麻痺のある患者さんのおむつ交換のコツ#最終回

　「脳」と「麻痺」の基本と応用について解説！最終回となる今回は、麻痺のある患者さんに行うおむつ交換のコツを紹介します。 ＊ 　臨床にいると、拘縮の強い患者に出会うことがよくあります。特に股関節の拘縮が強い場合は、陰部洗浄やおむつ交換などが大変難しくなります。股関節の拘縮があり皮膚の密着面がある場合は、清潔が保持しにくい状態になります。また、便や尿で汚れてしまうことで、感染のリスクも高くなります。 無理な姿勢は骨折につながる 　拘縮があり、股関節が外旋しないからといって、無理に外旋位をとらせようとすると骨折を引き起こしかねません。特に、麻痺があって運動をしていない、また臥床傾向にあったりすると、筋肉はやせ、重力の影響が少ないために、骨自体が弱くなっていることが考えられます。 　このような場合、無理な力は骨折を引き起こします。通常は転倒することにより骨折を起こしたりしますが、われわれの不用意な看護ケアによって引き起こされる骨折もあります。おむつ交換の際に骨折する事例もあるようです。これを「おむつ骨折」と言います。 　おむつ交換の動作で骨折を引き起こさないためには、やはり股関節の可動域を知っておく必要があります。拘縮がある患者さんは、可動域が狭くなっているため、どのくらいまでなら曲げることができるのか？ 外旋することができるのか？ などの情報収集が必要です。拘縮を起こさないことは言うまでもありませんが、拘縮がある患者さんのケアを行うときには、より注意をする必要があります。 拘縮のある患者におむつをフィットさせるコツ 　また拘縮があると、おむつをフィットさせることが困難となり、それが尿漏れなどの原因となってしまいます。患者さんそれぞれの症状は違いますから、その患者さんに適した方法を考えていかなければなりません。 　また、現在はおむつの種類もいろいろとあります。尿とりパットも吸収量が多いものや、男性用のものもあります。技術ばかりにとらわれるのではなく、患者さんにあった物品を選択することも私たちの役割の1つです。　また、おむつを何枚も重ねるということがあってはなりません。おむつを重ねることが、かえって可動域を狭くし、拘縮を助長させているかもしれないからです。 麻痺側の姿勢にも常に気を配る このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　おむつに便をしている場合、拭き取ったり洗浄したりというケアに時間を要します。感覚障害がある患者さんにおいては、体位変換時に障害部位が下になっていたとしても、正確に訴えることができません。おむつをきれいにしようという思いが優先してしまうことは、臨床にいるとよくわかります。その際、腕が身体の下敷きになっていないかなど、周りに目を向けることができる看護師はとてもすばらしいと思います。 　感覚障害以外では、弛緩性の麻痺がある患者さんにも同様のことが言えます。側臥位に変えるときには、弛緩している腕をしっかりと固定して体位変換をする必要があります。保持せずにそのまま体位を変えてしまうと、腕の重みで脱臼することもあります。患者さんの症状によっては、麻痺があるほうの腕を、自分の腕と認識していない方もいるからです（病態失認という高次脳機能障害です）。 看護のポイント●「おむつ骨折」を起こさないよう、まず股関節の可動域をしっかり把握する。●患者さんに合った用具を選択する。●おむつ交換中もおむつだけに気を取られず、動かせない麻痺側の姿勢に気をつけましょう。 ROM訓練などは必ずリハビリ専門職に相談を 　拘縮のある患者さんのケアをしているときに、「ROM訓練などを実施して、拘縮の改善を図れないか？」と考えることもあるかと思います。しかし、自己の経験や知識だけに基づいて拘縮に対するケアを行うと、痛みから患者さんが拒否的になったり、かえって筋緊張を高めたりします。場合によっては骨折したりと、危険を伴う可能性があります。 　ケアの一環としてROM訓練を導入することはとても大事なことですが、もっと大事なことは、患者さんの安全です。拘縮の改善に向け、なにか取り組みを行いたいと考えるのであれば、理学療法士や作業療法士に相談するのがよいと思います。 　無理しすぎてやりすぎてしまうことを「過用」、間違った方法でやることを「誤用」と言います。私たちのケアが患者さんの回復力を妨げたりすることがあってはなりません。より専門的な人の意見を聞きながら、看護に取り入れていく必要がありますね。 引用文献1．田上みゆき，池田小百合，矢津田千鶴：強度の四肢拘縮によって尿漏れのある患者に対するオムツ交換の取り組み―高機能型オムツ導入の効果－．2．中野聡太，甲斐悟，高橋精一郎：股関節開排角度とオムツ交換の関係性．第44回日本理学療法学術大会抄録集；36（2）． さらに学ぶならおむつからの下痢漏れを防ぐには？拘縮患者への対応と工夫おむつに注目！褥瘡・IAD予防のための実践セミナー「脳からわかる麻痺の看護」の記事一覧そのほかの連載記事はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2018年3月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

結腸の糞便塞栓・糞便性イレウスとは？#4

　便秘には、ときには重篤化する病態が潜んでいることも。重篤な便秘の見きわめ方を知りましょう。今回は、重篤な便秘のはじまりである「糞便塞栓」と「糞便性イレウス」について。結腸における糞便塞栓・糞便性イレウスの症状、検査・診断、治療を解説します。 結腸における糞便塞栓・糞便性イレウスの症状 　結腸における糞便塞栓では、図1のような症状が見られます。 図1　糞便塞栓（結腸） 初発症状：初期の症状は見逃されやすい 　初期では、便秘、食欲低下、腹部膨満に限られた症状であり、他の症状は出現しません。このため慢性便秘症にあっては、この時期は見過ごされてしまいます。 遅発症状：症状出現期には、多様な症状が出現 　症状出現期においては腹痛、下血が出現し、腸閉塞（イレウス）症状として腹部膨満、嘔気・嘔吐、食欲低下が出現します。 腸閉塞症状があるものは、糞便性イレウスと呼びます。全身症状としての発熱があります。 遅発症状：全身性炎症反応症候群や、ショックが起きることも 　進行期においては、前述の症状に加えて、頻呼吸、頻脈などの全身性炎症反応症候群（SIRS） による症状やショック症状を呈します。 結腸における糞便塞栓・糞便性イレウスの検査と診断 腹膜炎の症状と便の観察を行う 　直腸の糞便塞栓に比べて、診断（表1）が遅れるぶん、重症化します。腹部所見として、宿便部に圧痛を認めます。反跳痛や筋性防御を認めるものは、腹膜炎が疑われます。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 表1　診断自覚症状便秘→腹部膨満→腹痛、嘔気・嘔吐腹部所見●圧痛糞便塞栓・腸管拡張、虚血性腸炎、壁内気腫、潰瘍、腸壊死●筋性防御穿孔・腹膜炎　※著明な腹部膨満例では鑑別が難しい 大腸内視鏡検査で器質的原因や宿便の位置を見る 　直腸には便が下降しておらず、直腸指診では診断できません。代わりに大腸内視鏡検査が有用となります。　最初に大腸がんやS状結腸軸捻転などの器質的原因を調べます。特に便の下降を妨げるものはないのに、肛門縁から約10～40cm離れた部位（直腸S状部―S状結腸―下行結腸）に宿便が存在するものが結腸の糞便塞栓と呼ばれるものです。 　観察する点は、便の性状、下血の有無、腸管粘膜の性状です。宿便部では、静脈還流障害・うっ血・血栓が原因1で、虚血性腸炎（図2）や宿便性潰瘍（図1-①）が生じることがあります。 図2　虚血症腸炎のメカニズム 閉塞性腸炎では、虚血性腸炎、潰瘍、腸管壊死が起こる 　宿便は、口側の腸管にも影響を与えます。宿便を下降させるために、口側腸管の腸管蠕動は亢進し、ガスの停滞により拡張します。それが原因で口側腸管には閉塞性腸炎が生じます。 閉塞性腸炎は虚血性腸炎、潰瘍（図1-②）、腸管壊死の病態です。虚血性腸炎と潰瘍は共存することが多く（図1-①）、多発性の微小穿孔（図3）がみられたりします。直腸と比べて下血が少ない印象です。 以上のことを踏まえて、宿便に伴う腸病変は虚血性腸疾患と考えています。便は停滞し、ガスの通過が良好なものでは、イレウス症状の出現はみられません。 図3　糞石による潰瘍の穿通 糞便性イレウスの診断には、腹部造影CTを実施 また特殊例として、直腸の糞便塞栓でみられた同じ現象（有形便の停滞・無形便の下降）の糞便性イレウスがあります。　腹部単純X線検査では、小腸のイレウスと異なりニボー像をとることはありません。結腸内の多量の糞便やガスの存在が特徴です。 　腹部CT検査は有用であり、特に、造影CT検査が勧められます。便やガスの結腸内存在部位・量、壁内気腫、壁肥厚、遊離ガスが診断されます（表2）。　進行期において血液検査では、炎症性マーカーが高値となり、血液ガスで代謝性アシドーシスになります（表3）。 表2　画像による診断①腹部単純X線検査宿便、腸管拡張、腹腔内遊離ガス（立位の実施ができないこともある）②CT検査宿便、腸管拡張、壁内気腫、イレウス（捻転）、穿孔（腹腔内遊離ガス、後腹膜腔ガス）③大腸内視鏡検査宿便、虚血性腸炎、潰瘍、腸粘膜壊死 表3　血液検査による診断 結腸における糞便塞栓・糞便性イレウスの治療 発症初期：腸管蠕動の亢進や、便の軟化を助ける薬剤等を用いる 図4　糞便閉塞の進展と全身への影響 　発症初期（図4-①）であれば、糖類下剤や刺激性下剤の投与を行います。糖類下剤は浸透圧性作用と腸内細菌の有機酸合成により腸管蠕動亢進作用があります。刺激性下剤は腸管蠕動亢進作用があります。 　また成分栄養剤であるエレンタール®を投与します。これは、栄養補助のみならず、副作用としての浸透圧性下痢が、便の軟化や便の移動に役立ちます。 　また即効性を期待して、腸管蠕動促進作用のあるガストログラフィン®少量（20mL）を経口服用させます。ガストログラフィン®は水溶性ヨード剤で、生理食塩水に対する浸透圧比が9倍あります。そのためガストログラフィン®容量の8倍の水分を、体内からガストログラフィン®のある腸管内のほうへ移動させます。この際、体は脱水症状となるのでその予防として、細胞外液の補液を行います。 　ガストログラフィン®は、小腸の亜腸閉塞症の治療に用いられて、服用後24時間以内に直腸に到達すれば小腸の腸閉塞は軽快したものとみなします。また24時間以内に大腸に到達しない例は、完全腸閉塞として手術適応2です。 　排便がみられるまでは、水分やエレンタール®摂取のみとします。ガストログラフィン®は、便秘が遷延した際に、糞便性イレウスへの移行期の診断と治療において有力な手段となります。 症状出現期以降：大腸内視鏡による治療を行う 　症状出現期以降（図4-②、③）の経口下剤やガストログラフィン®投与は、口側腸管に過度な負荷をかけて、腹痛や嘔吐の増悪になることが多く、避けたほうがよいでしょう。 　この時期の大腸内視鏡による治療は、便下降を促進させる目的で、頻回に少量の生理食塩水（20mL/ 回）を注入します。便の除去、粘液の粘稠性の低下、便軟化に役立ちます。 　実施時の注意点は、腸管拡張を予防することです。液状化させた便やガスの吸引は、こまめに行います。1回の検査で使用する生理食塩水総量は200～1,500mL位になります。検査後は絶食点滴とします。24時間経っても排便がみられない場合は、再治療します。 　進行期では、開腹による病変除去・人工肛門造設を検討し、敗血症や敗血症性ショックに対する集中治療を行います。 直腸・結腸の糞便塞栓の検査と治療のまとめ 　便秘症の患者さんが腹部膨満・食欲低下・嘔気・肛門痛・腹痛・下血を訴えたら、 重篤な便秘を想定します。直腸指診や腹部視診・触診が診断の端緒となります。　検査と治療は、それぞれ表4の通り進みます。 表4　便停滞部位ごとの検査と治療（まとめ） 引用文献1.寺井志保，安藤正夫：宿便性潰瘍．消化器内視鏡 2010；22（8）：1279-1284．2.Patrick GJ，Manish R：Evaluation and Manage ment of Intestinal ObstructionAm Fam Physician 2011；83（2）：155-165． さらに学ぶなら前回の記事直腸における糞便塞栓#3オピオイド誘発性便秘（OIC）への対策はどうする？便秘の患者さんでX線画像を撮る理由そのほかの連載はこちら 【第5回】便秘のアセスメント基準とは？（7月8日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2016年6月号特集を再構成したものです。本記事の無断転載を禁じます。

【連載まとめ】一般病棟でのせん妄対策

　せん妄のメカニズムを知り、効果的な対応・ケアについて学びませんか。症状・原因のアセスメント、薬剤投与、看護ケアの、3つの観点から見ていきます。 【第１回】せん妄とは？「急性脳不全」と捉えて理解する 　せん妄は端的に言えば「急性脳不全」と表現できます。あまり使われない「脳不全」という用語ですが、せん妄と密接にかかわっている認知症は「“慢性”脳不全」に該当します。 〈目次〉●せん妄＝急性脳不全と考えてみる●せん妄は、脳不全が起こるほどの重篤な急変・悪化のサイン 【第２回】せん妄の評価方法は？多職種・家族の協力がポイント 　せん妄は主観に頼った診断や評価法に頼らざるを得ないのが難しいところ。多職種・家族で協力して情報を集め、評価することが大切です。 〈目次〉●せん妄は医療機器で測定できず、評価のしかたが主観的●せん妄を1人で判断・対応できる医療職は、基本的にいない 【第３回】せん妄のメカニズムを知って早期発見・対応 　せん妄は、看護ケアで対応できる原因が他の臓器不全と比べて多いのも特徴。メカニズムやリスクを把握し、症状を的確にアセスメントして必要なケアにつなげていきましょう。 〈目次〉●看護師の違和感が、せん妄の早期発見・見落とし回避に重要●せん妄は、看護師主導のケアで改善が期待できる 【第４回】せん妄と神経伝達物質の異常との関係 　せん妄が原因の１つとして、神経伝達物質の異常が考えられます。神経伝達物質の変化・症状と、関連する薬剤・病態についてみていきます。 〈目次〉●せん妄の背景因子①神経伝達物質の異常①アセチルコリン②ドーパミン、グルタミン酸➂GABA④その他 【第５回】せん妄と神経炎症・サイトカインとの関係 　引き続き、せん妄の背景因子を確認します。取り上げるのは神経炎症・サイトカイン。なぜせん妄が発症しやすくなるのか、おさえておきましょう。 〈目次〉せん妄の背景因子：神経炎症・サイトカイン 【第６回】せん妄の背景因子➂概日リズム障害・メラトニン 　せん妄で典型的なのが、夜間に悪化する「夜間せん妄」。昼夜逆転など、概日リズムと関連しているとされています。 〈目次〉せん妄の背景因子：概日リズム障害・メラトニン 【第７回】せん妄と加齢による神経の変性との関係 　高齢もせん妄に関係すると指摘されています。せん妄を誘発しやすくなる、加齢による変化とは？ 〈目次〉せん妄の背景因子：加齢による神経の変性 【第８回】せん妄と脳血流、血糖、酸素、代謝物異常との関係 　脳血流、血糖、酸素、代謝物異常も、せん妄の背景因子。どのようなせん妄を引き起こしやすいのか、確認します。 〈目次〉せん妄の背景因子：脳血流、血糖、酸素、代謝物異常 【第９回】せん妄の診断基準・サブタイプ・リスク因子を解説 　まずはせん妄の診断基準をチェック。メカニズムとリスク因子についても知っておくことが、スクリーニングに役立ちます。 〈目次〉●せん妄のアセスメントのコツ：せん妄のリスクを複数もつ患者に注意する・せん妄の診断基準・せん妄のサブタイプ・せん妄のスクリーニングのコツ 【第10回】せん妄の症状を見分けるには？評価方法と観察ポイント 　日常の看護の場面でも、患者さんの様子からせん妄の症状の有無を評価できます。気をつけるべきポイントを紹介しています。 〈目次〉●せん妄のアセスメントのコツ：せん妄症状の有無の変化1）注意力障害は、視線が合わず、会話が成り立たない2）意識障害は、起こしてもなかなか覚醒しない3）見当識障害は、日時や場所が認識できない4）“アパシー”では、うつでみられる苦痛の訴えがない 【第11回】せん妄の原因を評価するには？ 　せん妄の原因を探るには、発症パターンに注目を。それぞれのパターンによって、手術侵襲、薬剤など想定される原因が変わってきます。 〈目次〉●せん妄のアセスメントのコツ：せん妄の原因の評価・発症パターンを評価し、原因を想定する 【第12回】せん妄を引き起こす薬剤とは？特に注意すべき薬とそのメカニズム 　投与されてあまり期間が経っていない薬剤は、せん妄の原因となっていないか注意。メカニズムやせん妄での特徴を一覧にしています。 〈目次〉●抗コリン、ドーパミン増加、GABAに作用する薬剤はせん妄を引き起こす●せん妄の原因となる代表的な薬剤・睡眠薬・抗不安薬・抗ヒスタミン薬・抗菌薬・抗パーキンソン病薬・ステロイド・オピオイド・過活動膀胱治療薬（抗コリン作用薬） 【第13回】せん妄は急変のサイン！バイタルサイン悪化の指標に 　「せん妄＝急変のサイン」と考えることもできます。関連性の高い病態や、適切な対応について知っておくことが大切です。 〈目次〉●せん妄発症後はバイタルサインの変化に注意 【第14回】せん妄治療における薬物療法の原則とは？ 　薬物療法は漫然と使用しないことが重要。紹介している原則に則って行うように行うようにしましょう。 〈目次〉●漸減・中止を視野に、補助的に使用・せん妄の薬物療法のポイント 【第15回】せん妄の薬物療法：抗精神病薬とグルタミン酸系薬剤の使い方 　薬剤は症状に応じて受容体、半減期、投与経路、禁忌などを考慮して使い分けますが、重複した作用などには注意が必要。各薬剤が関与する神経伝達物質と症状を図で示しました。 〈目次〉●症状に応じて、抗精神病薬や抗うつ薬、睡眠薬を使い分ける●幻覚・興奮・妄想（ドーパミン、グルタミン酸）に対する薬剤①抗精神病薬（ドーパミンD2受容体遮断）②グルタミン酸系に作用する薬剤 【第16回】せん妄における睡眠障害に対する薬剤の選択ポイント 　睡眠障害には、GABAやセロトニン（5-HT）、ヒスタミン、メラトニンに作用し、せん妄を改善する薬剤を選択。また、新規睡眠薬も使用されています。 〈目次〉①ヒスタミン受容体遮断、セロトニン（5-HT）受容体・α2受容体に作用する薬剤②抗うつ薬➂新規睡眠薬 【第17回】がん終末期・術後・難治性せん妄に対する薬剤選択と鎮静管理 　がん終末期、術後といった状況でのせん妄には、どの薬剤を投与すればよいのでしょうか。それぞれのケースについて考えていきます。 〈目次〉1）がん終末期のせん妄2）術後せん妄3）集中治療中のせん妄患者を含む鎮静4）難治性せん妄 【第18回】せん妄予防・改善に効果的な看護ケアと非薬物療法 　看護ケアにより、せん妄を予防し、転倒を軽減することができます。非薬物療法のプログラムを紹介しているので、参考にしてみては。 〈目次〉●看護ケアで、せん妄の発症を防ぎ、転倒を軽減することができる・非薬物療法のプログラム例 【第19回】せん妄予防：睡眠覚醒リズムの障害や不快感への対応 　せん妄を予防するためには？食事、就寝、起床時間のリズムの維持、皮膚のケアなど、実践したい予防方法を取り上げました。 〈目次〉●せん妄の原因となる睡眠覚醒リズムの障害や、不快な症状を取り除く1）睡眠・覚醒リズムの障害の予防2）疼痛と排泄（便秘・尿閉）の不快感の予防3）かゆみや口腔内、点滴刺入部などの不快感の予防 【第20回】せん妄の注意力障害にどう対応する？ 　インシデント・アクシデントが起こりやすくなる注意力障害。どのようにケアを行えばよいのか、具体的に解説しています。 〈目次〉●注意力障害で生じること●ケアのしかた 【第21回】せん妄における見当識障害へのケアと環境調整の重要性 　見当識障害への対策として知られているのがReality orientation（現実見当識訓練）。患者さんの状態に応じて、効果的なケアを考えていきましょう。 〈目次〉●見当識障害で生じること●ケアのしかた・Reality orientationを踏まえたケア・周囲の環境の調整 【第22回】せん妄における妄想など精神症状へのケア 　せん妄でよくみられる妄想。興奮を伴うと、妄想の修正・説得が難しい場合もあります。そんなとき、行うべきケアのしかたとは？ 〈目次〉●精神症状で生じること●ケアのしかた 【最終回】せん妄患者と家族への教育と支援方法のポイント 　せん妄による不可思議な言動や幻覚・妄想は、家族やせん妄から回復した患者さんにとって心理的な苦痛に。患者さんや家族に理解してもらうための説明が大事です。 〈目次〉●せん妄が心理的な問題ではないことを、患者・家族に理解してもらう●家族に説明しておくとよいこと1）せん妄になりやすい要因（主なリスク）2）せん妄の主な症状（わかりやすく伝える）3）せん妄の原因・経過4）せん妄予防として家族ができること（指導する） そのほかの連載はこちら