慢性心不全の終末期ケア：告知・臨死期・死亡時の看護のポイントを解説

　循環器疾患（慢性心不全）の終末期ケアのポイントは？告知から死亡退院時の各時期における、看護師に求められる役割を解説します。

患者設定

●Bさん 85歳女性

●心筋梗塞後の心不全増悪を繰り返し、末期心不全と診断された。

●長年、高血圧症と糖尿病で内服治療を行ってきたが、75歳のときに急性心筋梗塞を発症しカテーテル治療をした。

●入院中には心臓リハビリテーションなどを行い、内服管理指導、栄養管理指導なども受け、退院後は自宅での生活を送っていた。介護者は夫で、入院中の生活指導も一緒に受けており、協力的にBさんのサポートを行っていた。

●内服管理、栄養管理などは継続していたが、何度か心不全増悪が起こり、救急搬送され入退院を繰り返していた。

●今回も急性心不全のために入院したが、酸素投与、点滴治療でも改善が乏しく、今後の治療方針について、本人、夫、長男と話し合いが行われ、緩和ケアへの方針をとることとなった。

●Bさんは「なるべくなら、自宅で過ごしたい。しんどさを減らせるようにお願いしたい。延命処置はしないでください」と話し、夫と長男も、「本人がつらくないように生きられたらいいです。延命処置は望みません」と話している。

心不全の終末期の概要

　日本循環器学会によると、2026年現在の日本での心不全患者は約120万人といわれており、少なくとも2035年までは増え続け、132万人程度になると推定されています¹。心不全は、65歳を超えるころから年齢とともに罹患率が増加することから、団塊の世代が全員75歳以上となる2025年以降には、心不全患者がさらに増加することが予測されます。爆発的な心不全患者の増加を、感染症の大流行になぞらえて「心不全パンデミック」と表現されることもあります。

　心不全とは、「心臓の構造・機能的な異常により，うっ血や心内圧上昇，およびあるいは心拍出量低下や組織低灌流をきたし，呼吸困難，浮腫，倦怠感などの症状や運動耐容能低下を呈する症候群」と定義されています²。

　心不全は単一の疾患ではなく、多様性を示す臨床症候群であるため、心機能障害から、血行動態、病態、時間経過、重症度などにいたるまで、さまざまな視点での評価が重要となります。慢性心不全においては、がんとは異なる病の軌跡をたどり、急性増悪による入退院を繰り返しながら、最期は比較的急速に悪化するため、終末期の判断は困難であるといわれています（『2025年改訂版心不全診療ガイドライン』p.19-20参照）²。

　しかし、心不全患者では、医学的な要素以外にもフレイルやサルコペニアなどの身体的要素、うつや認知機能障害などの神経・精神的要素、独居などの社会的要素などのさまざまな要素が、特に高齢者で認められることが多いため、医学的な側面以外に、社会資源の活用も含めた多方面からの介入が必要となります。

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●心不全患者へのACP支援はどうする？

心不全の余命告知時における看護師の役割は？

　心不全の経過は治療がどれだけ功を奏すか、治療をしてみないとわからない部分があります。そのため、予後予測が非常に難しいのです。予後予測が立てにくいからこそ、予後告知は「あと○か月」と明確にはしにくいのです。そのため「いつ悪くなってもおかしくありません」「治療がどこまでできるかわかりません」という曖昧な予後告知となる可能性があります。それでも増悪を繰り返すたびに、自分の体調が悪くなり、生活がしづらくなっていくことを、患者さんや家族は感じています。大切なことは、患者さんが今の自分の体調をどう感じ、自分に残された時間をどう生きたいと思っているのか、知っていくことです。

心不全の余命告知時～看取り期における看護師の役割は？

　心不全の緩和ケアは、終末期から始まるのではなく、心不全症状が出現した早期から介入を開始し、病態の進行に合わせて緩和ケアの内容を増やしていく必要があります。予後に焦点を当てるのではなく、患者さん・家族のニーズに応じて患者さんのQOLを損なっている問題点の整理を行い、症状や社会的問題、精神心理的問題などに対しての多職種によるサポートや、必要な意思決定支援（ACP）を考えていくことが重要となります（『2021年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言』p.16「心不全患者における緩和ケアの提供体制」参照）³。そのため、看護師は医療従事者と患者さんと家族間のコーディネーターとしての役割が期待されています。患者さん・家族、病院医療チーム、在宅医療チームとの情報共有が重要です（図1）。

［連携の内容］
①生活指導の内容などを在宅医療スタッフとも共有する
②退院後の患者さんの状況や指導内容が活かされているかの共有
③病院での指導内容を引き継ぎ、患者さん・家族とともに実践
④自宅での生活での成功点や疑問点をともに振り返る
⑤患者さん・家族から「まだ動けるうちにやりたいことがある」と希望があったら、各所と相談し一時外出、一時外泊、一時退院などができるようサポートする
⑥過ごし方の希望、治療に関する疑問、家での生活状況を伝える