食事による尿検査への影響と尿糖出現のメカニズム

　食事が尿検査に与える影響とは？尿糖が出現するメカニズムを確認しながら、看護師が知っておきたい尿検査の注意点をわかりやすく解説します。 「ベッドサイド検査手技の根拠」の連載まとめ Q. 尿検査の「食後○時間後」設定、ずれたらどうなるの？A．数分程度のずれは問題ありません。 　尿検査で食事の影響を受けやすい項目は“尿糖”といわれています。健常人であれば尿中に糖が検出されることはほとんどありません（図1-①）。それは、腎臓の血液濾過装置である糸球体で血中の糖（ブドウ糖）は濾過され、原尿が尿細管を通過することで糖はほぼ100％再吸収され、尿中にほとんど出現しないためです（糖が微量に存在していても尿糖試験紙では検出不可）。 図1　尿糖出現のメカニズム 尿糖が出現する病態とは？ 　しかし、糖尿病患者のように血糖値が高い状態であると、尿細管ですべて再吸収することができず、尿中の糖が増加することで尿糖陽性となります（図1-②）。このように、尿糖陽性となる血糖値のことを尿糖排泄閾値といい、160～180mg/dLを越えると尿中に糖が増加します。 　尿糖は30分～1時間前の血糖値を反映するといわれます。しかし、糖尿病でも投薬によりたまたま血糖値が低下していたり、食前であったりする場合、尿糖は陰性となることがあるため、あくまでも補助的診断とされています。また、尿糖排泄閾値が低下することによって正常血糖値でも尿糖が出現する病態があり、これを腎性糖尿といいます（図1-③）。 尿検査に対する食事の影響は？ このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　血糖値上昇のピークとなる食後2時間付近が、尿糖も増加しているタイミングになります。そのため採取のタイミングとして、1時間単位の時間のズレでは正確な検査値が得られない可能性がありますが、数分程度の時間のズレが測定値に影響を及ぼす可能性は低いといわれています。“食後○時間”と設定していた時間に正確な検査値を必要とするのであれば、設定時間のおよそ1時間前に患者に一度排尿させることも必要です。食前から設定時間まで排尿していないと、血糖値が低いときの尿によって希釈されてしまい、尿糖値が低くなってしまうためです（偽低値）。 　今回は尿糖について例を挙げましたが、いずれの検査においても担当医師と十分なコミュニケーションをとり、検査の意図を把握しておくことが重要です。 （第8回） 参考文献1．高木康：R-CPC形式による「次はどの検査値を見るの？」（第6回）糖尿病．月刊薬事 2007；49（6）：891-897．2．尾渕美弥子：診断・病態がわかる！ コントロールできる！糖尿病の基本の検査11．糖尿病ケア 2010；7（1）：17-21．3．医療情報科学研究所 編：病気がみえる vol.3̶ 糖尿病 ・代謝・内分泌．メディックメディア，東京，2010． この記事を読んだ方におすすめ●食事が検査値に与える影響とは？●尿糖検査の精度を高めるには？●「ベッドサイド検査手技の根拠」の記事一覧●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2014年8月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

低栄養に伴う脱水リスクとは？水分出納のバランスを管理【in-out】

　特に意識して水分出納（in-out）を確認すべき状況や病態とは？今回は低栄養の場合に注意したい脱水についてです。リフィーディングシンドロームによる水分出納への影響や、輸液投与、タンパク質補充などの対応を解説します。 「in-out（水分出納）をみるのはこんなとき！」の連載まとめはこちら 脱水（in＜out） 低栄養状態でのリスク症例は？ 高齢者では低栄養・脱水が同時に進んでいることも 　低栄養とは、栄養素の摂取量が少ない状態が続いて起こる身体状態の総称です。臨床的にはタンパクエネルギー欠乏症（protein energy malnutrition、PEM）と呼ばれます。　入院患者において、高頻度で低栄養状態が発生していることが多くの研究結果により実証され、入院患者の30～40％が低栄養と言われています1。高齢者人口の増加に合わせて入院患者の高齢者割合も急増しており、低栄養患者の多い一因として考えられます。 　また、高齢者ではさまざまな原因によって食事摂取量が低下することで、食事からの水分摂取量も減ってしまい、低栄養と脱水が同時に進みやすく、また体内水分保持力が低下しているのでさらに脱水を助長しやすいと考えられます。 栄養投与に伴うリフィーディングシンドロームに注意 　長期入院患者や高齢者の低栄養は緩やかに進行していて気づかれないこともあります。気づいたときには高度の低栄養状態であり、そういった患者にあわてて短期間に大量の栄養投与を行うと、リフィーディングシンドローム（refeeding syndrome）という重篤な合併症を起こしてしまいます。　リフィーディングシンドロームによるin-outバランスの変調は致命的な状態に陥る可能性があり（後述）、栄養投与後、数時間で発症することがあるため、きわめて注意が必要です。　低栄養状態の病態を理解することともに、私たち看護師はまずこういったリスク症例を拾い上げ、in-outをみていくことがとても重要です。 低栄養に伴う脱水でのin-outの見方のコツ in-out：低栄養と脱水の関係 　低栄養である患者は、脱水が随伴していることを念頭にアセスメントし、介入することが必要です。低栄養は不足状況により表12の3タイプに分けられますが、それぞれに脱水としてはどのように現れるかを見てみましょう。　後期高齢者によくみられるマラスムス（慢性低栄養状態）（表1-①）の特徴は、血中アルブミン値の低下があまり見られないにもかかわらず、体重減少があることです。食事摂取量不足によることが多く、水不足による高張性脱水が考えられます。血液検査のみで評価していると見落としてしまう可能性があるので患者の食事摂取量、摂取機能などのアセスメントが必要です。 　クワシオルコル（急性低栄養状態）（表1-②）は、エネルギーは十分摂取されているのにタンパク質が不足している状態です。この場合は、血清アルブミン値が低いことによる膠質浸透圧の低下から浮腫や胸水の所見がみられ、高張性脱水が考えられます。 　マラスムス性クワシオルコル（混合型低栄養状態）（表1-③）はこの2つが混合した状態をいいます。　これらの低栄養と脱水の徴候として、検査データだけでなく、体重の推移、皮膚状態を大事な指標としてみていくことが重要です。低栄養時の皮膚の特徴として、タンパク質不足では皮膚がパラフィン紙のように脆弱になり、脱水時はツルゴールの低下や毛細血管再充満時間（CRT）の延長で評価できます。 表1　タンパク質・エネルギー低栄養状態の分類①マラスムス●タンパク質とエネルギーがともに、慢性的に不足している慢性低栄養状態●血清アルブミン値はほぼ正常（軽度の低下が認められる場合もある）だが、体重減少が認められる〈in-outの状況〉食事摂取量の不足から、水不足による「高張性脱水」が考えられる ②クワシオルコル●エネルギーは総体的に保たれているが、タンパク質の不足が顕著な急性低栄養状態●血清アルブミン値は低下するが、体重減少は少ない〈in-outの状況〉●ルブミンの低下から、膠質浸透圧が低下。「高張性脱水」が考えられる●浮腫、胸水・腹水貯留へとつながりやすい ③マラスムス性クワシオルコル●マラスムスとクワシオルコルの混合型で、慢性的なエネルギー不足と極度のタンパク質不足が同時発生している低栄養状態〈in-outの状況〉①②の混在 （文献2より引用、一部改変） リフィーディングシンドロームによるin-outバランスへの影響 　リフィーディングシンドローム（図1）は、栄養療法時の最も重篤な代謝性合併症です。長期の飢餓状態時に、大量の栄養（特に炭水化物）を急速に補給することによって起こる以下の代謝障害を指します 3。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります ・P（リン）、K（カリウム）などの血中電解質の低下・ビタミンの欠乏（特にビタミンB1）・インスリン増加、血糖値の乱降下　など 　なかでも低リン血症はリフィーディングシンドロームの特徴の1つで、重症化した場合には、血液学的・神経学的な障害や、呼吸・循環系の機能障害を伴います。　また注意したいのは増加したインスリンにより腎尿細管におけるNa再吸収が促進され、水が貯留することです。突然に細胞外液量が増加することで溢水となり、心機能障害、呼吸機能障害につながります。 　また、ブドウ糖と同時に多量のビタミンB1が消費されることで乳酸アシドーシスが出現します。一方で過剰なブドウ糖の投与は著明な高血糖をきたし、それによる浸透圧性利尿、高張性脱水が起こります。　リフィーディングシンドロームは特に慢性期の栄養不良状態であるマラスムス患者（表1-①）で、最も発生のリスクが高いと考えられます。栄養療法に伴い身体がどのような状態なっているのか把握するためにも、in-outバランスのチェックがとても重要です。 図1　リフィーディングシンドローム （文献3を参考に作成） 低栄養に伴う脱水でのin-out報告のポイント 　前述した通り、慢性期の低栄養と脱水はゆるやかに進行することが多く、“看護師の気づき”がとても重要です。具体的には以下を報告します。・入院中の患者の身体状況（体重、皮膚、筋肉、皮下脂肪、浮腫）の観察内容・栄養摂取状況（摂取量、嚥下機能）を把握し、「どのタイプの栄養状態か」「どのような脱水徴候が出ているのか」　何らかの病態に伴うPEMであれば、既往歴、それに伴う症状も合わせて報告するとよいでしょう。 低栄養に伴う脱水でのin-outを考えた対応 輸液、経口補水液による補正 　重度の脱水症状が生じているときには輸液ラインを確保し、脱水の補正が必要です。低栄養の場合は高張性脱水であることが多いので、等張性輸液を選択します。　経口摂取可能な場合は、効率的に水・電解質が吸収される経口補水液（ORS、【第7回】参照）を選択します。嚥下機能障害がある場合はゼリータイプのものにして、患者に合った補水を行います。 タンパク質の補充 　低栄養に伴う脱水の場合、水分の補充とともに適切な栄養投与が不可欠です。　特にクワシオルコルタイプの低栄養（表1-②）では、どんなに水分を入れても膠質浸透圧が改善されなければ組織液から水分を引きこめないため、血管外の水分漏出が助長されてしまいます。この場合、タンパク質の補充が重要です。 リフィーディングシンドロームが想定されたときの対応 　リフィーディングシンドロームの徴候である低リン血症は心機能悪化の要因となるため、早期に経静脈的にリン補充が必要です。投与中はモニタリングと補充を、そのつど行っていきます。なお、血清リン値はリフィーディング後も数日間継続して低下し続ける場合があるため、安定するまでは経日的な対応が必要です。　また、低栄養時の栄養投与は、少量から開始して慎重に増量していき、厳重にバイタルサインのチェック、および血液・生化学的検査のモニタリングを行うことが重要です。このとき、ビタミンB1の補充も忘れずに行います。 原因別の対応 　PEMの原因が“消化管そのもの”にある場合、また消化管自体に問題がなくても不十分な経口摂取量が長期間続いたことによる“腸粘膜の萎縮”などで消化吸収機能が著しく低下している場合は、病態に応じた経腸栄養法や静脈栄養法が、併用あるいは単独に選択されます。 （第11回） 引用文献1．丸山道生：入院患者の栄養状態．丸山道生 監修，NST活動に活かすナースが取り組む栄養療法，エス・エム・エス，東京，2008：16．2．鷲澤尚宏：タンパク質・エネルギー低栄養状態（PEM）にある患者の栄養療法．丸山道生 監修，NST活動に活かすナースが取り組む栄養療法，エス・エム・エス，東京，2008：56．3．清水健太郎，小倉裕司，日高泰徳，他和佐勝史：リフィーリング症候群における水・電解質管理の基本的な考え方．井上善文 編，雨海照祥，佐々木雅也 監修，栄養療法に必要な水・電解質代謝の知識（臨床栄養別冊JCNセレクト6），医歯薬出版，東京，2011：77． 参考文献1．日本静脈経腸栄養学会：合併症予防のためのモニタリングと対策．静脈経腸栄養ガイドライン（第3版），照林社，東京，2013：164．2．日本静脈経腸栄養学会 編：絶食と侵襲に対する代謝反応．日本経腸栄養学会静脈経腸栄養ハンドブック，南江堂，東京，2011：85-91．3．日本静脈経腸栄養学会 編：栄養評価．やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩（第2版），大塚製薬工場，東京，2008：116-145． この記事を読んだ方におすすめ●高齢者のフレイルケア：栄養・運動の複合的介入と社会参加●PICSを予防！筋タンパク合成を促進する栄養管理●そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2016年10月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】排泄ケアの基礎と実践：看護現場で役立つポイント

　看護の基本としてさまざまな場面で実践される排泄ケア。「なぜ」そのようにしているのか、本当に「どうする」のか、排尿・排便のメカニズムを踏まえて解説する全16回の連載です。 【第１回】腹部の手術前に浣腸が必要な理由 　直浣腸は、前処置として一般的に行われるものの、浣腸の手技による腸穿孔、グリセリン液による溶血などの報告もあり、慎重に行う必要があります。浣腸の基本から確認していきましょう。 〈目次〉●手術野の汚染の防止、合併症予防のために浣腸を行う●浣腸の基本を確認しよう・浣腸の禁忌・浣腸の種類 詳細はこちら 【第２回】抗がん薬で便秘・下痢が起こりやすいのはなぜ？ 　排便は日常生活のことでもあるため、できるだけ症状に伴う苦痛を最小限にすることが大切。便秘と下痢、それぞれが起こるメカニズムをみていきます。 〈目次〉●便秘・下痢をきたしやすい抗がん薬の種類●抗がん薬による便秘の原因●便秘と腸閉塞／イレウスの鑑別に注意しよう●抗がん薬による下痢の原因とケア 詳細はこちら 【第３回】オピオイド誘発性便秘（OIC）への対策はどうする？ 　オピオイドによる便秘は主に、μオピオイド受容体への作用によって生じるといわれています。患者さんの症状マネジメント力が高められ、実践できるように支援していくことが大切です。 〈目次〉●そもそも医療用麻薬とオピオイドって同じなの？●オピオイド誘発性便秘（OIC）ってどんなもの？●OICに対する便秘対策の注意点は？1　アセスメントに沿った治療を行う2　適切な下剤を検討する3 　原疾患による影響を考える4 　オピオイドスイッチングを検討する●非薬物療法などのケアも忘れずに行おう 詳細はこちら 【第４回】“３日間、便が出ないと下剤”は本当？ 　多くの医療機関で「3日間、便が出ないと下剤」という考えが広まっていますが、便秘は個人差が基準となる状態。個別対応するためのポイントを押さえましょう。 〈目次〉●なぜ、「3日間、便が出ないと下剤」といわれているのだろう？●便秘の定義はどうなっているの？●便秘の個別対応はどうする？①便秘の陰に隠れた重大疾患の徴候を見逃さない②排便回数の減少は便秘の一要素でしかない③慢性便秘では「排便日誌」が役に立つ④機能性便秘はタイプを分けて治療する⑤刺激性下痢の乱用からの離脱を図る 詳細はこちら 【第５回】便秘の患者さんでX線画像を撮る理由 　便秘症を有する患者さんに対して、診察する際の補助診断の1つとして、著者が愛用してきたという腹部単純Ｘ線撮影。実際に何がわかるのか、解剖や生理学的基礎知識をふまえて説明しています。 〈目次〉●腹単では大腸内の便・ガスの量・形態・存在部位を確認●便秘のアセスメントに必要な便生成の基礎知識・結腸運動（ハウストラ形成）・大蠕動・大腸を支配する自律神経・大腸の便貯留機能●便秘症で腹単を撮影するときは臥位で実施する●腹単での便は実質性の灰色に見える●便の貯留のパターンをおさえよう 詳細はこちら 【第６回】便秘で下剤を使い分けるのはなぜ？ 　慢性便秘は消化管の形態変化や運動障害に伴う非狭窄性器質性便秘と機能性便秘に分けられ、さらに機能性便秘は３つに分けられます。それぞれの病態と対応、下剤の種類をまとめています。 〈目次〉●機能性便秘の種類による下剤の使い分け①大腸通過正常型②大腸通過遅延型③便排出障害型●主な下剤の種類と特徴・新規便秘薬はここに注意！●便秘治療に用いる外用薬 詳細はこちら 【第７回】尿道留置カテーテル挿入時に消毒するのはなぜ？ 　膀胱内での細菌が繁殖を防ぐためには、尿道留置カテーテルなどで尿を体外に排出する必要があります。細菌を膀胱内へ押し込まないための消毒についてみていきましょう。 〈目次〉●尿道留置カテーテルの挿入と細菌感染のリスク●カテーテル挿入時の消毒・洗浄の方法①挿入前の陰部洗浄②尿道留置カテーテル挿入の準備③尿道留置カテーテルの挿入時の消毒④尿道留置カテーテルの挿入⑤蓄尿袋の設置 詳細はこちら 【第８回】尿道留置カテーテルを早期に外す理由は？ 　尿道留置カテーテルが長期になるほど合併症が増えるため、本当に必要な治療であるかの確認を。どうしても必要な例と、起こりうる合併症を挙げています。 〈目次〉●尿道留置カテーテルがどうしても必要な場面とは？●留置によって起こる合併症にはどんなものがあるの？①尿路感染症②出血③結石の形成④膀胱機能の低下、膀胱の萎縮⑤QOLの低下⑥尿道損傷や尿道皮膚瘻 詳細はこちら 【第９回】肛門括約筋機能が衰えていなくても、便失禁するのはなぜ？ 　便失禁は肛門括約筋機能の低下が原因とは限らず、肛門括約筋不全、直腸肛門疾患などそのほかの理由もみられます。便失禁の対策についてもチェックを。 〈目次〉●便失禁の原因は肛門括約筋の衰えだけじゃない！・便失禁の主な原因・溢流性便失禁・漏出性便失禁●便秘を排除することも便失禁への対策となる 詳細はこちら 【第10回】排泄アセスメントで用いる代表的なスケールとは？ 　適切なケアを行うためには、共通のスケールを使って正確な情報やデータに基づいてアセスメントすることが重要です。代表的なスケールと、その特徴を掲載しています。 〈目次〉●標準化されないことで困るのはどんなところ？●排泄アセスメントで用いる代表的なスケール①ブリストルスケール②King ’s Stool Chart③IAD 重症度評価スケール：IAD – set④排尿日誌、排便日誌⑤ICIQ – SF 詳細はこちら 【第11回】便・尿失禁で殿部の皮膚が荒れるのはなぜ？ 　便や尿が長時間付着すると、皮膚は浸軟状態となり、スキントラブルが生じやすくなります。皮膚を清潔に保つためのスキンケアのポイント、排泄ケア用品の選び方とは？ 〈目次〉●便・尿失禁で皮膚が荒れる要因●皮膚炎が起こるメカニズム●おむつによる影響にも注意●便・尿失禁に対するスキンケア●失禁に伴う皮膚障害が発生したときの対応・スキンケアのポイント・失禁ケア用品の選び方（洗浄剤の例、撥水性皮膚保護剤の例）●失禁に伴う皮膚障害が発生したときの対応 詳細はこちら 【第12回】排尿アセスメントでの情報収集方法とは？ 　排尿の過程に障害があると失禁につながるため、排尿パターンを理解したうえでのトイレ誘導が必要に。適切な排尿ケアに欠かせない、排尿アセスメントについて解説しています。 〈目次〉●排尿アセスメントでの情報収集のしかたは？①排尿状態のアセスメント②排泄動作のアセスメント③既往歴のアセスメント④生活環境のアセスメント⑤影響要因のアセスメント 詳細はこちら 【第13回】排尿誘導の方法、排尿自立の進め方は？ 　なぜ頻尿なのか、なぜ失禁があるのかを知るには、残尿の有無の確認を。排尿誘導の具体的な方法をチェックしながら、排尿自立に向けたケアについて考えていきます。 〈目次〉●残尿測定はどうして必要なの？・膀胱用超音波画像診断装置の例●排尿誘導の具体的な方法は？・定時トイレ誘導・排尿習慣化訓練・排尿自覚刺激行動療法●排尿自立を促すケア計画のポイント●排尿自立に向けたケアで注意したい点は？ 詳細はこちら 【第14回】クロストリディオイデス・ディフィシル腸炎で下痢をするのはなぜ？ 　ロストリディオイデス・ディフィシル腸炎は、入院患者に最も多くみられる下痢症の原因。下痢が生じるのには、抗菌薬が関わっています。治療法やケアのポイントも紹介。 〈目次〉●クロストリディオイデス・ディフィシル腸炎はどんな病気？●感染の原因は？●どうやって治療する？●ケアにはどんなことが大切？ 詳細はこちら 【第15回】腸内環境のために乳酸菌が大切なのはなぜ？ 　腸内細菌の産生物質は、大腸内の環境維持、腸管の運動や感覚、免疫機能、代謝機能などをコントロールしています。腸内細菌叢のバランスが崩れると疾患につながるので注意しましょう。 〈目次〉●腸内細菌叢の基礎知識●腸内細菌叢のバランス改善のための方法●乳酸菌製剤の特徴と使い方 詳細はこちら 【最終回】排便にとってトイレの高さが大切なのはなぜ？ 　姿勢によって、排便のしやすさが変わります。特に排便しやすいのが、腹直筋力が高まり、骨盤腔が縮小される蹲踞位。トイレの高さを変えることで、蹲踞委のよさを取り入れることができます。 〈目次〉●トイレの歴史を紐解いてみよう●座位姿勢と蹲踞姿勢の直腸-肛門角度の違い●排便の影響を考えるうえで大切な骨盤付近の6つの筋肉●姿勢別にみた骨盤にかかる外力A．立位B．直立・座位C．体幹前傾・座位D．蹲踞位E．臥位●便座の低いトイレは蹲踞位のよさを取り入れられる 詳細はこちら そのほかの連載はこちら