脳卒中の終末期①入院患者のサイン【非がん患者への緩和ケア：第20回】

認知機能低下やコミュニケーション能力の低下に注意 発症30日以内の死亡率は20～30％ このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　脳卒中とは、脳の血管に障害が生じる疾患です。厚生労働省人口動態調査によると、脳卒中は1950年代からわが国の死因の第1位になっていましたが1970年をピークに減り続け、2022年（令和4年）では第4位となっています1。 　しかし、高齢化と脳卒中発症後の生存者が増加していることから、脳卒中のエンド・オブ・ライフ期に求められる医療・介護は以前にも増して複雑になっています。 　脳卒中では、初回発作後30日以内の死亡率は20～30％です。また、障害の種類や程度はさまざまですが 10年生存率は21％です。初回発作から1年以上での死亡原因は、脳梗塞の再発が20％、心疾患が40％といわれています2。 　脳卒中を基礎疾患とする日本の在宅療養患者では、死因の43％が肺炎・脱水・窒息と、おおむね脳卒中とその進行、およびその他の因子による摂食嚥下機能の低下が原因となって起こるものと考えられます3。 包括的な指標やホスピス導入の基準が“終末期”のサインとして参考に ①脳卒中の疾患軌道は複雑　脳卒中は大まかに表1のように分類できます。 表1　脳卒中の分類 　このような脳卒中の種類による違いが疾患軌道（疾患の長期経過）に大きく影響するため、他の疾患に比べて複雑な経過をとり、脳梗塞（心原性脳塞栓症、ラクナ梗塞）と脳出血を比較しても、傾向の違いがあります（図1）4。 図1　脳卒中の種類による経過の違い （文献4より引用、一部改変） 　がんと違って非がん疾患ではいつからが“終末期”なのかについて、診断方法はまだ確立していません。わが国の場合には、超高齢化やそれに伴う多疾患併存が加わることで、さらに判断が難しくなります。 ②SPICT™や米国の基準を参考にできる可能性がある　しかし、ホスピスが発達した欧米では、ホスピスの導入基準に照らした疾患ごとの指標などが考えられています。　英国の「SPICT™」は、健康状態が悪化、もしくは亡くなるリスクを同定し、緩和ケアのニーズを評価するツールです。『「SPICT™」における「神経疾患」の指標』に示した内容が検討を検討することができます。 「SPICT™」における「神経疾患の指標」 　以下のうち、1つでもあてはまれば、「終末期」と考える ●最適な治療にもかかわらず身体機能・認知機能が低下している●コミュニケーション困難を伴う発語の問題、嚥下機能の低下が進行している●誤嚥性肺炎を繰り返している、呼吸困難または呼吸不全がある●脳卒中後に著しい機能低下と進行中の障害を伴う麻痺が持続している ＊この前に疾患によらない全体的な指標として、・日常生活動作（ADL）低下・体重減少・6か月で 2 回以上の予定外入院などがないかも確認する 　また、米国でのホスピスプログラムの適応基準を脳卒中の急性期と慢性期とに分けて検討するものもあります（脳卒中におけるホスピス適応の基準、表2・表3）5-7。これらの指標がわが国でも入院患者の“終末期”のサインとして参考にできるかもしれません。 脳卒中におけるホスピス適応の基準 脳卒中の急性期1．昏睡3日目で以下のうち3項目があるa．脳幹反応異常b．呼びかけに言語反応なしc．痛み刺激に対し、逃避反応なしd．血清クレアチニン値（Cr）＞1.5mg/dL 脳卒中の慢性期1．Karnofsky Performance Status（カルノフスキーパフォーマンスステータス）＜50％（表2）または Palliative Performance Scale（パリエーティブパフォーマンススケール）＜40％（表3）2．以下の1つを満たしており 、水分・カロリー補給が持続的にできないa．6か月で体重減少＞19％または、3か月で体重減少＞7.5％b．血清アルブミン（Alb）＜2.5g/dLc．言語療法への反応がなく、最近の誤嚥のエピソードがあるd．不十分なカロリー摂取が連続しているe．重度の嚥下障害により、生命を維持するために必要な水分・食物が摂取できず、かつ人工栄養を受けることができない その他、ホスピスケア適応を検討したい要因1．過去12か月以内に病状が進行性に悪化し、終末期であることを示す以下の合併症があるa．誤嚥性肺炎b．急性腎盂腎炎c．褥瘡（NPUAP分類ステージ3-4）d．抗菌薬投与後の発熱再燃 （文献5より抜粋して引用、一部改変） 表2　 Karnofsky Performance Status （文献6より引用、一部改変） 表3　Palliative Performance Scale（PPS） （文献7より引用、一部改変） 引用文献1.厚生労働省ホームページ：令和4年（2022）人口動態統計（確定数）の概況 第6表．https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei22/dl/10_h6.pdf（2024.7.23アクセス）2. Hardie K，Hankey GJ，Jamrozik K，et al．：Ten-year survival after first-ever stroke in the perth community stroke study．Stroke 2003；34（8）：1842-1846．3. 平原佐斗司，苛原実，木下朋雄，他：非がん疾患の在宅ホスピスケアの方法の確立のための研究．2006年度後期在宅医療助成．http://www.zaitakuiryo-yuumizaidan.com/data/file/data1_20100507092236.pdf（2019．5．20アクセス）4. 平原佐斗司：非がん疾患の予後予測の指標作成に関する研究．在宅医療助成勇美記念財団・2009年度後期在宅医療助成研究．http://www.zaitakuiryo-yuumizaidan.com/data/file/data1_20110516101021.pdf（2019．5．20アクセス）5.Holloway RG，Arnold RM，Creutzfeldt CJ et al．：Palliative and End-of-Life Care in Stroke．Stroke2014；45：1887-1916．6.Karnofsky D，Burchenal J：The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer．In：MacLeod C，ed．Evaluation of Chemotherapeutic Agents．New York，Columbia University Press；1949：191-205．7.Anderson F，Downing GM，Hill J，et al．：Palliative performance scale（PPS）：a new tool．J Palliat Care 1996；12（1）：5-11． 参考文献5. SPICT™ ホームページ．https://www.spict.org.uk/the-spict/（2024.7.23アクセス） 脳卒中の終末期②症状・病態の変化【非がん患者への緩和ケア：第21回】（10月14日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2019年7月号の記事を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

胸痛・呼吸困難での画像を見るポイント⑤肺塞栓症の鑑別【画像からの情報ここを見る！：第36回】

　ワケがあって医師がオーダーしている画像検査。でも、医師は何を想定してどこを見ているの？白黒でなんだかよくわからないけれど、看護にはどう役立つの？　臨床場面でナースがとりたい画像からの情報をわかりやすく示します。 【第36回】胸痛・呼吸困難での画像を見るポイント⑤肺塞栓症の鑑別 肺塞栓症を疑って、肺動脈に血栓がないか見ている このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図1　肺塞栓症を認める胸部造影CT 〈症例〉●80歳代男性。肺がんのターミナルケアで入院中。ベッドから動くのは難しく、長期臥床していた。前日まで元気であったが、突然に呼吸困難を自覚した●体温36.7℃、血圧 110/60mmHg、脈拍120回/分、SpO2 89%（酸素マスク6L/分）●聴診上異常は認めなかった。採血、胸部X線、胸部単純CTを行った。血中D-dimerが10μg/mL台と高値であること以外異常が見つからなかったが、担当医は造影CTの検査準備を伝えてきた 　まず血管を確認しましょう。図1の中央上部の白い部分は“人”の字に見えませんか？これが肺動脈です。ここに詰まった血栓は、造影剤によって白くなった血管内とは異なり、黒っぽいグレーに映ります。　肺塞栓症は軽度なSpO2の低下で気づかれる軽症例から、突然の心肺停止に至る例まで重症例までさまざまです。患者さんの下肢の静脈内に血栓（深部静脈血栓症、DVT）ができると、歩行することで下肢静脈から剥がれた血栓が肺に飛び、肺塞栓症になってしまうことがあります。 　この症例の患者さんもそうですが、長期臥床して、下肢静脈がうっ滞しやすい方で起こりやすく、旅客機や車内で長期間座位姿勢を強いられる状況、入院中の手術後患者にも起こりえます。他には悪性腫瘍の基礎疾患がハイリスクです。このような血流の停滞、静脈壁の障害、血液凝固能の亢進といった要因をウィルヒョウの三徴といいます。 　全身状態の安定した下肢静脈血栓症については、担当の医師と歩行のタイミングを相談していきましょう。血栓が消失するまでベッド上安静が行われたこともありましたが、抗凝固療法施行下であれば早期に離床が進められるようになりました。 参考文献1．日本循環器学会：肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2017年改訂版）．https://js-phlebology.jp/wp/wp-content/uploads/2019/03/JCS2017_ito_h.pdf（2024.4.4アクセス） 胸痛・呼吸困難での画像を見るポイント⑥慢性閉塞性肺疾患の経過【画像からの情報ここを見る！：第37回】（10月12日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2019年5月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

「開口」が難しい状況のときはどうする？【さらによくなる！口腔ケア：第７回】

この記事は『エキスパートナース』2014年9月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 　口腔ケアをしっかりと行うためには、開口を保持し視野を確保することが重要です。しかし、口が開かず口腔ケアに苦労することは多々あります。　開口が難しい患者の対応方法は、原因によってまったく変わってきます。そのため、なぜその患者が口を開くことが難しいのかを考えることが大切です。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 口を開きたくても“開けない”場合 原因は？ 　脳神経障害や廃用症候群、拘縮、脳性麻痺などで開口する機能に障害を負った場合、本人の意思にかかわらず開口ができないことがあります。そのため、介助者が開口をサポートする必要があります。 どう対応する？ １）偽性（仮性）球麻痺（両側性に脳を損傷した病態）の患者 　顔や口への刺激に対して強く噛み込む「咬反射」によって開口障害が起こることがあります。　この場合、麻痺側のK-point（臼後三角最後部やや後方の内側）を刺激することで開口や欠伸（あくび）が誘発されやすくなります。 ２）脳性麻痺などで口腔の緊張が強い患者①開口を誘発させる●四肢や体幹など離れたところから触れて緊張を和らげる●口腔前庭に指を挿入し、指全体を使って押し下げると開口が促される場合がある （写真資料提供：桶狭間病院 藤田こころケアセンター 渡邉理沙） 　口腔周囲の刺激に対して緊張が強い場合には、基本的に四肢や体幹など口腔から離れたところから触れていき、徐々に顔面・口腔に近づけていきます。患者を口腔周囲の刺激に慣れさせることで、緊張を和らげることができます（脱感作）。　さらに、口腔前庭に指を挿入し、指全体を使って咬合している力と同じくらいの力で押し下げると開口が促されます。しっかりと指を入れずに指先だけで押し下げたり、必要以上に力を入れたりすると患者が痛みを感じて余計に咬合してしまうため、注意が必要です。 ②開口後に保持する●オーラルバイト（硬質スポンジ、ポリウレタン製）を使用 オーラルバイトはグリップ部分が長く、誤飲リスクが低い。やわらかい素材のため、プラスチック製に比べ粘膜損傷につながりにくい（写真資料提供：桶狭間病院 藤田こころケアセンター 渡邉理沙） ●オーラルワイダーを使用 視野確保のために用いる（写真資料提供：桶狭間病院 藤田こころケアセンター 渡邉理沙） 開口器の注意点●使用前後には、製品の外観をチェック。ひび割れや破損がないか確認する●使用中、誤飲してしまった場合、製品のなかにはレントゲンに写らないものもあるため、誤飲を防ぐことを心がける 　これらの手技で開口が誘発されたら、すぐにバイトブロックやオーラルバイトなどを咬合面に挿入して開口を保持します。バイトブロックを咬ませる場合、歯が折れるのを予防するため、前歯ではなく奥歯で咬ませることが原則です。また、動揺した歯があると歯が折れたり抜ける危険性があるため、歯の動揺はあらかじめ確認しておく必要があります。　オーラルワイダーやハミエールといった口唇開口器具を使用することも視野確保に有効です。 口を開くことが“わからない”場合 原因は？ 　高次脳機能障害や認知症などで開口動作自体がわからないことがあります。その場合、介助者は本人が自発的に開口できるようにサポートする必要があります。 どう対応する？ 　言語的に行動を指示してもわからないときには、実際に自分が口を開けるなど動作を見せて「模倣」をさせることで開口が促されることがあります。 　今までの習慣を利用して、本人に箸や歯ブラシを持たせることで食事や歯磨きの動作が誘導されて開口につながる場合もあります。無理に開口をさせようとすると、拒否につながることもあります。 本人の意思で”口を開かない場合 原因は？ 　口腔ケアに対して悪い印象や不快感があり、口腔ケアを拒否していることがあります。　その場合、口腔ケアに対する不快・不安因子を取り除いていく必要があります。 どう対応する？ 　口腔ケアだけではなく、看護師の存在や行為に対して「何かする人が来た」「怖いことをされる」といった不安を抱いていたり、口の中に急にものを入れられることに不快感を抱いていたりすることもあります。　他のケアにも共通することですが、日常のコミュニケーションや実施前の説明（物品を見せたり、ジェスチャーで伝えたりなど）には、理解できる・できないにかかわらず、十分に時間をかける必要があります。一例を図3に示します。 図1　不安を和らげる工夫 　また、不快感を与えないことが重要です。ケア中の予期しない急な音やライトの光も、患者にとっては不快と感じることがあるので注意が必要です。　　ほかにも不快感のなかには口腔内の粘膜や歯の痛みもあります。痛みの対応には専門的な治療が必要なこともあるので、可能であれば歯科・口腔外科の協力を得るようにしましょう。　開口障害のある患者に対して、洗浄のために注水すると、 汚水の回収が困難となる可能性があり、最悪の場合、汚水を飲み込んだり、誤嚥したりする危険性も伴います。汚水回収の困難が予測される場合には、【第６回】で紹介した「拭き取り法」が有効と考えられます。 口腔内が乾燥しているときはどうする？【さらによくなる！口腔ケア：第８回】（10月11日配信予定）