脳神経疾患による痙縮・拘縮・筋萎縮【麻痺の看護#11】

　「脳」と「麻痺」の基本と応用について解説！今回は脳神経疾患による合併症、痙縮・拘縮・筋萎縮について紹介します。 痙縮とは 　「痙縮」は「けいしゅく」と読みます。痙縮を説明するのはとても難しいので、図1を見て想像してみてください。　痙縮は、自分の意思とはまったく関係なく、筋肉の緊張が極度に高まった状態と言われます。どうしてこのような状態になるのか？ というと、やはり脳が関係しています。 図1　痙縮が発生した手足 　運動を伝える神経路は、中心前回から出発する神経路であることは伝えました。この痙縮に関連するのは、微調整をする神経路です。錐体路（運動を伝える神経路）は大雑把な動きを伝えています。その周りには、この錐体路を陰ながら支える縁の下の力持ち神経路がいくつかあります。 　もう少し簡単に説明すると、「刺激を伝える“＋（プラス）の神経路”」と「刺激が暴走しないように調整している“－（マイナス）の神経路”」があるとします。プラスの神経路の出発点は、脳幹部と言われる脳の中心部にあり、マイナスの神経路は錐体路の近くを通っています。このマイナスの神経路が障害を受けると、プラス面だけが際立つことになります（図2）。つまり筋肉への刺激が暴走した状態となり、常に筋肉が緊張してしまうわけです。 　正確に言うと、麻痺があることでこのような状態になるのではなく、脳に障害を呈してマイナスの神経路が障害を受けることで痙縮になるということです。 図2　プラスの神経路とマイナスの神経路（イメージ） このブロック以降のコンテンツは非表示になります 拘縮とは 　「拘縮」（図3）はよく聞く言葉かもしれません。通常ならば関節は滑らかな動きをしますが、関節を滑らかに動かしている組織に器質的な変化が生じると柔軟性がなくなってしまいます。 図3　上肢の拘縮のイメージ 　器質的な変化とは、細胞が変形や変性してしまうことを言います。それでは、関節を滑らかに動かしている組織にはどのようなものがあるでしょうか？　すぐに思いつくのは……関節包。そのほかには骨格筋や靭帯、皮膚も含まれています。関節が拘縮してしまう原因はやはり“不動”……つまり動かさなくなる（動かない）ことが一番です。これはあくまでもネズミを使った実験であり、人を対象とした実験ではありませんが、関節を不動にしてから約2～4週間までの間は、骨格筋が主たる拘縮の責任組織であるという結果があります。 　では、骨格筋にどのような変化が起きているかと言うと、そのキーワードは「コラーゲン」です。筋肉を動かさないでいると、筋肉の細胞内にコラーゲンが増殖します。コラーゲンというと、私たちにとってマイナスのイメージはありませんよね。例えば肌に弾力が生まれたり、みずみずしくなったりとコラーゲン＝美容・保湿のイメージがあります。 　しかし、確かに弾力はあるのですが、筋肉等に蓄積して多くなると、そのものをより強靭にするという特徴もあります。　コラーゲンを 1本の矢だと想像してみてください。このコラーゲンが何本も集まると、簡単には折れませんよね。動かさないという環境がコラーゲンを何本も積み重ね、より筋肉を強靭にすると言われています。そうなると、拘縮は悪化してしまいます。 拘縮の「拘」って、どんな意味？ 　ここからはちょっと息抜きのため国語？ の話です。拘という字を分けてみると、「手偏（部首）」と「句」という字に分かれますよね。手偏はその名の通り、手を表すと言われています。句という字の語源は、口と曲がっている鍵を表しているそうです。　関節が動かないことで曲がってしまった状態が、昔の人には曲がった鍵のように見えたのかもしれませんね。 筋萎縮とは 　筋萎縮には3つの考え方があります。「神経原性筋萎縮」と「筋原性筋萎縮」、そして「廃用性筋萎縮」です。　神経原性筋萎縮の代表的な疾患は「ALS（筋萎縮性側索硬化症）」です。筋原性筋萎縮の代表的な疾患は「筋ジストロフィー」です。私たちがターゲットとしているのは「廃用性筋萎縮」です。 　廃用性筋萎縮とは、いわゆる運動をしないことで筋肉がやせてしまうことを言います。私たちも一緒ですよね。ムキムキの筋肉にするためには、腕立て伏せや腹筋など筋力トレーニングを行ったりします。しかし、病気によって運動ができなくなったり、運動が制限されたりすると筋肉がやせ細ってしまいます。 　文献によりさまざまですが、安静臥床を続けると、1週間で10～15％の筋力が低下すると言われています。1日の安静臥床では、元に戻すまでは 1週間ほどかかるということになります。 　「長期臥床に伴い廃用症候群となる」と、筆者は学生のころ学びました。現在もその考え方は変わらないと思いますが、長期臥床だけではなく、入院環境そのものが廃用を生むのではないかと強く感じています。日常の生活は自分でやらなければならないことがたくさんありますが、入院環境では自分でやらなければならないことが極度に少なくなります。必要な安静をしっかりとアセスメントしていくことが重要です。 参考文献1．才藤栄一，藤谷順子，植田耕一郎，他：脳卒中と重度嚥下障害．総合リハビリテーション 1994；22（11）：943-947．2．池嵜寛人，原修一：急性期脳血管障害患者における嚥下障害の予後予測．九州保健福祉大学研究紀要2011；12：163-169．3．馬場尊，才藤栄一：脳卒中後の嚥下障害―その治療方法と予後、患者・家族が注意すべきこと―．公益社団法人日本脳卒中協会．http://www.jsa-web.org/jsanews/jn7/jn7a.html（2018.1.20アクセス）4．後藤勝正：宇宙環境暴露および老化による骨格筋の萎縮．宇宙航空環境医学 2007；44（2）：49-58．5．猪飼哲夫 編著：脳卒中リハビリテーションの最前線 実践とエビデンス．医歯薬出版，東京，2017．6．若林秀隆：PT・OT・STのためのリハビリテーション栄養 第2版 栄養ケアがリハを変える．医歯薬出版，東京，2015． 【第12回】麻痺のあるときの体位変換・ポジショニング（5月28日配信予定） さらに学ぶなら【第１回】錐体路から麻痺のしくみを理解【第２回】危険な舌の麻痺の見抜き方【第３回】危険な顔面麻痺の見抜き方【第４回】手が握れないときの麻痺の見抜き方【第５回】脳神経疾患による運動障害とは【第６回】脳神経疾患による感覚障害が起こるメカニズム【第７回】脳神経疾患による言語障害 【第８回】脳神経疾患による嚥下障害が起こる理由【第９回】脳神経疾患による排泄障害のしくみ【第10回】脳神経疾患による高次脳機能障害の種類そのほかの連載はこちら ※この記事は『エキスパートナース』2018年3月号特集を再構成したものです。当サイト内の文章・画像等の内容の無断転載および複製等の行為を禁じます。

【連載まとめ】末梢留置カテーテルの“なぜこうする？”

　日常的に行う末梢留置カテーテルの穿刺や管理について、それらを「なぜ行うのか」を解説する連載です。確実な実施のため、根拠とコツをもう1度おさえましょう！ 【第1回】高齢、浮腫や肥満がある患者の末梢静脈ルート確保 〈目次〉●高齢、浮腫や肥満がある患者では「皮膚の伸展」などを行ってから穿刺に移行する・ルート確保のコツ①高齢患者の場合には、皮膚を固定しながら針を進める・ルート確保のコツ②浮腫・肥満がある場合は、“血管のありそうな部位”を指で押さえる・ルート確保のコツ③ショック状態の患者の場合は、他の投与方法も検討する・ルート確保のコツ④血管を怒張させるための体位も重要・ルートの固定：適切な長さを設定し、不要な三方活栓は外す 【第2回】ルート確保の基本―穿刺部位・穿刺血管の選択方法 〈目次〉●穿刺部位の選択：患者の可動性を制限しないところを選択する●穿刺血管の選択：「よく見え」「弾力のある」「蛇行していない」血管を選択する●神経の分布部位を避ける 【第3回】急変場面での穿刺部位は肘正中皮静脈が第一選択 〈目次〉●急変場面での穿刺部位は「肘正中皮静脈」が第一選択・急変場面での選択基準は、「確実性」が最も重要・可動性のある部位を選択せざるを得ない場合は皮膚傷害に注意●ルート確保のキホン：“末梢が締まっている”とき、血管確保のために保温してはいけない 【第4回】末梢静脈ルートは上肢でのルート確保が基本 〈目次〉●「どうしても」という場合以外は、上肢でルート確保できる部位をさがす・下肢でのルート確保は、やむを得ない場合にのみ選択される・下肢にルート確保する場合も血管・神経の走行を理解して実施する 【第5回】末梢静脈ルート確保時の駆血のポイント 〈目次〉●ルート確保時の駆血は、「静脈は怒張、動脈は触れる」程度の圧で、１～２分をめやすに行う・駆血は「静脈は怒張、動脈は触れる」程度の圧が最適・駆血時間は神経傷害や皮膚傷害を避けるため、1～2分をめやすに 【第6回】末梢静脈カテーテルの固定方法のポイント 〈目次〉●ルートは刺入部と別に固定し、追加補強を行う・ルートが牽引されたとき、留置針まで抜けてしまうなどの恐れがある・剥がれにくくする固定時の工夫・不穏患者には「ルートを見えなくする方法」も有用 【第7回】末梢静脈ルートの長さのめやすと調節時の注意点 〈目次〉●ルートの長さは患者ごとに適切に設定し、三方活栓はなるべく使用しないことが望ましい・感染・接続外れ予防のため、接続箇所を少なくする 【第8回】末梢静脈からの薬剤投与の際に血管痛を防ぐには？ 〈目次〉●血管痛を防ぐためには、「等張液に近い浸透圧の薬剤」を「緩徐」に投与する・血液の範囲を越える pH・高浸透圧の薬剤は、静脈炎・血管外漏出を引き起こす恐れ・末梢からの投与に注意が必要な主な製剤（抗がん剤は除く）　●静脈炎の痛みは「薬剤の浸透圧」「投与スピード」の調整で対応する 【第9回】抗がん剤以外の血管外漏出時は冷罨法を実施する 〈目次〉●抗がん剤以外の血管外漏出時の対応は、「温罨法」ではなく「冷罨法」で行う・薬剤漏出時、カテーテル抜去後の対応として冷罨法を実施する・血管外漏出を引き起こす原因と対策①患者側の原因②薬剤側の原因・血管外漏出後に皮膚傷害を起こしやすい薬剤とその理由③その他の原因 【第10回】薬液が滴下しない原因は閉塞以外にもある 〈目次〉●薬液が滴下しなくなったときに「閉塞」と決めつけず、他の要因も検討する・閉塞時に確認したい「5つの確認ポイント」①患者の体位②関節の屈曲③ルートなどの圧迫と屈曲④血管外漏出や留置針内腔の閉塞⑤粘度の高い薬剤や複数のルートを同時に開放している場合 【第11回】感染管理：末梢留置カテーテルは96時間以上留置できる 〈目次〉●留置期間を延長しても静脈炎・感染の徴候がなければ交換は必要ないと考えられる●ルートの交換は7日以内の実施が望ましい●カテーテル留置期間中は皮膚の状態を毎日観察する 【第12回】末梢留置カテーテル刺入部のドレッシング材の選択 〈目次〉●刺入部が観察しやすい透明なドレッシング材を用い、滅菌されたポリウレタンフィルムで固定 【最終回】末梢留置カテーテルにおける生食ロックの選択 〈目次〉●ヘパリン生食と生食で、ルートの開存や静脈炎発生に差はない●陽圧ロック実施の際は、必ず「生食注入をしながら」シリンジを外す・陽圧ロックの手順 そのほかの連載はこちら

【連載まとめ】バイタルサインの常識

　測定の方法からアセスメントの根拠まで一気にアップデート！知っているようで意外と知らないバイタルサイン数値の“測定手技”や“判断の根拠”をわかりやすく紹介します。「深部体温測定時の注意点」「呼吸数を１分間実測するのはなぜ？」など、知りたいポイントが満載です。 【第１回】深部体温測定時の注意点 〈目次〉①体温計の感温部を腋窩中央のくぼみに正確に当たるようにする②上腕と体幹を密着させることで腋窩を閉ざした状態を維持する③汗の気化熱に注意する④外気温が低い環境で腋窩が解放された状態が長く続いた場合、密着時間をつくってから測定する・高齢者、子供の体温測定時 【第２回】発熱時のクーリングの有効性 〈目次〉・体温調節のしくみ・クーリングが“有効”な対象患者・クーリングによってかえって熱産生を招く場合がある 【第３回】解熱の必要性を判断するポイントは？ 〈目次〉・どの程度が“発熱”かは個人差が大きい・“解熱が必要かどうか”は慎重に検討する必要がある・“解熱したこと”を確認できるポイントは1～2日 【第４回】脈拍測定から血圧を推測するには？ 〈目次〉・脈は心機能や血流の異常を示すサイン。でも測定できないとき・血圧計だけではない“脈の見かた” 【第５回】モニター心電図の心拍数と実測値の脈拍数、差異に注意！ 〈目次〉・心臓から拍出される血液が少なくなると、「モニター表示（心拍数）」と「実測値（脈拍数）」に差異が出る・「患者自身の心拍数」と「脈拍数」に差異が出る例・モニターの拾う情報により「心拍数」と「脈拍数」に差異が出る例 【第６回】呼吸数を１分間実測するのはなぜ？ 〈目次〉・徐呼吸では１分間の実測で呼吸数の把握を・ただし、“呼吸数だけ”で必ずしも見抜けるわけではない 【第７回】呼吸数を１分間うまく実測するには？ 〈目次〉・患者さんが呼吸を意識することがないようにして測定・鼻翼や胸郭・頸部の動きなど全体を観て呼吸数を測定する 【第８回】中枢の異常が呼吸数低下の原因に 〈目次〉・呼吸数低下の原因に「中枢の異常」・呼吸が保たれるメカニズム 【第９回】死戦期呼吸とは？『JRC蘇生ガイドライン2020』での対応 〈目次〉・死線期呼吸は心停止後数分間に生じる・呼吸の確認は10秒以内に 【第10回】血圧の下げすぎに注意！降圧管理目標の現在のエビデンス 〈目次〉・高血圧患者の現状・降圧目標の現状・生活習慣の見直しを行うことの重要性は変わらない 【第11回】電子血圧計の測定値の注意点 〈目次〉・水銀血圧計は動作確認が必要、では自動血圧計は？・不整脈患者への自動血圧計の使用は要注意 【第12回】乳がん術後、シャント肢、麻痺の場合、血圧測定は反対側で？ 〈目次〉・内シャント側で測定すると閉塞する危険がある・乳がん術後（リンパ郭清）の患側での測定はリンパ浮腫の危険性あり・麻痺側の場合の対応・下腿での測定が第1選択 【第13回】血圧調整の影響因子と変動の範囲 〈目次〉・血圧調整のさまざまな影響因子・いつもの収縮期血圧より10mmHg程度の変動は通常範囲内・正確な方法で血圧測定を行うことが前提 【第14回】血圧の24時間モニタリング測定の必要性と注意点 〈目次〉・24時間モニタリングの必要性・24時間モニタリング時の観察・注意点・カフ装着部位の皮膚の観察・24時間モニタリングの再検討 【第15回】バイタルサイン測定の頻度の決め方 〈目次〉・バイタルサインが不安定だと、経験的に観察を増やすことも多い・バイタルサイン測定の頻度の参考として「NEWS」を見てみよう 【最終回】終末期のバイタルサイン変化 〈目次〉・終末期のバイタルサイン変化に関するさまざまな研究・「呼吸」と「意識レベル」が重要と考えられる そのほかの連載はこちら