麻酔薬投与時のルート取り違えに注意！【危険な薬#23】

　医療事故につながる可能性のある危険な薬に注意！今回は投与経路を間違えると重大な事故が起こる、麻酔薬について。シリンジェクター^®のルート誤接続が事故につながる可能性があります。

シリンジェクター®は、硬膜外麻酔ルートと静脈ルートのどちらにつなぐのかを確認

　硬膜外麻酔ルートと（中心）静脈ルートを取り違え、間違って接続してしまう事例も散見されます。例えば、患者自己調節鎮痛法（PCA、図1）において、硬膜外ルートに接続するシリンジェクター^®などを間違って静脈ルートに接続する事例が報告されています。

　PCAは、硬膜外ルートに接続する場合と静脈ルートに接続する場合があります。幸いなことに、シリンジェクター^®の接続間違いによる死亡事例は報告がありませんが、静脈から投与する薬剤を硬膜外ルートから投与すると、浸透圧や薬剤のpHや投与した用量によっては、中枢神経へ重大な障害を与える可能性があるので特に注意が必要です。