腎疾患（CKD）の終末期ケアのポイントは？告知から死亡退院時の各時期における、看護師に求められる役割を解説します。
患者設定
●Cさん 83歳男性
●原疾患は慢性糸球体腎炎で、末期腎不全（ESKD）の状態。
●10年以上前からCKDと診断されて以来、食事管理、水分管理、服薬管理、血圧測定などの自己管理を徹底し、1日も欠かさず記録をつけてきた。
●妻も「透析をしなくても済むように」と言い、療養生活にとても協力的であった。
●昨年に妻が急逝した後、Cさんの腎機能の悪化が、著明に検査データに現れるようになった。その後の自己管理の支援は長女が行っている。
●ある日、心不全悪化のため救急搬送され、一時的に利尿薬と血液濾過透析（HDF：hemodiafiltration）の治療を受けることによって呼吸困難は改善したが、尿毒症による倦怠感、食欲不振、全身のかゆみの症状は継続している。
●病院ではACPが何度も行われ、腎代替療法についての説明が本人と長女に行われたが、長年にわたって透析治療に入らないように努力し続けたこともあり、今後は透析をすることなく過ごしたいという希望があった。
腎不全の終末期の概要
腎不全は2011年の日本腎臓病学会の調査によると、全国に約1330万人存在し、成人の8人に1人が慢性腎臓病（CKD＊1）患者とされ、国民病とも言われています1。今日ではさらに増加していることが予想されます。
CKDは無症状で進行することが特徴であり、症状とeGFR＊2（推算糸球体濾過量）の数値によってステージ1～5に分類され、自覚症状が出現したときにはかなりの腎機能の悪化が認められます。進行性に腎機能の低下がみられ、eGFRがおおよそ15mL/min/1.73m2未満に至った時点でCKDステージ５となり、末期腎不全（ESKD＊3）となります。
＊1【CKD】chronic kidney disease
＊2【eGFR】estimated glomerular filtration rate
＊3【ESKD】end stage kidney disease
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●３学会合同の『腎不全患者のための緩和ケアガイダンス』が公表
腎不全の余命告知時における看護師の役割は？
●看護師が患者さん、家族、医療チームをつなげるコーディネーターとなる。
●今後の方針、特に患者さんが腎代替療法を望まない場合などについて十分に説明を行う。
腎不全患者へ腎代替療法を導入するか見合わせるかなどの治療方針の話し合いは、CKDステージ５の時点から開始することが多いです。看護師が医療チーム（担当医師、看護師、臨床工学技士など）のコーディネーターとして、患者さんとその家族への意思決定支援・情報提供、患者さんと医療チーム間・患者さんと家族間のコーディネーション技術を発揮する必要があります。
Cさんと家族には、その選択に応じて説明を行います。Cさんと家族には、その選択に応じて説明を行います。
まず延命を目的とする場合には、治療方法を血液透析・腹膜透析・腎移植から選択し、治療を継続する必要があることを説明します（図1・『透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言』p.214「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」参照」）3。
そして、腎代替療法を開始した場合と見合わせた場合、それぞれの利益や不利益について説明を行います。
図1 末期腎不全時の治療法選択と保存的療法
また、腎代替療法を選択しない場合の患者さんには、透析の見合わせ後に出現が予測される症状と予後について、十分説明を行います（表1）。
表1 CKD患者が保存的療法を選択した場合に起こりうる症状（尿毒症状）
●意識障害 ●全身倦怠感 ●呼吸困難
●肺水腫 ●不整脈 ●心不全
●嘔気 ●食欲不振 ●皮膚掻痒感
●レストレスレッグス症候群（むずむず脚症候群）
●うつ ●不眠 ●不安
腎不全の余命告知時～看取り期における看護師の役割は？
● 透析開始時の必要な支援について、わかりやすく説明する。
● 透析を中止した場合のリスク説明を行い、患者さんが望む治療とケアができるように支援する。
他疾患と比較した、腎疾患の終末期の特徴
看護師は、Cさん家族に各治療がどのようなものであるか理解できるよう、図3のように、写真や図で視覚化したものでわかりやすく説明します。特に高齢者の場合、透析のための通院手段の確保が必要なこと、透析生活を送るためのセルフケアは医療従事者や家族の支援が必要になることを伝える必要があります。
高齢者は加齢変化や慢性病と身体障害を併せもつことが多いため2、若年者に比べて安定した透析治療を継続することが困難な場合も多くみられます。腹膜透析（CAPD＊4）は、カテーテル管理やバッグ交換などセルフケア能力を高く求められる治療であり、家族や訪問看護師の協力が必要です。
また維持透析中であっても、シャントのトラブルやさまざまな合併症の出現により、毎回の透析治療で患者さんにとって苦痛が生じるようになり、余儀なく治療を中止する場合があります。なお、「CKM（保存的腎臓療法）を選択して透析を見合わせた場合、数日から数週で死亡する可能性が高い」3と言われています。
透析を中止した場合、おおよそ1週間～10日前後で死に至るといわれており、尿毒症状が進行し、尿毒症状が強く出た際に、再度腎代替療法を行う患者さんも多く存在します。そのため、他疾患と比較して意思決定の変更が多いといわれています。
これらのことを看護師は十分理解したうえで、患者さんとその家族の意思決定支援を行っていきます。腎代替療法の選択や透析治療の非導入については、患者さんがもつ価値観と、「どのように生きていきたいか」という想いを最大限に尊重します。また、意思決定には気持ちの揺らぎがつきものであり、どのような結果になってもその揺らぎの気持ちに最大限寄り添い、緩和ケアを含めて本人が望む治療とケアができるように支援する必要があります。
終末期を自宅で過ごすことを望んだ場合は、病院の地域連携室を通じて在宅医および往診医、地域の訪問看護ステーション、ケアマネジャー、訪問薬剤師などと連携を確保し、本人と家族が安心して療養生活を送ることができるように支援します。
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