号の記事を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
- 会員限定
- 特集記事