医療事故につながる可能性のある危険な薬に注意！今回は投与経路を間違えると重大な事故が起こる、麻酔薬について。シリンジェクター®のルート誤接続が事故につながる可能性があります。

麻薬投与時のシリンジェクター®のルート間違えの危険性とは？

　硬膜外麻酔ルートと（中心）静脈ルートを取り違え、間違って接続してしまう事例も散見されます。例えば、患者自己調節鎮痛法（PCA、図1）において、硬膜外ルートに接続するシリンジェクター®などを間違って静脈ルートに接続する事例が報告されています。

　PCAは、硬膜外ルートに接続する場合と静脈ルートに接続する場合があります。幸いなことに、シリンジェクター®の接続間違いによる死亡事例は報告がありませんが、静脈から投与する薬剤を硬膜外ルートから投与すると、浸透圧や薬剤のpHや投与した用量によっては、中枢神経へ重大な障害を与える可能性があるので特に注意が必要です。

図1 患者自己調節鎮痛法
患者自己調節鎮痛法の説明イラスト
この記事を読んだ方におすすめ

●高カロリー輸液は末梢静脈投与NG！その理由とは？

●トロンビン液の静脈投与は禁忌！リスクと注意点

●「医療事故につながる！危険なくすり」の記事一覧

●そのほかの連載記事

この記事は『エキスパートナース』2018年8月号特集を再構成したものです。
当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。
個々の患者の治療開始前には、医師・薬剤師とともに添付文書およびガイドライン等を確認してください。実践によって得られた方法を普遍化すべく万全を尽くしておりますが、万一、本誌の記載内容によって不測の事故等が起こった場合、著者、編者、出版社、製薬会社は、その責を負いかねますことをご了承ください。