腹痛の訴えがあったときのアセスメントの流れ【見逃せない救急症候#10】

　患者さんの訴えから重大な疾患を見きわめて、すぐに対応するには？今回は腹痛の訴えがあったときのアセスメントの流れを紹介します。 腹痛を起こすキラーディジーズ●大動脈瘤破裂●消化管穿孔●急性胆管炎●急性腸間膜虚血 まずはABCDを評価し、緊急性の高い疾患を想定 　急激に発症した腹痛のなかで、緊急手術を含む迅速な対応を要する腹部疾患群のことを「急性腹症」といいます1。そのなかでも危険な疾患が、冒頭で挙げた4つの疾患であり、急な腹痛ではこれらの疾患を疑ってのアセスメントが必要です。 　腹痛を訴えた場合は、まずABCD（A：気道、B：呼吸、C：循環、D：意識）の評価をします（【第１回】参照）。ABCDの異常があれば、緊急性の高い疾患を想定します。なかでも、超緊急として大動脈瘤破裂のほかに、急性心筋梗塞（【第８回】）、肺血栓塞栓症（【第10回】）、大動脈解離（【第９回】）でも腹痛を訴えるケースがあります。これらの疾患は、分単位で症状が悪化するため、その特徴をとらえ、ただちに対応する必要があります。 急性腹症を疑い、腹部をアセスメント 　次に、緊急性の高い疾患を見逃さないように、問診・視診・打診・触診と随伴症状の確認を行います。聴診は、急性腹症では有用な情報となることは少なく、腸閉塞時の異常な腸雑音が参考になる程度です。亢進や低下といった表現は主観的であり、アセスメントの判断材料には不向きです。急性腹症を疑う場合は、聴診に時間をかけるべきではありません。 腹痛の訴えがあったときのアセスメントの流れ 1　問診と、身体所見のアセスメントを行う ●問診では、OPQRSTT 法（【第６回】・表1参照）を参考に情報収集をする。●身体所見では、可能な限り剣状突起から鼠径部まで露出して進める。その際、患者さんの右側に立つことが推奨される（図1）1。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図1　視診時の立ち位置 通常は診察のしやすさから患者さんの右側に立つ ● 視診では、図2の項目を観察する。 図2　視診での観察項目 ●打診は図3の通り行う。鼓音は「ガスによる腸管の拡張」、濁音は「腹水の貯留」、軽い打診での腹刺激症状は腹膜炎の可能性を示す 図3　腹部打診の方法 ●触診で、腹膜刺激症状（筋性防御〈図4〉、筋硬直、反跳痛〈図5〉）が認められれば、急性腹症を疑う。 図4　筋性防御 手のひらで腹部を軽く圧迫したとき、腹壁が緊張して硬くなる 図5　反跳痛（ブルンベルグ徴候） ●その他、随伴症状として下記の症状の有無を必ず確認する 発熱 嘔気・嘔吐 下痢 便秘 下血 2　痛みの性状・部位から緊急性を判断する ●「持続的で、痛みが強くなる」腹痛は、体性痛であり、緊急度が高い。●緊急度の高い疾患では、心窩部～右季肋部、腹部全体に痛みが出るものが多い（図6）。 心窩部～右季肋部・腹部全体”の持続的な強み痛みに注意 　痛みの性状からも、緊急性の判断が必要です。比較的緊急度の低い可能性が高い痛みとして、急性胃腸炎などで特徴的な「内臓痛」があります。これは腸管の伸展によって起こる痛みで、「周期的な」「間欠的に差し込むような痛み」であることが特徴です。　それに対して、腹腔内の炎症による痛みである「体性痛」は、持続的な刺すような痛みで、局在が明確です。この場合、多くは緊急手術となります。持続的で痛みが強くなるようなときは緊急度が高いと考えます。　痛みの部位からの判断としては、図6を参考にして疾患を鑑別していきます。なかでも、心窩部～右季肋部、腹部全体に及ぶ痛みについては緊急度が高い疾患が含まれていることを理解しておきましょう。 図6　腹痛の部位と疑われる疾患 参考文献1．急性腹症ガイドライン出版委員会 編：急性腹症診療ガイドライン2015．医学書院，東京，2015．2．Willis CG 著，松村理司 訳：Dr.ウィリス ベッドサイド診断－病歴と身体診察でここまでわかる．医学書院，東京，2008． 【第11回】大動脈瘤破裂／消化管穿孔のメカニズムと初期対応（5月19日配信予定） さらに学ぶなら「見逃せない救急症候」の記事【第１回】病棟での緊急度判断とアルゴリズムに沿った対応【第２回】頭痛のアセスメントと髄膜刺激症状のスクリーニング検査そのほかの連載はこちら この記事は『エキスパートナース』2018年4月号連載を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

放射線治療③帰室後に行いたいケア【検査・治療の帰室後注意！：最終回】

　　別部門での検査・治療から帰ったあとに起こる変化は意外と多い！「帰室時の状態」や「異常への対応」をわかりやすく紹介します。放射線治療後に注意したい、放射線宿酔や放射線粘膜炎のケア方法について解説します。 放射線宿酔のケア 　放射線宿酔（しゅくすい）は、放射線治療を開始した初日の数時間～数日後に発症し、それ以降は改善します。症状には、倦怠感や悪心・嘔吐、食欲不振、頭痛などがあり、船酔いや二日酔いのような症状ともいえます。上腹部への照射、全脳照射、全身照射は注意が必要です。 　治療開始前に、放射線宿酔は必ず起こるものではないこと、症状が出現しても一時的であることを患者に伝え、緊張や不安を取り除くことが必要です。 　治療前後で食事の工夫も大切です。上腹部へ照射する場合は、照射前の食事（特に胃に長く停滞する高脂肪食や固形食品）を少なくしたり控えたりすることがあります。放射線宿酔発症時は、3回の食事にこだわらず、食べられるときに、無理のない量を、少しずつ摂取するように指導します。 　また、悪心・嘔吐があるときは、グラニセトロンを点滴、あるいは内服することがあります。全身照射では事前に投与することもあります。 　放射線宿酔のケアでは、心身の安寧、食事の工夫、必要に応じた薬剤の使用が大切です。 放射線粘膜炎のケア 　放射線粘膜炎は、口腔や食道、膀胱、腸管などの粘膜に放射線が照射されることで発症します。症状には、口腔内・咽頭痛、嚥下時痛、頻尿・排尿時痛、下痢などがあります。 　口腔へのケアでは、治療前より歯科受診し口腔衛生を改善することや患者へ日ごろのケアの方法を指導することが重要になります。有害事象共通用語規準（CTCAE、表1）1「グレード1」で、紅斑が軽度の場合は、アズノール®含嗽液を使用します。 　「グレード2」では、疼痛を伴うため、アズノール®含嗽液に加えキシロカイン®を配合した含嗽液や内服薬の処方とスポンジブラシ・柔らかい歯ブラシの使用、食事形態を変更することが必要です。香辛料や酸味などの刺激が強い食品は避けましょう。また、口腔内が乾燥する場合は、こまめな水分摂取や含嗽、ジェル型の口腔保湿スプレーなどの使用を心がけましょう。 　「グレード3」では、高度の疼痛により食事摂取が困難であるため、オピオイドの処方と高カロリー輸液や胃瘻での栄養管理が必要になります。 　腸炎（下痢）へのケアでは、肛門周囲の衛生が必要になります。温水洗浄便座の使用をすすめ、水圧は弱く、温度はぬるくすることを説明します。それでも疼痛で使用できないときは、サニーナ®などのケア用品で無理なく拭きとることができます。洗浄は、弱酸性のボディーソープなどで1日1～2回程度、ぬるま湯で洗いましょう。洗いすぎはバリア機能が低下しますので注意します。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　外用薬や整腸薬・止痢薬などの薬剤の処方も必要です。また、消化管の負担を軽減するため、食事にも配慮します。栄養価が高く消化吸収のよい、温かいものをすすめ、脂肪分が多いものや刺激物、食物残渣の多いものなどは避けてもらうのがよいでしょう。　放射線粘膜炎のケアでは、清潔（洗浄）、保湿（湿潤）、刺激の回避に加えて、疼痛緩和、栄養管理が大切です。 表1　有害事象共通用語基準（CTCAE v5.0、抜粋）口腔粘膜炎【Grade1】症状がない，または軽度の症状；治療を要さない【Grade2】経口摂取に支障がない中等度の疼痛または潰瘍；食事の変更を要する【Grade3】高度の疼痛；経口摂取に支障がある【Grade4】生命を脅かす；緊急処置を要する 下痢【Grade1】ベースラインと比べて＜4回/日の排便回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加【Grade2】ベースラインと比べて4-6回/日の排便回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量の中等度増加；身の回り以外の日常生活動作の制限【Grade3】ベースラインと比べて7回以上/日の排便回数増加；入院を要する；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量の高度増加；身の回りの日常生活動作の制限【Grade4】生命を脅かす；緊急処置を要する 放射線性皮膚炎【Grade1】わずかな紅斑や乾性落屑【Grade2】中等度から高度の紅斑；まだらな湿性落屑．ただしほとんどが皺や襞に限局している；中等度の浮腫【Grade3】皺や襞以外の部位の湿性落屑；軽度の外傷や擦過により出血する【Grade4】生命を脅かす；皮膚全層の壊死や潰瘍；病変部より自然に出血する；皮膚移植を要する肺臓炎【Grade1】症状がない；臨床所見または検査所見のみ；治療を要さない【Grade2】症状がある；内科的治療を要する；身の回り以外の日常生活動作の制限【Grade3】高度の症状；身の回りの日常生活動作の制限；酸素投与を要する【Grade4】生命を脅かす；緊急処置を要する（例：気管切開や気管内挿管）（文献1より引用） 放射線皮膚炎のケア 　放射線皮膚炎は通常、放射線治療開始から3～4週以降に発症し、徐々に強くなります。症状には、紅斑、乾燥、脱毛、掻痒感、色素沈着、水疱、びらんなどがあります。 　現在は、放射線皮膚炎が悪化しないように、治療初期から保湿剤を使用することがあります。しかし、塗布の方法とタイミングが重要です。軟膏が治療の直前についた状態で照射をすると、ビルドアップ効果＊1により、かえって放射線皮膚炎を悪化させてしまうことがあります。 　保湿剤の塗布は、放射線照射後・入浴後や就寝前・照射の数時間前の2～3回程度とし、照射直前は無理に軟膏を落とさなくても自然に吸収している程度がよいでしょう。触れてみて軟膏がわかるようであれば、擦らずに洗いましょう。塗るときも、擦らずに押さえるようにします。 　また、有害事象共通用語規準（表1）において、「グレード1」では保湿剤としてヒルドイド®ソフト、「グレード2」の乳腺などでは掻痒感の軽減、重症度の軽減のため、ステロイド外用薬の使用が浸透しています2。「グレード2」以上の頭頸部などでは、ワセリン軟膏に加え被覆材による処置が行われます。その他、照射部位に物理的刺激がないように、硬い素材の衣類やカミソリなどの使用を避けることも説明します。 　放射線皮膚炎のケアでは、清潔（洗浄）、保湿（湿潤）、刺激の回避が大切です。 ＊1【ビルドアップ効果】＝ドレッシング材や軟膏、クリームなどが照射のときに皮膚の表面に厚く存在することで、本来は深いところで線量が高くなるはずが、皮膚表面の線量が高くなること。 コラム：照射野やマーキングの場所を避けて貼付薬を貼るために 　オピオイドや湿布などの貼付薬や心電図モニタの電極をどこに貼ればよいか、放射線皮膚炎の症状の緩和のためには軟膏をどこに塗ればよいか、病棟での看護で悩むことはありませんか？その解決策をお伝えします。 　放射線治療では、治療の位置合わせのために患者の皮膚にマーキングをしています。しかし、マーキングがある場所に照射しているとは限りません。 放射線が「どこに」「どの方向から」「どれだけ」の量の放射線が照射したかを知る必要があります。 　そのためには、カルテから、照射方法・総線量・1回線量・入射方向などの情報を治療計画で確認することが必要です。そうすれば、貼付薬などを貼るときも、照射野やマーキングの場所を避けて貼ることができます（図1）。また、放射線皮膚炎が出現する範囲も理解でき、軟膏をどこに塗ればよいかわかるため、具体的な看護ケアの方法を立案することができます。 　しかし、高精度治療を受ける患者の治療計画は複雑であるため、治療計画を見て判断することは難しい場合があります。いずれにしても、わかりにくいときは放射線治療室で働いている看護師だけではなく、医師や診療放射線技師といった多職種へ相談するとよいでしょう。 親切に、そして一緒に患者へのケアを考えてくれると思います。そうすれば、以前より放射線治療が身近になるのではないでしょうか。 図1　マーキングの上に貼ってしまった事例 マーキングが消えてしまうと、照射できなくなる恐れがある 引用文献1.日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）：有害事象共通用語規準v5.0日本語訳JCOG版．http://www.jcog.jp/doctor/tool/ctcaev5/（2024.8.14アクセス）2.大西洋，唐澤久美子，唐澤克之 編著：がん・放射線療法2017．Gakken，東京、2017： 129． 参考文献1.菱川良夫 監修，藤本美生 編：放射線治療を受けるがん患者の看護ケア．日本看護協会出版会，東京，2008：23，126-127，156．2.唐澤久美子，藤本美生 編：がん放射線治療パーフェクトブック．Gakken，東京，2016．3.丹生健一，佐々木良平 編：放射線療法の有害反応．日本看護協会出版会，東京、2011：145-150．4.日本放射線腫瘍学会：ペースメーカーおよび埋め込み型除細動器装着患者に対する放射線治療ガイドライン．http://www.jastro.or.jp/guideline/（2017.10.20アクセス） この記事は『エキスパートナース』2017年12月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】心臓カテーテル検査①検査を受けるとき・帰室後の状態【第20回】放射線治療①放射線治療を受けるとき・帰室時の状態【第21回】放射線治療②帰室後急変・急性合併症

脳神経疾患による排泄障害のしくみ【麻痺の看護#9】

　「脳」と「麻痺」の基本と応用について解説！今回は脳神経疾患による合併症の１つ、排泄障害のしくみについて紹介します。 排泄障害のしくみ 　排泄障害も重要な合併症の１つです。排泄の自立は人間の尊厳にかかわるため、QOLの向上に必須です。排泄の自立への働きかけは、看護の大切な役割です。「治す医療」から「支える医療」への変換が図られている今、「排泄自立」へのアプローチはチームで行う必要があります。　こうしたことから平成28年度診療報酬改定で「排尿自立指導料」が新設。これは排尿自立を促すために多職種共同でアプローチをしようというものです。令和2年度の改定では「排尿自立支援加算」が新設され、「排尿自立指導料」は「外来排尿自立指導料」へと変更になりました。 　排泄障害は主に、排尿障害と排便障害とに分けられます。排尿障害では膀胱に尿が溜まってくると、尿意として脳に伝えられます。次に「尿ががまんできない」と感じ、排尿をしようとすると、脳の中の橋から排尿の命令が出されます（図1）。これが排尿の一連の過程です。　脳血管疾患により脳が損傷を受けると、このような一連の動作を指令する情報が伝わりにくくなります。そのため、尿意として感じられなくなったり、排尿ができなくなったりします。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 図1　排尿のシステム 排便障害のしくみと便秘のリスク 　便意なども脳によって管理されています。直腸にまで降りてきた便塊は直腸を刺激します。この刺激は脊髄を上行して脳に伝わり、便意として認識されます。これらの刺激が脳にうまく伝わらないと、便の失禁などが見られたりします。 　脳血管疾患においては、便秘との関連はそれほど議論されていません。しかし、便秘を訴える患者さんは多数存在します。高齢者では、排便のために努責をかけると血圧が上昇します。血圧の上昇は排便後も続くと言われています。 　高血圧は、脳卒中再発のリスクを高めます。そのため、常に便は軟らかく、努責をかけなくても自然な形で排便できるようにするための介入が必要です。 参考文献1．松尾友子：【治療・ケア後に注意！ 急変回避の法則】法則1 高血圧患者の排泄時は努責を避ける．ナーシング・トゥデイ 2012；27（3）：19．2．赤澤寿美：高齢者における日常生活動作中の血圧変動－とくに入浴と排便の影響について－．自律神経2000；37（3）：431-439．3．喜多奈々，中川友恵，井上真由美，他：排便時の努責と血圧変動の関係, 看護研究発表論文集録 金沢大学 2004；36：89-92．4．谷口珠美，武田正之 編著：下部尿路機能障害の治療とケア．メディカ出版，大阪，2017． 【第10回】脳神経疾患による高次脳機能障害の種類（5月14日配信予定） この記事は『エキスパートナース』2018年3月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。 【第１回】錐体路から麻痺のしくみを理解【第２回】危険な舌の麻痺の見抜き方【第３回】危険な顔面麻痺の見抜き方【第４回】手が握れないときの麻痺の見抜き方【第５回】脳神経疾患による運動障害とは【第６回】脳神経疾患による感覚障害が起こるメカニズム【第７回】脳神経疾患による言語障害【第８回】脳神経疾患による嚥下障害が起こる理由