がん終末期の口腔ケア：口臭・感染症予防のためのポイント#8

　がん終末期でも口腔ケアは重要です。食事をしないことで唾液分泌量が低下し、口臭や感染症のリスクが高まります。唾液分泌を促すケアや保湿ケアの具体的な方法を解説します。 「がん終末期ケアの“やってはいけない”」の連載まとめはこちら がん終末期ケアのNG食事をしていないからといって、口腔ケアをやめてはいけない〈理由〉食事をしないことで唾液の分泌量が低下し、口臭やさまざまな感染症のリスクにもつながるから 唾液のはたらきとは？ 　唾液には多くのはたらきがあり（表1）1、洗浄・抗菌作用もその1つです。唾液は食事により分泌促進されますが、食事量の低下は唾液分泌の低下を招くため、放っておくと、多くの微生物が生息する口腔内で細菌叢がバイオフィルムを形成してしまいます。　このバイオフィルムが舌の表面（舌苔）や義歯に付着することでトラブルのリスク因子となってしまうため、しっかりとした口腔ケアが大切になります。 表1　唾液のはたらき消化関連●消化作用●咀嚼の補助・嚥下運動●溶媒（味覚の発現） 感染防御●洗浄●抗菌：ラクトフェリンの働き●pH緩衝：（口腔内pH5.5～8.0に保つ）胃酸の中和●細菌の凝集 発声・発音●潤滑：口唇・舌の動きを滑らかにする 全身●排泄●内分泌●水分平衝調節 （文献1より引用） 口腔乾燥、口臭、舌苔に注意 　もともとがん終末期患者さんの口腔内は、常に症状（口腔乾燥、口臭、舌苔、口腔内出血、味覚異常）を生じやすい状態にあります。さらに、がん闘病生活の中で歯科受診することが困難となり、義歯の不適合や歯周病による歯科的問題を抱えていることも少なくありません。 　特に、予後が月単位から週単位、日単位と短くなるにつれ、歯磨きや含嗽が自分自身ではできなくなってきてしまうことや、経口摂取量の減少により口腔内環境は著しく悪化し、さまざまな口腔症状が重複して発症します。なかでも口腔内乾燥は、がん終末期患者さんの約8～9割の方に出現し2、私たちが最も多く遭遇する口腔症状です。　また、口腔内乾燥は口臭や舌苔の発生につながります。 このブロック以降のコンテンツは非表示になります 　口臭は、患者さん本人だけでなく周囲のご家族にも不快感を与えることから、精神的なストレスとなり、会話によるコミュニケーションをより困難にします。そのため、ケア介入により改善していく必要があります。　舌苔は、上皮組織や白血球および大量の細菌が苔状に蓄積したもので、口臭の主な原因物質と考えられており、舌苔のケアは口臭のケアと同じものとして考えてもよいくらい重要です。 がん終末期における口腔ケアのポイント 　以上のことからも、がん終末期患者さんには口腔乾燥に対するケアが基本となり、食事をしないからといってやめてしまってはいけない、大切なケアであることがわかると思います。以下に、具体的なケアの進め方を示します。　看護師は、患者さんに最も身近な存在として、日ごろから口腔内の評価に目を向けていかなければなりません。また、介入が必要になった場合は、ケアの方法や介入回数を具体的に計画、立案していくことが大切です。 1）口腔内を観察する 　表2に沿って観察し、ケア介入の必要性をアセスメントしていきます。　う歯があり、治療が可能であれば歯科に依頼して治療してもらい、異常が発見された場合には医師に報告し、対応が必要となることもあるでしょう。 表2　終末期における口腔内の観察事項●口腔内の清掃状況●口腔内全体の色調と口臭の有無●色調の異常、発赤、水疱、出血、腫脹、潰瘍の有無と程度（口唇、歯肉、頬粘膜、舌、口蓋、咽頭）●唾液の分泌状況（口腔粘膜乾燥の有無と程度）●痛み、しみる等の不快症状の有無と程度●味覚障害、開口障害、嚥下困難の有無と程度●う歯や歯周囲の炎症の有無および治療歴＊カンジダ性口内炎に注意！●終末期に頻度の高い症状●口腔内の咽頭から頬粘膜に白苔またはカッテージチーズのようなものがプツプツと点状に不連続に広がり、ピリピリ・チクチクするという症状が特徴●対応の遅れにより咽頭や食道粘膜へカンジダ感染症が広がる場合があるので、毎日の観察が欠かせない 2）唾液分泌への援助を行う 　口腔ケアを行うことで唾液分泌を促し、表1に示した唾液のさまざまな作用を引き出すことができます。　唾液の分泌を促すケアを表3、図11に示します。 表3　唾液の分泌を促すケア①薬剤●口腔内乾燥に適応のあるサリベートの使用（口腔内へ噴射するタイプの薬剤） サリベート®エアゾール（画像提供：帝人ファーマ株式会社） ②含嗽●自力で含嗽の可能な患者には、レモン水や梅干の汁を入れた冷水での含嗽を行う ③飴●口腔内に傷がないことを確認し、可能であれば酸味のある飴をなめてもらう ④氷片●氷片をなめることで、潤いを感じる時間を長く保持する ⑤口腔ケア●口腔ケアの必要な患者には、オリーブ油を塗布し付着している分泌物をふやかして取り除く●レモン水に浸した歯ブラシ（柔らかめ）やスポンジブラシでブラッシングする 図1　唾液腺マッサージ 3）口腔粘膜を保湿する 　口腔乾燥が強い場合などは、市販の保湿剤や保湿スプレーを使用します。　注意点として、ジェルタイプの保湿剤は、厚く塗布すると乾燥して痂皮化して付着することがあるので、少量ずつ頻回に使用します（図2）。　ジェルタイプの保湿剤は、少量を頻回に塗布することが重要です。家族とともに行えるケアの1つとして、説明し一緒に行ってみるのもよいでしょう。 図2　保湿剤の例 バトラージェルスプレー（画像提供：サンスター株式会社） バイオティーン®オーラルバランス®ジェル（画像提供：Haleonジャパン株式会社） 4）口腔ケアの頻度 　口腔ケアの介入は1日2 ～ 3回を基本とし、少なくとも2回、行います（就寝前と起床時が望ましい）。　口腔内汚染の強い場合などは、歯科医師や歯科衛生士に介入してもらい、治療依頼も検討します。 まとめ●がん終末期にはもともと口腔内に症状が起こりやすいこと、唾液量減少によりさらにリスクが増大することを理解する●日ごろから口腔内を観察・評価し、唾液腺マッサージや保湿剤の使用など、必要なケアを行う 引用文献1．都築智美：口腔ケアと間接訓練．三鬼達人 編，今日からできる！ 摂食・嚥下・口腔ケア．照林社，東京，2013：71，77．2．Sweeney MP,Bagg J,Baxter WP，et, al．：Oral desease in terminally ill cancer patients with xerostomia. Oral Oncol 1998；34（2）：123-126． 参考文献1．江口研二，余宮きのみ 編：やさしく学べる最新緩和医療Q＆A．がん治療レクチャー 2011；2（3）：565．2．田村恵子 編著：がん患者の症状マネジメント．学習研究社，東京，2002：191． この記事を読んだ方におすすめ【連載まとめ】看護現場での「口腔ケア」実践ガイド 次回の記事：【第9回】がん終末期の排便コントロール：便秘の原因やアセスメント方法とは？（11月18日配信予定） ※この記事は『エキスパートナース』2015年6月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】胸腔ドレーンの看護の基礎知識

　気胸や術後のドレナージなどで使われる胸腔ドレーン。看護師が知っておきたい胸腔ドレーンの基礎と注意点を、写真やイラストも交えながら説明する全23回の連載です。 【第１回】胸腔ドレーンの基礎知識と看護の注意点 〈目次〉・胸腔ドレーンはどんな場面で挿入される？・胸腔ドレーンが使用される3つの場面 詳細はこちら 【第２回】胸腔ドレーン理解の４つのキーポイント 〈目次〉・胸腔ドレナージに使用される胸腔カテーテル・キーポイント①　胸腔ドレナージは、「重力」と「陰圧」を利用して行う・キーポイント②　「陰圧」は、持続吸引装置を用いてかける・キーポイント③　陰圧は「低圧」「持続」でかける・キーポイント④　閉鎖式ドレナージシステムとなっている 詳細はこちら 【第３回】排液室の管理：胸腔ドレーンのしくみ① 〈目次〉・排液室の管理のポイント・排気目的の場合・排液目的の場合 詳細はこちら 【第４回】水封室の管理：胸腔ドレーンのしくみ② 〈目次〉・水封室とは・水封室のしくみを理解するために必要な呼吸のしくみの知識・水封室の役割①体外→胸腔内への空気を防ぐ・水封室の役割②胸腔内→体外に空気を逃がす・水封室の管理で重要な呼気性移動とエアリーク 詳細はこちら 【第５回】吸引圧制御室の管理：胸腔ドレーンのしくみ➂ 〈目次〉・吸引圧制御室の役割・チェスト・ドレーン･バックの場合 詳細はこちら 【第６回】ウォーターシール（水封）管理のポイント 〈目次〉・胸腔ドレーン全体の管理のポイント・ウォーターシール（水封）管理　・実施される場面①気胸時　・実施される場面②肺切除術後 詳細はこちら 【第７回】吸引圧はなぜ調整をするの？どう判断して変更しているの？ 〈目次〉・調整のカギは、“呼吸状態や循環動態の回復・安定”・状態により、適した管理は変わる1）気胸・血胸2）皮下気腫増大時3）肺全摘手術後4）心臓・大血管手術後 詳細はこちら 【第８回】胸腔ドレーン管理で水封のみを適用するケースとは？ 〈目次〉・主に重篤でない気胸で行われる・吸引圧をかけることにデメリットがある場合も行われる1）陰圧による負担が治療を妨げるとき2）再膨張性肺水腫の恐れがあるとき 詳細はこちら 【第９回】水封室の水位が、いつもより上がった・下がったときは何を疑う？ 〈目次〉・通常の範囲（－3～－10cm）を超えて変動する場合は要チェック1）液面の上昇＝胸腔内の容量低下2）液面の低下＝胸腔内の容量増加 詳細はこちら 【第10回】呼吸性変動の大きい・小さいは何を示すの？ 〈目次〉・呼吸性変動は、3つの要因で変化する1）呼吸の大きさによる変動（図1-①）2）ドレナージによる肺の再膨張（図1-②）3）無気肺や胸腔内の液体成分の増加（図1-③） 詳細はこちら 【第11回】エアリークとは？ 〈目次〉・エアリークの量で、気胸の改善・増悪を推し量る　・急なエアリークの増強はなぜ起こる？　・咳嗽・深呼吸時のエアリークは正常 詳細はこちら 【第12回】エアリークはどう観察する？ 〈目次〉・観察する部位は「水封室」・「排気」を目的にする場合の観察（図2-①）1）挿入初期：エアリークは持続して観察される2）挿入中期：徐々に消失3）抜去前：一時的に見られることも・「排液」を目的にする場合の観察（図2-②）「その他」の場合 詳細はこちら 【第13回】胸腔ドレーン管理でのフルクテーション（呼吸性移動）の観察方法とは？ 〈目次〉・呼吸性移動は「正常に交通している」ことを示す・呼吸性移動が観察できない場合は注意・ドレーン閉塞を疑った場合のチェックポイント1）回路を順に追って確認する2）ドレッシング材を剥がして確認する3）ミルキングを行う場合も 詳細はこちら 【第14回】排液はどう観察する？ 〈目次〉・排液量：急激な増加に注意・排液の性状：粘稠による閉塞に注意　・ドレナージ目的別の排液の性状・排液の色調：急激な変化に注意 詳細はこちら 【第15回】胸腔ドレナージ中の「患者状態」をどう観察する？ 〈目次〉・呼吸状態の観察1）視診2）聴診3）触診4）打診5）モニタリング・検査・その他観察すること1）循環動態2）感染3）苦痛 詳細はこちら 【第16回】胸腔ドレナージ中の皮下気腫の原因と対応 〈目次〉・皮下気腫の原因：皮膚損傷、胸膜損傷など・皮下気腫の観察：触診による握雪感や捻髪音・皮下気腫への対応：設定圧やドレーン閉塞の確認1）ドレナージ不良の解消2）皮下気腫の経過の確認 詳細はこちら 【第17回】「逆行性感染」予防、どこに注意する？ 〈目次〉1）刺入部周囲を毎日（もしくは数日おき）に消毒する2）胸腔ドレーンを押し込まない3）ドレーンルートを刺入部よりも低く管理する4）移動時は抜去・ボトル転倒を予防する5）排液の変化に注意して観察する6）ドレーンの留置期間を短くする 詳細はこちら 【第18回】刺入部はどう観察する？ 〈目次〉・ドレーンの留置日数が長くなっていないか確認する・ドレッシング材を剥がして刺入部を直接観察する1）確実に固定されているか？抜けていないか？2）感染徴候はないか？ 詳細はこちら 【第19回】排液ボトル交換のタイミングと感染対策 〈目次〉・排液ボトル交換のタイミング・排液ボトル交換は、血液・体液に触れる手技・ドレーン（患者側）は必ずクランプ 詳細はこちら 【第20回】「ドレーン接続部が外れてしまった」場合の対応は？ 〈目次〉①ドレーンをクランプする②換気障害、緊張性気胸の徴候を確認する➂接続が外れたことと、その後の状態を医師に報告する 詳細はこちら 【第21回】「トロッカーカテーテルが刺入部から抜けてしまった」場合の対応は？ 〈目次〉①清潔なガーゼで固定して、フィルムやビニールで覆う②抜けたドレーン自体を確認する➂医師に報告して、指示をもとに再挿入の準備をする④低酸素状態、緊張性気胸の徴候を確認する 詳細はこちら 【第22回】胸腔（内）での閉塞はどうやって見抜く？疑った場合はどうする？ 〈目次〉①ドレーンの“体外での”屈曲・閉塞を否定する②胸腔内での閉塞を疑う➂適切なミルキングで閉塞を解除する 詳細はこちら 【最終回】低圧持続吸引器のリークアラームが鳴っているときの対応は？ 〈目次〉①接続部が外れていないか、緩んでいないかを確認する②ドレーンをクランプしたら、エアリークが消失するか確認する➂ドレーン刺入部を押さえ、エアリークが消失するか確認する④胸腔内での要因を疑う⑤胸部X線写真などで重篤な気胸がないか確認する 詳細はこちら そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】“急変未満”を見落とさない！

　ラウンド時にチェックしたい「急変未満の状態」。急変や重症化を防ぐためには、この状態を見落とさないことが重要です。ルーチン化せず意識的に患者さんをみるためのポイントを解説する全4回の連載です。 第1回：長期予後を悪化させないために！急変未満での対応 〈目次〉●急変後は長期化しやすく予後が悪い●急変後のイメージ●患者さんを守るため“急変未満”を見落とさない 第2回：呼吸の変化で見抜く！急変未満のサイン 〈目次〉●会話の様子から急変未満を見抜く●呼吸のパターンから急変未満を見抜く・努力呼吸の徴候・呼吸しやすい体位は起座位または側臥位・呼吸パターンがおかしいときにとりたい体位（例）●呼吸数で急変未満を見抜く 第3回：脳卒中を急変未満で見抜く！意識障害を防ぐ観察のポイント 〈目次〉●話しかけて意識状態をチェックし、急変未満を見抜く・FASTに注意して脳卒中を見逃さない・脳梗塞を疑ったらすぐにMRIへ・脳梗塞対応の流れと「DWI-FLAIRミスマッチ」の例・頸動脈エコーで脳梗塞の危険性を判断・頸動脈のエコー観察例●意識障害を招きやすい原因がないか確認して急変未満を見抜く 最終回：ショックの前に！循環異常を急変未満で見抜くには 〈目次〉●爪・皮膚の色で循環異常を急変未満で見抜く・CRT（毛細血管再充満時間）でのチェック・「Mottling score」（斑状皮膚スコア）・ショックを疑ったら血ガスで“乳酸値”をみる●胸痛の緊急性を考えて急変未満を見抜く・心筋梗塞対応の流れ そのほかの連載