日本医療機能評価機構は１月15日、医療安全情報「No.230：電話呼び出し時の患者取り違え」を公開しました¹。同機構によると、2019年１月１日～2025年11月30日に９件の関連した事例が報告されています。

復唱や複数情報の確認で対策を

　同情報内では、「電話で患者の検査呼び出しを受けた病棟看護師が、同姓の別患者と思い込み、復唱と検査前の確認も行われなかったため誤って不要な検査が実施された事例」と、「電話での患者呼び出し時の復唱ミスと確認不足が重なり、看護師と医師双方が患者確認を行わなかった結果、別の患者を誤って内診してしまった事例」が紹介されています。

　事例が発生した医療機関の取り組みとして、表の内容を挙げています¹。また同機構は、患者を特定する際、氏名だけのやり取りは不確かであると認識することや、電話をかけた職員・受けた職員ともに、「復唱」や「復唱された情報の確認」がない場合は互いに実施を促すことを推奨しています¹。

表　電話呼び出し時の患者取り違え対策の例

●電話で患者を呼び出す際は、氏名と患者ID、氏名と生年月日など、２種類以上の情報で患者を特定する。
●電話を受けた職員は、相手が言った内容をメモに書いて読み上げる。
●電話をかけた職員は、復唱された情報が正しいか確認する。

（文献1より引用）

1．日本医療機能評価機構：医療安全情報No.230 電話呼び出し時の患者取り違え．
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_230.pdf（2026.2.20アクセス）
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