近年、がんに対する研究の進展によって、これまでの抗がん薬とは異なる作用機序をもつ薬が誕生しています。これらの基本的な知識やケアの要点について解説します。

おさえたいポイント

● 免疫活性化により、正常臓器への免疫関連有害事象（irAE）を起こすことがある。
● 有害事象が生じた際には、重症度（グレード）に応じた対応をとる。

　免疫チェックポイント阻害薬は免疫系を活性化するため、正常臓器に対する過剰な免疫反応に由来する免疫関連有害事象（irAE）を起こすことがあります。irAEの特徴には、以下の3つがあります。

①自己免疫疾患に似た、または炎症性の症状を呈する。
②同時に、複数の臓器に由来する症状を呈することがある。
③発症する時期は、個人差がきわめて大きい。

　例として、ニボルマブ単剤による有害事象の報告を示します（表1）。

　免疫チェックポイント阻害薬に殺細胞性抗がん薬や血管新生阻害薬を併用した場合の有害事象は、一般にそれぞれの有害事象が加算されますが、相乗的に重症化するわけではありません。
　他方、免疫チェックポイント阻害薬同士（ニボルマブ＋イピリムマブ）の併用によるirAEは重症化し、より早期に起こる傾向があります（表2）。

表1　ニボルマブ単剤有害事象のまとめ（N＝3,823）
ニボルマブ単剤有害事象のまとめ（N＝3,823）
（文献1、2を参考に作成）
表2　ニボルマブ＋イピリムマブ併用有害事象のまとめ（N=2,207）
ニボルマブ＋イピリムマブ併用有害事象のまとめ（N=2,207）
（文献3を参考に作成）

免疫チェックポイント阻害薬を投与中に有害事象を認めた場合の対応

　免疫チェックポイント阻害薬を投与中に有害事象を認めた場合、次の順に対応します。

1）その症状が、irAEなのか、他の薬剤による有害事象や腫瘍の増悪による症状なのかを鑑別・除外する。
2）重症度（グレード）を評価する。
3）グレードに応じた治療（下記参照、代謝・内分泌系の有害事象を除く）を行う。

免疫チェックポイント阻害薬投与中の有害事象への対応

グレード1
●対症療法

グレード2
●対症療法またはステロイド薬内服（プレドニン®換算0.5〜1mg/kg）
●1週間以内にグレード1以下に回復しない場合には、グレード3〜4に準じて治療を行う

グレード3〜4
●高用量ステロイド剤投与（プレドニン®換算1〜2mg/kg）
●2〜3日以内にグレード1以下に回復しない場合には、臓器特異的な免疫抑制薬やステロイドパルス療法を考慮する

※グレード1は「軽度」、グレード2は「中等度」、グレード3は「重症または医学的に重大であるが、ただちに生命を脅かすものではない」、グレード4は「生命を脅かす」有害事象です。ちなみにグレードは5まであり、「AE（adverse events：有害事象）による死亡」となっています。
（日本臨床腫瘍研究グループ：有害事象共通用語規準 v5.0 日本語訳JCOG版．を参考に作成）

免疫関連有害事象（irAE）のケア

ケアのポイント

● irAEの早期発見には、「いつもと違う」という患者さん・家族の気づきと医療従事者の適切な判断が重要。

　免疫チェックポイント阻害薬によるirAEは、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法においても、グレード3以上は10％程度にすぎません（表2）。

　しかし、進行非小細胞肺がんに対するニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の効果・安全性を評価する「JCOG2007試験」では、化学療法＋ニボルマブ＋イピリムマブ療法群に148例（全体では295例）が登録された時点で、治療関連死亡が11例（7.4%／肺臓炎4例、サイトカイン放出症候群3例、心筋炎1例、心筋炎疑い1例、敗血症1例、血球貪食症候群1例）が認められ、試験は中止となりました4。

　irAEは、「いつ発症するかわからず（表1・表2）」「症状はあいまいなことが多く（表1）」「複数の臓器に発症することもある」ため、早期発見のためには患者さん・家族の「いつもと違うな」という気づきと、その報告を受けた医療従事者の適切な判断が重要になってきます。

　FDAは、潜在的に重症な有害事象に対応するための戦略としてRisk Evaluation and MitigationStrategy（REMS：リスク評価・リスク緩和戦略）を2007年に法制化しました。REMS プログラムの4つの柱は、以下のとおりです5。

①医師用のガイドライン作成による治療の標準化
② 医療従事者のコミュニケーション・プランとしてirAEチェックリストの作成
③ 患者さんへの説明を充実させるための患者説明文書と、常時持ち歩くための「持ち歩きカード」の作成（図1）
④ 安全な使用を保証する方策として、医療従事者研修会と受講証明書の設定

　日本においては、日本臨床腫瘍学会が2018年からがん免疫療法に関する包括的教育プログラムを行っており、ようやく日本においてもirAEへの体制が整えられました。

　免疫チェックポイント阻害薬による治療を行ううえで、看護師の役割はきわめて大きく、常に勉強していく姿勢が求められています。

図1　患者用持ち歩きカードの例
持ち歩きカード
患者はこれを常に携帯し、異常をきたして緊急で治療を受ける場合に受診医療機関で提示することで、適切な処置を受けることができる。
（画像提供：ブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社）
イラスト1
イラスト2
1．厚生労働省：免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象対策マニュアル．
https://www.pmda.go.jp/files/000245271.pdf（独立行政法人医薬品医療機器総合機構ホームページ掲載、2024.3.20アクセス）
2．オプジーボ®ホームページ（運営：小野薬品工業、ブリストル・マイヤーズ スクイブ）：適正使用ガイド 単剤療法版．
https://www.opdivo.jp/system/files/2023-08/OPD_guide.pdf（2024.3.20アクセス）
3．前掲2：適正使用ガイド 併用療法版．
https://www.opdivo.jp/system/files/2023-08/OPD_guide_combi.pdf（2022.11.20アクセス）
4．日本臨床腫瘍研究グループ：非小細胞肺がんを対象としたニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の多施設共同臨床試験に係る現状と重要な注意事項について.
https://www.ncc.go.jp/jp/information/pr_release/2023/0428/20230428.pdf（2024.3.20 アクセス）
5．American Pharmacists Association：White paper on designing a risk evaluation and mitigation strategies（REMS）system to optimize the balance of patient access，medication safety，and impact on the health care system．JAm Pharm Assoc 2009；49（6）：729-743．

がん治療・ケアの最新知識【第６回】新しい分子標的治療薬：血管新生阻害薬

この記事は『エキスパートナース』2023年1月号特集を再構成したものです。
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