DNAR指示と終末期医療、終末期医療と緩和医療の違いとは？

　DNAR指示について、よくある誤解を切り口にして解説。DNAR指示と終末期医療、終末期医療と緩和医療、それぞれの違いを説明し、DNARの合意形成について紹介します。

「緩和医療」の定義

　「DNARだからもう緩和医療にシフトしよう」という考え方には、2つの誤解があります。1つは「DNAR指示＝終末期医療」という誤解であり、もう1つは「終末期医療＝緩和医療」という誤解です。

　「終末期医療＝緩和医療」という誤解は、2002年に出されたWHOの緩和ケアの定義（図1）を理解すると解消することができます。この定義によると、緩和ケア（医療）とは、診断の早期から治療と並行して全人的苦痛（身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルペイン）を緩和することを目的に行われるものです。

図1　緩和ケアの定義（WHO,2002）

　過去には、治療手段がなくなった段階で、「緩和ケアへのギアチェンジ」という考え方が一般的であった時代があります。しかし、この定義では、緩和医療は診断されたときから適応するものと位置づけられています。

　わが国においても、いまだに「終末期になったら緩和医療へシフトする」という考えが根強くありますが、ひと昔前に比べれば、終末期＝緩和ケアでないことの認識は広がってきていると考えています。

インフォームドコンセントの具体例

　次に、「DNAR指示＝終末期医療」という誤解についてです。日本集中治療医学『DNAR指示の勧告』²の第2項では、「DNAR指示と終末期医療は同義ではない。DNAR指示にかかわる合意形成と終末期医療実践の合意形成はそれぞれ別個に行うべきである」ことが勧告されています。

　これについては、インフォームドコンセントの具体例を挙げて考えてみたいと思います。

適切でないインフォームドコンセント（IC）の事例

【状況】
●患者は70代の男性
●COPDと慢性心不全の急性増悪のためCCUに入院
●病状説明（IC）が家族に行われることになった
【IC同席者】
●主治医
●担当看護師
●妻
●長女
【医師からの説明内容】
●急変の可能性も十分に考えられる
●致死的な不整脈が起きた場合や呼吸状態がさらに悪くなったときに人工呼吸や心臓マッサージをするかどうかを家族で話し合ってほしい
【家族の意向】
●できるだけのことはしてほしいが、苦しませたくはないので延命治療は希望しない

　事例のようなインフォームドコンセントが日常的に行われていませんか？……このICの問題点は、心停止になったときにCPRを実施するかどうかという「DNAR指示に関する方針」と、「終末期に至る以前もしくは終末期になった場合の延命治療の方針」などいくつもの検討が混在していることだと考えます。