皆さんが看護師として、日々行っている臨床現場での「実践」。それらは、どんな“気づき”をきっかけとして起こるのでしょうか？また、“患者さんの力”をどう引き出すのでしょうか？
事例紹介をもとに、看護介入をナラティブに伝えます。
本人の意思が確認できないICU患者さんと家族への意思決定支援
60代の女性、Aさん。キーパーソンは80代の夫です。3人の子どもは独立しており、Aさんは夫と2人暮らしでした。
Aさんはパーキンソン症候群で、自宅加療中に何度か肺炎を発症しており、気管切開もなされていました。今回も肺炎を発症し、ステロイド、抗生物質による入院加療をしていました。
入院前のAさんは訪問介護の付き添いのもと車椅子で買いものにも出かけていましたが、徐々にパーキンソン症状の進行を認め、今後、経口摂取が困難となることが予測されたため、胃瘻の造設が検討されていました。
そのようななか、Aさんは腹痛を訴え、横行結腸穿孔性腹膜炎からSeptic Shock（敗血症性ショック）をきたし、全身管理のためICUへ入室しました。
Aさんは生命の危機状態となっており、主治医（呼吸器内科医）より家族にとって厳しいインフォームドコンセントがなされました。
その結果、夫は「心臓が止まっても心臓マッサージはしてほしくありません。透析が必要になっても透析はしてほしくないが、そのほか、できる治療は積極的にしてほしい」という決定をし、そのうえで「なんとか元気になってほしい、家に連れて帰りたい」という思いを話されました。
ICUに入室後、多量のノルアドレナリン投与、抗生物質投与を行い、Aさんはなんとかショック状態を離脱することができ、1か月ほどで人工呼吸器から離脱しました。
しかし炎症所見は依然として高値であり、CT上、胸腹水は増加していました。肺炎治療のためのステロイド投与も続行されており、何らかのきっかけで全身状態が不安定となるリスクが高い状況が続いていました。 本人の意識レベルはGCS「E4 V5 M6-T〈tracheotomy：気管切開〉」でしたが、簡単な指示に応えられるときと応えられないときがあり、筆談等でのコミュニケーションを図ることはできませんでした。
PEG・ストーマ造設術への夫の「承諾」と“違和感
夫は毎日面会に訪れ、本人へ声をかけ、医師や看護師との会話をメモし、子どもたちに伝えているようでした。徐々に全身状態が落ちついてきたため、呼吸器内科、消化器内科と外科のカンファレンスが行われました。
今後の方針として、かなりハイリスクですが、根治をめざすのであれば、外科的にPEG（経皮内視鏡的胃瘻造設術）と、穿孔部位である横行結腸のストーマ造設術を施行することになりました。
夫へ説明が行われた結果、夫は「よろしくお願いします」と手術を承諾されました。
このとき、症状説明の経過と夫の決定を聞いた受け持ち看護師より、「（夫は）本当にわかって決定したのかな。“リスクがとても高い”ということも説明されたみたいだけれど、『うちに連れて帰りたい』と言っているから。手術をすることで家に帰れなくなるかもしれないということも、理解されているのかな……」という発言がありました。
受け持ち看護師と夫の会話から、医師・看護師は今回の手術に関して「術中に急変するかもしれない。術後、人工呼吸器が外れないかもしれない。そうなると家に帰るということはできないだろう」と考えていましたが、夫が具体的にどのように理解しているか、誰も把握できていないことがわかりました。
また、「Aさんご本人はどう思っているのだろう。リスクの高い手術を受けて、家に帰れないかもしれないよね。これでいいのかな……」「手術をしなければ、輸液をしながら家に帰るという選択肢もあるよね。この選択肢があることを伝えて、リスクもわかって、それでも手術をするという選択をするならよいのだけれど、手術をしないという選択肢を伝えなくていいのかな。先生たちが決めたことだからいいのかな……」という意見もありました。
この時点でAさんの意識レベルにはムラがあり、意思をはっきり確認できる状態ではありませんでした。看護師のなかでは、“何だかよくわからないけど、もやっとする”という状態になっていました。 私はこれらのことから、このままでは医療者と家族の認識にずれが生じたまま治療が行われる危険性や、Aさんにとって最善と考えられる代理意思決定がなされない危険性があり、意思決定支援を行う必要があると感じました。
